La trypanosomiase humaine africaine est une infection due à des protozoaires de l'espèce Trypanosoma brucei, transmis par la morsure d'une mouche tsé-tsé. Les symptômes comprennent des lésions cutanées caractéristiques, une fièvre intermittente, des céphalées, des frissons, un œdème transitoire, une lymphadénopathie, une méningo-encéphalite souvent fatale. Le diagnostic est établi par l'identification du parasite dans le sang, le liquide de ponction des ganglions lymphatiques ou le liquide céphalorachidien, ou, parfois, au moyen de tests sérologiques. Le traitement est basé sur le fexinidazole, la suramine, la pentamidine, le mélarsoprol ou l'eflornithine, selon la sous-espèce en cause, le stade clinique et les médicaments disponibles.
Il existe 2 formes de trypanosomiase humaine africaine (maladie du sommeil). La maladie du sommeil ouest-africaine est causée par Trypanosoma brucei gambiense en Afrique de l'Ouest et centrale. La maladie du sommeil est-africaine est causée par T. brucei rhodesiense dans les régions orientales et méridionales de l'Afrique. Les deux espèces sont endémiques en Ouganda. T. brucei gambiense est en cause dans > 97% des cas de trypanosomiase africaine, et T. brucei rhodesiense dans environ 3% (1).
La trypanosomiase africaine fait partie des maladies qui doivent être éradiquée par l'Organisation mondiale de la santé et grâce aux efforts de contrôle; on a observé une diminution spectaculaire (> 95%) du nombre de cas signalés dans le monde. En 2023, environ 675 cas combinés ont été signalés à l'OMS, dont plus de 90% étaient dus à T. b. gambiense (1). En moyenne, 1 cas est diagnostiqué aux États-Unis chaque année, toujours chez un voyageur revenant aux États-Unis d'une région d'endémie (2).
L'homme est le principal réservoir de T. b. gambiense, mais cette espèce peut également affecter les animaux. Les animaux sauvages sont les principaux réservoirs de T. b. rhodesiense, suivis par le bétail domestique (3). Les microrganismes sont transmis par la mouche tsé-tsé et peuvent être transmis transplacentairement de la mère au fœtus (4). Rarement, la trypanosomiase peut être transmise par des transfusions sanguines; théoriquement, elle pourrait également être transmise par la transplantation d'organes.
Une autre espèce trypanosomale, Trypanosoma cruzi, est endémique en Amérique du Sud et Centrale et provoque la Maladie de Chagas (trypanosomiase américaine).
Références générales
1. World Health Organization (WHO): Human African trypanosomiasis (sleeping sickness). Accessed February 10, 2025.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Trypanosomiasis, African. CDC Yellow Book 2024.
3. Chimelli L, Scaravilli F. Trypanosomiasis. Brain Pathol. 1997;7(1):599-611. doi:10.1111/j.1750-3639.1997.tb01077.x
4. Traub N, Hira PR, Chintu C, Mhango C. Congenital trypanosomiasis: report of a case due to Trypanosoma brucei rhodesiense. East Afr Med J. 1978;55(10):477.
Physiopathologie de la trypanosomiase africaine
Le cycle de vie de T. b. gambiense implique à la fois la mouche tsé-tsé et l'hôte humain. La mouche tsé-tsé s'infecte en se nourrissant du sang d'un mammifère infecté. Le cycle de vie commence lorsqu'une mouche tsé-tsé infectée (genre Glossina) pique un humain et injecte des trypanosomes métacycliques dans la circulation sanguine. Les formes trypomastigotes métacycliques se transforment ensuite en trypomastigotes dans la circulation sanguine. Elles se multiplient par scissiparité et diffusent dans les vaisseaux lymphatiques et la circulation sanguine après l'inoculation. Dans la circulation sanguine, les trypomastigotes se multiplient jusqu'à ce que des anticorps spécifiques produits par l'hôte réduisent nettement les taux de parasitémie. Un certain nombre de parasites échappent cependant à la destruction immunitaire grâce à un changement dans leur glycoprotéine de surface et débutent un nouveau cycle de multiplication. Le cycle de multiplication et de lyse se répète par la suite. Le cycle de vie se poursuit quand une mouche tsé-tsé mord un humain ou un animal infecté. (Voir aussi Trypanosomiasis in Animals.)
Tard dans l'évolution de l'infection de la trypanosomiase africaine, les trypanosomes apparaissent dans les liquides interstitiels de nombreux organes, dont le myocarde, et gagnent finalement le système nerveux central.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Symptomatologie de la trypanosomiase africaine
La trypanosomiase africaine a 3 stades:
Cutanée
Hémolymphatique
Système nerveux central
Cutanée
Une papule peut se développer au niveau de la morsure de la mouche tsé-tsé, quelques jours à 2 semaines après la morsure. Elle évolue en nodule induré douloureux rouge qui peut s'ulcérer (chancre trypanosomal).
Hémolymphatique
La fièvre intermittente, les céphalées, les frissons, les douleurs musculaires et articulaires, et l'œdème facial transitoire se développent sur plusieurs mois dans l'infection à T. b. gambiense mais sur une période de semaines dans l'infection à T. b. rhodesiense. Une éruption érythémateuse circinée éphémère peut se développer. Elle est plus visible chez les personnes à peau claire. Une lymphadénopathie généralisée est fréquente.
L'adénopathie dans le triangle cervical postérieur (signe de Winterbottom) est caractéristique de la trypanosomiase causée par T. b. gambiense. L'anémie peut survenir pendant n'importe quel stade de l'infection car les parasites eux-mêmes peuvent perturber la production et accélérer la lyse des globules rouges.
Système nerveux central
Dans l'infection par T. b. gambiense, l'atteinte du système nerveux central se produit des mois à plusieurs années après le début de la phase aiguë de la maladie.
Dans l'infection par T. b. rhodesiense, l'évolution de la maladie est plus rapide et l'envahissement du système nerveux central se produit en quelques semaines.
L'atteinte du système nerveux central entraîne des céphalées persistantes, une incapacité à se concentrer, des modifications de la personnalité (p. ex., lassitude évolutive, indifférence), une somnolence diurne, un tremblement, une ataxie et, aux stades terminaux, un coma.
En l'absence de traitement, le décès peut survenir dans les quelques mois suivant l'infection par T. b. rhodesiense et au cours de la deuxième ou troisième année de l'infection par T. b. gambiense. Les patients non traités peuvent mourir de complications telles que le coma, qui résulte souvent d'une dénutrition sévère ou d'infections secondaires.
On suspecte une maladie grave (également appelée stade méningo-encéphalitique sévère) lorsque le patient présente les symptômes neurologiques suivants, indiquant un dysfonctionnement cognitif et moteur important:
Confusion mentale
Comportement anormal
Logorrhée (discours excessif incontrôlable ou incohérent)
Anxiété
Ataxie
Tremblements
Faiblesse motrice
Troubles de la parole
Marche anormale
Mouvements incontrôlables
Convulsions
Diagnostic de la trypanosomiase africaine
Examen microscopique optique du sang (frottis mince ou goutte épaisse) ou autre prélèvement pour toutes les sous-espèces de T. brucei
Tests sérologiques pour T. b. gambiense
Autres examens de laboratoire de soutien (formule sanguine complète, taux d'immunoglobulines sériques)
Le diagnostic de la trypanosomiase humaine africaine à T. b. gambiense est souvent fait par dépistage sérologique suivi d'une confirmation parasitologique. Les tests sérologiques comprennent les tests rapides à flux latéral et un test d'agglutination sur carte qui est utile pour les programmes de dépistage de masse. Pour la confirmation parasitologique, des échantillons de lymphe, de sang, ou des deux sont examinés au microscope. Les examens directs contiennent des trypanosomes mobiles, et les frottis peuvent aussi être fixés, colorés au Giemsa (ou Field) avant examen. Le nombre de trypanosomes dans le sang est souvent faible lors de l'infection par T. b. gambiense, et les techniques de concentration (p. ex., la centrifugation de microhématocrite, la miniature anion-exchange centrifugation, la technique de la couche leucocytaire quantitative) améliorent la sensibilité.
La détection d'anticorps est moins utile pour T. b. rhodesiense, qui progresse rapidement, souvent avant qu'une forte réponse anticorps ne se développe. Le diagnostic repose donc sur la détection microscopique optique des parasites dans le sang ou le liquide céphalo-rachidien (LCR). Si un chancre est présent, les trypanosomes peuvent être détectés en utilisant l'aspirat du chancre. T. b. rhodesiense a typiquement une densité de trypanosomes plus élevée dans le sang, ce qui rend les techniques de concentration effectuées avant l'examen microscopique moins importantes.
Dans le cas des deux formes de trypanosomiase humaine africaine, le stade de la maladie est déterminé par l'examen du LCR. Le stade de la maladie influence les décisions thérapeutiques chez les patients < 6 ans, ceux pesant < 20 kg, et chez ceux qui ont des caractéristiques cliniques suggérant une maladie grave; une ponction lombaire doit être effectuée dans ces groupes.
Les patients qui n'ont pas de symptômes neurologiques sont considérés comme ayant une faible probabilité d'être au stade méningo-encéphalitique sévère et ne nécessitent pas de ponction lombaire pour guider le traitement.
Les patients présentant une symptomatologie de maladie grave doivent être évalués par ponction lombaire et examen du liquide céphalorachidien. Cette étape est cruciale car le choix du traitement dépend de l'implication ou non du système nerveux central. Le diagnostic de laboratoire de la maladie grave est établi selon les paramètres suivants:
Dans le cas de la trypanosomiase humaine africaine à T. b. gambiense, numération des globules blancs ≥ 100 cellules/mcL (≥ 0,1 × 109/L) dans le LCR avec ou sans trypanosomes dans le LCR
Dans le cas de la trypanosomiase humaine africaine à T. b. rhodesiense, numération des globules blancs > 5 cellules/mcL (> 0,005 × 109/L) ou trypanosomes dans le LCR
Des résultats de laboratoire non spécifiques comprennent une anémie, une monocytose et une élévation importante des taux sériques d'IgM polyclonales.
Traitement de la trypanosomiase africaine
Dans le cas de la trypanosomiase humaine africaine à T. b. gambiense: fexinidazole oral pour les patients âgés de ≥ 6 ans et pesant ≥ 20 kg se présentant sans signe clinique de maladie grave; parfois pentamidine IM ou thérapie combinée nifurtimox oral/éflornithine IV
Dans le cas de la trypanosomiase humaine africaine à T. b. rhodesiense: fexinidazole oral dans le cas des patients âgés de ≥ 6 ans et pesant ≥ 20 kg se présentant sans signe clinique de maladie grave; parfois suramine IV, mélarsoprol IV, ou pentamidine IM
Le traitement de la trypanosomiase humaine africaine est guidé par l'espèce pathologique, le stade de la maladie, l'âge et le poids du patient, et la disponibilité des médicaments. Voir tableau Traitement de la trypanosomiase humaine africaine pour les médicaments.
Les patients qui ont une maladie grave qui ne peuvent pas être évalués par ponction lombaire ou qui ne peuvent pas être traités par le fexinidazole (c'est-à-dire, âge < 6 ans ou poids < 20 kg) doivent être traités comme décrit ci-dessous.
D'autres protocoles ont été proposés aux patients en mauvais état général, présentant une atteinte système nerveux central sévère (méningoencéphalitique). Des examens de suivi sériés, dont l'analyse du liquide céphalorachidien, sont recommandés tous les 6 mois (plus tôt si les symptômes reviennent) pendant 2 ans.
Les corticostéroïdes ont été utilisés pour réduire le risque d'inflammation du système nerveux central (c'est-à-dire, réactions encéphalopathiques).
Il n'existe pas de test de guérison. Après le traitement, les patients doivent être surveillés à la recherche d'une rechute pendant 24 mois. La récidive des symptômes nécessite un réexamen du liquide céphalorachidien à la recherche de parasites.
Traitement de la trypanosomiase humaine africaine
Âge et poids du patient | Examen PL/LCR et médicament de première ligne* | Médicaments de seconde intention* | Effets indésirables | Commentaires | |
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Trypanosomiase humaine africaine à Trypanosoma brucei gambiense | |||||
< 6 ans ou < 20 kg | Si la numération des globules blancs est ≤ 5 cellules/mcL (≤ 0,005 × 109/L) et qu'il n'y a pas de trypanosomes : pentamidine | — | Pentamidine: étourdissements, nausées, vomissements et douleur au site d'injection | La pentamidine peut être administrée en IM. | |
Si numération des globules blancs > 5 cellules/mcL (> 0,005 × 109/L), ou trypanosomes: thérapie combinée nifurtimox oral/éflornithine IV (NECT) | Eflornithine | Éflornithine: fièvre, prurit, hypertension, nausées, vomissements, diarrhée, douleur abdominale, céphalées, suppression médullaire et convulsions Nifurtimox: anorexie, nausées, vomissements, perte de poids, polyneuropathie, céphalées, étourdissements et vertiges Thérapie combinée nifurtimox oral/éflornithine IV ((Nifurtimox/IV Eflornithine Combination Therapy, NECT): douleurs abdominales, nausées, vomissements, et céphalées | L'éflornithine est inefficace contre la trypanosomiase humaine africaine à T. b. rhodesiense. La monothérapie par l'éflornithine est administrée contre la trypanosomiase humaine africaine à T. b. gambiense au stade du système nerveux central lorsque le traitement NECT (Nifurtimox/IV Eflornithine Combination Therapy) n'est pas réalisable parce que le nifurtimox n'est pas disponible ou contre-indiqué et lorsque le fexinidazole ne peut pas être administré. | ||
≥ 6 ans et ≥ 20 kg | Ponction lombaire non nécessaire s'il n'y a pas de suspicion de trypanosomiase humaine africaine grave: fexinidazole | Ponction lombaire nécessaire: pentamidine (stade hémolymphatique) ou NECT (Nifurtimox/IV Eflornithine Combination Therapy) (stade système nerveux central)† | Fexinidazole: vomissements, nausées, diminution de l'appétit, céphalées, insomnie, prolongation de l'intervalle QT et neutropénie | Le fexinidazole est administré oralement. | |
Ponction lombaire nécessaire si suspicion de trypanosomiase humaine africaine grave:
| Numération des globules blancs < 100 cellules/mcL (< 0,1 × 109/L): pentamidine (stade hémolymphatique) ou NECT (Nifurtimox/IV Eflornithine Combination Therapy) (stade système nerveux central) Numération des globules blancs ≥ 100 cellules/mcL (≥ 0,1 × 109/L): fexinidazole | — | — | ||
Trypanosomiase humaine africaine à T. b. rhodesiense | |||||
< 6 ans ou < 20 kg | ≤ 5 GB/mcL et pas de trypanosomes: suramine | Pentamidine | Suramine: nausées, vomissements, photophobie, hyperesthésies, neuropathie périphérique, néphrotoxicité, urticaire et prurit | La suramine est administrée par voie IV. La suramine est le seul médicament efficace pour le stade hémolymphatique de T. b. rhodesiense. La suramine n'est pas utilisée pour traiter T. b. gambiense, car bien que potentiellement efficace, elle a été associée à des effets indésirables. Il faut faire preuve de prudence lors de l'administration de la suramine car de graves réactions d'hypersensibilité peuvent survenir chez les patients co-infectés par Onchocerca volvulus, qui est endémique dans de nombreuses régions d'Afrique de l'Ouest où T. b. gambiense est présent. | |
> 5 globules blancs/mcL, ou trypanosomes: mélarsoprol | — | Mélarsoprol: réactions encéphalopathiques, dermatite exfoliative, toxicité cardiovasculaire (hypertension, arythmie, insuffisance cardiaque), prurit, et toxicité gastro-intestinale et rénale | Le mélarsoprol IV, un arsenical organique, est souvent utilisé dans les pays africains en raison de la disponibilité limitée de l'éflornithine, bien que les effets indésirables puissent être graves et mortels. | ||
≥ 6 ans et ≥ 20 kg | Ponction lombaire non nécessaire: fexinidazole | Ponction lombaire nécessaire: suramine ou pentamidine (stade hémolymphatique) ou mélarsoprol (stade SNC) | — | — | |
* Aux États-Unis, la pentamidine et le nifurtimox sont disponibles dans le commerce, le fexinidazole est disponible auprès du fabricant, et l'éflornithine, la suramine et le mélarsoprol peuvent être obtenus auprès du CDC. | |||||
† Dans le cas de la trypanosomiase humaine africaine à T. b. gambiense, les patients qui ont ≤ 5 globules blancs/mL (≤ 0,005 × 109/L) et aucun trypomastigote dans le LCR sont au stade hémolymphatique, tandis que ceux qui ont > 5 globules blancs/mL (> 0,005 × 109/L) ou des trypomastigotes dans le LCR sont au stade du système nerveux central. | |||||
‡ Le mélarsoprol n'est indiqué dans la trypanosomiase humaine africaine à T. b. gambiense que pour le traitement des rechutes récurrentes après échec du traitement de première ligne et autres. Le mélarsoprol n'est indiqué que pour la trypanosomiase humaine africaine à T. b. rhodesiense dans les cas suivants:
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CDC = Centers for Disease Control and Prevention; SNC = système nerveux central; LCR = liquide céphalorachidien; PL = ponction lombaire; NECT = thérapie combinée nifurtimox oral/éflornithine IV; GB = globule blanc. | |||||
Data fromWorld Health Organization: Guidelines for the treatment of human African trypanosomiasis. June 2024. | |||||
Traitement de la trypanosomiase humaine africaine à T. b. gambiense
Les approches thérapeutiques dans la trypanosomiase humaine africaine à T. b. gambiense sont basées sur les directives de l'Organisation mondiale de la santé (1).
Les patients qui ont porteurs de T. b. gambiense âgés de ≥ 6 ans ou qui pèsent ≥ 20 kg et qui n'ont pas de suspicion de maladie grave ne nécessitent pas de ponction lombaire, et le médicament de première ligne est le fexinidazole oral.
Cependant, si une maladie grave est suspectée, une ponction lombaire est nécessaire. Si la numération des globules blancs du LCR est < 100 cellules/mcL (< 0,1 × 109/L), le fexinidazole oral est utilisé. Si la numération des globules blancs est ≥ 100 cellules/mcL (≥ 0,1 × 109/L) ou si échec de la ponction lombaire, la thérapie combinée nifurtimox oral/éflornithine IV (NECT) est le traitement de choix. Les effets indésirables de l'éflornithine comprennent des symptômes gastro-intestinaux, la suppression de la moelle osseuse et des convulsions. Les effets indésirables courants du nifurtimox sont une anorexie, des nausées, des vomissements, une perte de poids, une polyneuropathie, des céphalées, des étourdissements et des vertiges.
Chez les enfants âgés de > 6 ans ou pesant > 20 kg, l'approche dépend de la numération des globules blancs dans le LCR et de la présence de trypanosomes. Si la numération des globules blancs est ≤ 5 cellules/mcL (≤ 0,005 × 109/L) et qu'aucun trypanosome n'est présent, le médicament recommandé est la pentamidine IM. Cependant, si la numération des globules blancs est > 5 cellules/mcL (> 0,005 × 109/L) ou si des trypanosomes sont présents, le traitement recommandé est le NECT (Nifurtimox/IV Eflornithine Combination Therapy).
Aux États-Unis, la pentamidine et le nifurtimox sont disponibles dans le commerce, le fexinidazole est disponible auprès du fabricant, et l'éflornithine peut être obtenue auprès du CDC.
Traitement de la trypanosomiase humaine africaine à T. b. rhodesiense
Les approches thérapeutiques de la trypanosomiase humaine africaine à T. b. rhodesiense sont basées sur les directives de l'Organisation mondiale de la santé (1).
Les patients infectés par T. b. rhodesiense âgés de ≥ 6 ans ou qui pèsent ≥ 20 kg n'ont généralement pas besoin de ponction lombaire, et le médicament de première ligne est le fexinidazole oral. Si une maladie grave est suspectée et qu'une ponction lombaire est nécessaire, la suramine IV ou la pentamidine IM sont recommandées. Le fexinidazole est encore en cours d'évaluation dans le cas de T. b. rhodesiense, et tous les patients traités doivent être évalués cliniquement à la recherche d'une rechute 1, 3, 6 et 12 mois après le traitement.
Chez les enfants âgés de > 6 ans ou pesant > 20 kg, l'approche dépend également du nombre de globules blancs dans le LCR et de la présence de trypanosomes. Si le nombre de globules blancs est ≤ 5 cellules/mcL (≤ 0,005 × 109/L) et qu'aucun trypanosome n'est présent, la suramine IV est le médicament recommandé. Si le nombre de globules blancs est > 5 cellules/mcL (> 0,005 × 109/L) ou si des trypanosomes sont présents, le melarsoprol IV est utilisé.
La suramine est le seul médicament efficace sur le stade hémolymphatique de T. b. rhodesiense, où les avantages du traitement l'emportent sur les risques. La suramine n'est pas utilisée pour traiter T. b. gambiense, car bien que potentiellement efficace, elle a été associée à des effets indésirables, dont des nausées, des vomissements, une photophobie, des hyperesthésies, une neuropathie périphérique, une néphrotoxicité, une urticaire et un prurit. Il faut être prudent lors de l'administration de la suramine car de graves réactions d'hypersensibilité peuvent survenir chez les patients co-infectés par Onchocerca volvulus, qui est endémique dans de nombreuses régions d'Afrique de l'Ouest où T. b. gambiense est présent (2).
Le mélarsoprol IV, un arsenical organique, est souvent utilisé dans les pays africains en raison de la disponibilité limitée de l'éflornithine, bien que les effets indésirables puissent être graves et mortels. Les effets indésirables graves du mélarsoprol comprennent des réactions encéphalopathiques, une dermatite exfoliative, une toxicité cardiovasculaire (hypertension, arythmie, insuffisance cardiaque), ainsi qu'une toxicité gastro-intestinale et rénale.
Aux États-Unis, la pentamidine est disponible dans le commerce, le fexinidazole est disponible auprès du fabricant, et la suramine et le melarsoprol peuvent être obtenus auprès du CDC.
Références pour le traitement
1. World Health Organization: Guidelines for the treatment of human African trypanosomiasis. June 2024.
2. Wiedemar N, Hauser DA, Mäser P. 100 Years of Suramin. Antimicrob Agents Chemother. 2020;64(3):e01168-19. Published 2020 Feb 21. doi:10.1128/AAC.01168-19
Prévention de la trypanosomiase africaine
La prévention de la trypanosomiase africaine consiste à éviter les zones d'endémie et la protection contre les mouches tsé-tsé (mesures de lutte antivectorielle).
Les visiteurs des parcs zoologiques doivent revêtir des vêtements résistants à manches et pantalons longs (les mouches tsé-tsé mordent à travers les tissus fins) et des couleurs neutres qui se confondent à l'environnement et ils doivent utiliser des répulsifs contre les insectes, même si leur efficacité contre les mouches tsé-tsé peut être limitée.
La surveillance dans les zones endémiques est utile pour arrêter la transmission continue de la maladie lorsque les ressources sont disponibles.
Les médicaments prophylactiques ne sont pas conseillés car les risques l'emportent sur les bénéfices potentiels.
Points clés
La trypanosomiase africaine est provoquée par Trypanosoma brucei gambiense en Afrique de l'Ouest et Centrale et par T. b. rhodesiense en Afrique de l'Est; les mouches tsé-tsé sont les principaux vecteurs.
T. b. gambiense est plus prévalent; T. b. rhodesiense est moins fréquent chez l'homme.
Il existe 3 stades de la maladie: cutané, hémolymphatique et du système nerveux central (maladie du sommeil).
Diagnostiquer par un examen microscopique optique du sang (frottis mince ou goutte épaisse) ou autre prélèvement liquide.
Le traitement de la trypanosomiase africaine varie selon les espèces, le stade de la maladie et la disponibilité des médicaments.
Pour l'infection non sévère à T. b. gambiense ou T. b. rhodesiense, le fexinidazole est le traitement de première ligne pour la plupart des patients.
Pour l'infection sévère à T. b. gambiense, utiliser le fexinidazole ou l'éflornithine (si disponible) seul ou en combinaison avec le nifurtimox (NECT [Nifurtimox/IV Eflornithine Combination Therapy]), et parfois utiliser la pentamidine.
En cas de T. b. rhodesiense sévère, utiliser la suramine ou la pentamidine; utiliser le melarsoprol seulement chez les patients qui ne peuvent pas recevoir le fexinidazole.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical Guidance for Human African Trypanosomiasis
MSD Veterinary Manual: Trypanosomiasis in Animals
