Hémorragie intracérébrale

L'hémorragie intracérébrale est habituellement causée par la rupture d'une petite artère artérioscléreuse qui a été fragilisée, conséquence le plus souvent d'une HTA Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage chronique. Ces hémorragies sont généralement de grande taille, uniques, et catastrophiques. D'autres facteurs de risque modifiables qui contribuent à des hémorragies intracérébrales hypertensives artérioscléreuses comprennent le tabagisme, l' obésité Principaux syndromes d'accident vasculaire cérébral et une alimentation à haut risque (p. ex., riche en graisses saturées, graisses trans, et calories). La consommation de cocaïne ou, occasionnellement, d'autres sympathomimétiques peut provoquer une HTA sévère transitoire cause d'hémorragie.

Moins souvent, l'hémorragie intracérébrale est la conséquence d'un anévrisme Anévrismes cérébraux Les anévrismes cérébraux sont des dilatations focales des artères. Aux États-Unis, des anévrismes cérébraux surviennent chez 3 à 5% des patients. Les anévrismes cérébraux peuvent survenir à... en apprendre davantage congénital, d'une malformation artério-veineuse Malformations artérioveineuses cérébrales Malformations artérioveineuses: les malformations artérioveineuses sont des vaisseaux sanguins dilatés et enchevêtrés dans lesquels le sang des artères s'écoule directement vers les veines.... en apprendre davantage ou d'une autre malformation vasculaire, d'un traumatisme Lésion cérébrale traumatique La lésion cérébrale traumatique est une lésion physique du tissu cérébral qui altère de manière transitoire ou définitivement, la fonction cérébrale. Le diagnostic est suspecté cliniquement... en apprendre davantage , d'un anévrisme mycotique, d'un infarctus cérébral (infarctus hémorragique), d'une tumeur cérébrale primitive ou métastatique, d'une anticoagulation excessive, d'une dyscrasie sanguine, dissection artérielle intracrânienne, maladie moya-moya ou d'une anomalie de coagulation ou d'une vascularite.

Les hémorragies intracérébrales (hématomes lobaires dans les lobes cérébraux, à l'extérieur des noyaux gris centraux), sont généralement liées à une angiopathie due à des dépôts d'amyloïde dans les artères cérébrales (angiopathie amyloïde cérébrale), qui affectent principalement les personnes âgées. Les hémorragies lobaires peuvent être multiples et récurrentes.

Le sang d'une hémorragie intracérébrale s'accumule et forme une masse qui peut disséquer et comprimer les tissus cérébraux adjacents, ce qui provoque un dysfonctionnement neuronal. Les hématomes de grande taille augmentent la pression intracrânienne. La pression liée aux hématomes supratentoriels et à l'œdème les accompagnant peut provoquer un engagement cérébral Engagement cérébral Une hernie cérébrale (engagement) se produit lorsque l'augmentation de la pression intracrânienne provoque la protrusion anormale du tissu cérébral à travers les ouvertures des barrières intracrâniennes... en apprendre davantage transtentoriel, comprimant le tronc cérébral ce qui souvent est cause d'hémorragies secondaires dans le mésencéphale et la protubérance.

En cas de rupture de l'hémorragie dans le système ventriculaire (hémorragie intraventriculaire), le sang peut provoquer une hydrocéphalie aiguë. Les hématomes cérébelleux peuvent en se développant bloquer le 4e ventricule, provoquant également une hydrocéphalie aiguë, ou ils peuvent disséquer le parenchyme du tronc cérébral. Les hématomes cérébelleux de > 3 cm de diamètre peuvent entraîner une déviation de la ligne médiane ou une hernie.

Une hernie, une hémorragie mésencéphalique ou pontique, une hémorragie intraventriculaire, une hydrocéphalie aiguë, ou une dissection du parenchyme du tronc cérébral peut altérer la vigilance et entraîner un coma et la mort.

Les symptômes d'une hémorragie intracérébrale commencent typiquement par une brutale céphalée, souvent en cours d'activité. Cependant, les céphalées peuvent parfois être légères ou absentes chez les personnes âgées. Une altération de la vigilance est habituelle, souvent pendant quelques secondes ou quelques minutes. Des nausées, des vomissements, un syndrome confusionnel et des crises comitiales focales ou généralisées sont également fréquents.

Les déficits neurologiques sont généralement soudains et progressifs. Les hémorragies importantes, lorsqu'elles affectent les hémisphères, provoquent une hémiparésie; lorsqu'elles affectent la fosse postérieure, provoquent des déficits du cervelet ou du tronc cérébral (p. ex., déviation conjuguée des yeux ou ophtalmoplégie, une respiration stertoreuse, pupilles en myosis serré, coma).

Les hémorragies importantes sont mortelles en quelques jours chez environ la moitié des patients. Chez les survivants, la conscience s'améliore et les déficits neurologiques régressent progressivement à des degrés variables parallèlement à la résorption du sang extravasé. Certains patients ont étonnamment peu de déficits neurologiques séquellaires car une hémorragie est moins destructrice pour le tissu cérébral qu'un infarctus.

Les hémorragies de petite taille peuvent entraîner des déficits focaux, sans altération de la conscience et avec peu ou pas de céphalées et de nausées. Les hémorragies de petite taille peuvent simuler un accident vasculaire cérébral ischémique Accident vasculaire cérébral ischémique L'accident vasculaire cérébral ischémique est un déficit neurologique soudain qui résulte d'une ischémie cérébrale focale associée à un infarctus cérébral définitif (p. ex., visible en IRM sur... en apprendre davantage .

Le diagnostic d'hémorragie intracérébrale est suspecté sur l'apparition d'une céphalée brutale, de déficits neurologiques focaux, et de troubles de la conscience, en particulier chez des patients présentant des facteurs de risque.

L'hémorragie intracérébrale doit être distinguée des troubles suivants

La glycémie doit être mesurée immédiatement au chevet du patient.

Une TDM ou une IRM en urgence est nécessaire. La neuro-imagerie permet habituellement le diagnostic. Si la neuro-imagerie ne montre pas d'hémorragie, mais qu'une hémorragie sous-arachnoïdienne est suspectée cliniquement, une ponction lombaire Ponction lombaire Une ponction lombaire est utilisée pour les éléments suivants: Évaluer la pression intracrânienne et la composition du LCR (voir tableau Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles)... en apprendre davantage est nécessaire. Une angio-TDM effectuée dans les heures suivant l'apparition des saignements peut montrer des zones d'extravasation du produit de contraste vers le caillot; ce signe indique que le saignement se poursuit, que l'hématome augmentera de volume et que l'évolution sera défavorable.

Le traitement de l'hémorragie intracérébrale comprend des mesures de support et le contrôle des facteurs de risque modifiables.

Les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires sont contre-indiqués. Si les patients ont pris des anticoagulants, les effets sont antagonisés lorsque cela est possible par administration de plasma frais congelé, de concentré de complexe prothrombinique, de vitamine K, ou de transfusions de plaquettes, selon les indications. L'hémodialyse peut éliminer environ 60% du dabigatran.

Selon les recommandations de l'American Heart Association et de l'American Stroke Association 2015, l'hypertension artérielle peut être abaissée à 140 mmHg si la pression artérielle systolique est comprise entre 150 mmHg et 220 mmHg et si le traitement antihypertenseur aigu n'est pas contre-indiqué (1 Référence pour le traitement L'hémorragie intracérébrale est une hémorragie focale d'un vaisseau sanguin dans le parenchyme cérébral. La cause est généralement une HTA. Les symptômes typiques comprennent des déficits neurologiques... en apprendre davantage ). Si la pression artérielle systolique est > 220 mmHg, l'hypertension peut être traitée de manière agressive par une perfusion IV continue; dans de tels cas, la pression artérielle systolique doit être surveillée fréquemment. De la nicardipine 2,5 mg/h IV est administrée initialement; la dose est augmentée de 2,5 mg/h toutes les 5 min jusqu'à un maximum de 15 mg/h pour diminuer la pression artérielle systolique de 10 à 15%.

Les hématomes des hémisphères cérébelleux qui sont > 3 cm de diamètre peuvent causer une déviation de la ligne médiane ou une hernie, et imposent donc une évacuation chirurgicale souvent salvatrice. L'évacuation précoce des hématomes cérébraux lobaires de grande taille peut aussi être salvatrice, mais la récidive hémorragique survient fréquemment, parfois à l'origine d'une augmentation des déficits neurologiques. L'évacuation précoce des hématomes cérébraux profonds est rarement indiquée, car la mortalité chirurgicale est élevée et les déficits neurologiques sont généralement sévères.

Les anticonvulsivants ne sont généralement pas utilisés à titre prophylactique; ils ne sont utilisés que si le patient a eu une crise.