Le carcinome hépatocellulaire est le plus fréquent des cancers hépatiques primitifs Cancer primitif du foie Le cancer hépatique primitif est le plus souvent un carcinome hépatocellulaire. Les premières manifestations du cancer du foie sont habituellement non spécifiques, retardant le diagnostic. Lorsque... en apprendre davantage . Environ 42 030 nouveaux cas et environ 31 780 décès dus à un cancer primitif du foie, dont les cancers intra-hépatiques de la voie biliaire, sont attendus en 2019 aux États-Unis. Environ les trois quarts de ces cancers du foie seront des carcinomes hépatocellulaires. Le cancer du foie est environ 3 fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme. Cependant, la maladie est plus fréquente en dehors des États-Unis, en particulier en Asie de l'Est et en Afrique subsaharienne; l'incidence est en général parallèle à celle de l'infection chronique par le virus de l'hépatite B Hépatite B, chronique L'hépatite B est une cause fréquente d'hépatite chronique. Les patients peuvent être asymptomatiques ou présenter des manifestations non spécifiques telles que fatigue et sensation de malaise... en apprendre davantage .
Étiologie du carcinome hépatocellulaire
Le carcinome hépatocellulaire est habituellement une complication de la cirrhose Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage .
La présence de l'HBV augmente le risque de carcinome hépatocellulaire de > 100 fois. L'incorporation de l'ADN de l'HBV dans le génome de l'hôte peut initier une transformation maligne, même en l'absence d'hépatite chronique ou de cirrhose.
Les troubles pouvant favoriser le carcinome hépatocellulaire comprennent la cirrhose due au virus de l'hépatite C chronique (HCV) Hépatite C, chronique L'hépatite C est une cause fréquente de l'hépatite chronique. Il est souvent asymptomatique jusqu'à ce que des manifestations de la maladie hépatique chronique se produisent. Le diagnostic est... en apprendre davantage , l'hémochromatose Hémochromatose héréditaire L'hémochromatose héréditaire est une maladie héréditaire caractérisée par une accumulation excessive de fer (Fe) induisant des lésions tissulaires. Les manifestations peuvent comprendre des... en apprendre davantage 
et la cirrhose alcoolique Hépatopathie alcoolique La consommation d'alcool est élevée dans la plupart des pays occidentaux. Selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), on estime que 8,5% des adultes... en apprendre davantage 
. Comme pour l'infection par l'HBV, un carcinome hépatocellulaire peut se développer chez les patients atteints de stéatohépatite non alcoolique non cirrhotique Stéatose hépatique non alcoolique La stéatose hépatique est une accumulation excessive de lipides dans les hépatocytes. La stéatose hépatique non alcoolique comprend la simple infiltration graisseuse (une maladie bénigne appelée... en apprendre davantage . Les patients qui présentent une cirrhose d'une autre origine sont également à risque.
Les carcinogènes environnementaux peuvent jouer un rôle; p. ex., l'ingestion d'aliments contaminés par des aflatoxines fongiques est censé contribuer à la forte incidence du carcinome hépatocellulaire dans les régions subtropicales.
Symptomatologie du carcinome hépatocellulaire
Le plus souvent, les patients atteints de cirrhose auparavant stables se présentent avec des douleurs abdominales, une perte de poids, une masse de l'hypochondre droit, et une détérioration inexpliquée. Une fièvre peut survenir. Chez quelques patients, la première manifestation du carcinome hépatocellulaire est une ascite sanglante, un choc ou une péritonite, provoqués par les hémorragies de la tumeur. Un frottement ou un souffle hépatique peuvent se développer dans certains cas.
Des complications métaboliques peuvent parfois survenir, notamment une hypoglycémie, une polyglobulie, une hypercalcémie et une hyperlipidémie. Ces complications peuvent avoir des manifestations cliniques.
Diagnostic du carcinome hépatocellulaire
Un carcinome hépatocellulaire est suspecté si
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On palpe une hypertrophie du foie.
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Une décompensation inexpliquée de la maladie chronique du foie se développe.
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Un examen d'imagerie détecte une masse dans l'hypochondre droit de l'abdomen lors d'un examen fait pour d'autres raisons, en particulier en cas de cirrhose Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage .
Cependant, les programmes de dépistage permettent aux médecins de détecter de nombreux carcinomes hépatocellulaires avant que les symptômes se développent.
Le diagnostic repose sur la mesure de l'AFP et l'imagerie Imagerie du foie et de la vésicule biliaire L'imagerie est essentielle pour le diagnostic d'une maladie des voies biliaires et est importante pour diagnostiquer les lésions hépatiques localisées (p. ex., abcès, tumeur). Elle est d'un... en apprendre davantage 
. Chez l'adulte, l'AFP est le signe d'une dédifférenciation des hépatocytes, ce qui indique le plus souvent un carcinome hépatocellulaire; 40 à 65% des patients atteints de cancer ont des niveaux élevés d'AFP (> 400 mcg/L). Des taux élevés sont autrement rarement observés sauf en cas de tératocarcinome du testicule, une tumeur beaucoup moins fréquente. Les taux plus faibles sont moins spécifiques et peuvent être associés à une régénération hépatocellulaire (p. ex., dans l'hépatite Revue générale de l'hépatite chronique L'hépatite chronique est une hépatite qui dure > 6 mois. Les causes fréquentes comprennent les virus de l'hépatite B et C, la stéatohépatite non alcoolique, la maladie hépatique liée à l'alcool... en apprendre davantage ). D'autres examens sanguins, tels que l'AFP-L3 (une isoforme d'AFP) et la des–gamma–carboxyprothrombine, sont actuellement étudiés en tant que marqueurs de détection précoce du carcinome hépatocellulaire.
Selon les préférences et les disponibilités locales, le premier examen d'imagerie réalisé peut être la TDM avec injection de contraste, l'échographie ou l'IRM. L'imagerie avec contraste doit être prescrite sous la forme d'un protocole en trois phases, car la troisième phase, ou pahse de contraste tardif, est essentielle pour le diagnostic radiographique du carcinome hépatocellulaire. L'artériographie hépatique est parfois utile en cas de doute diagnostique et peut également être utile pour préciser l'anatomie vasculaire lorsqu'une ablation ou une chirurgie est prévue.
Les critères radiographiques connus sous le nom de LI-RADS (liver imaging reporting and data system) sont utilisés pour le diagnostic du carcinome hépatocellulaire, ils ont une sensibilité élevée et prennent en compte des caractéristiques radiographiques clés, dont une prise de contraste artériel, la présence d'une pseudocapsule autour de la lésion, une élimination retardée du produit contraste et la croissance des lésions par rapport à l'examen antérieur (1) Plus d'information Le carcinome hépatocellulaire se manifeste le plus souvent chez le patient cirrhotique et est fréquent dans les régions où les virus de l'hépatite B ou C sont prévalents. La symptomatologie... en apprendre davantage .
Dans les cas où des signes d'imagerie caractéristiques sont associés à une élévation de l'AFP, le diagnostic est évident. Cependant, rarement, la biopsie hépatique Biopsie hépatique La biopsie hépatique fournit des informations sur la structure histologique du foie et des preuves de l'atteinte hépatique (type et degré, quel que soit le niveau de fibrose); cette information... en apprendre davantage , de préférence guidée par échographie ou TDM, est indiquée pour établir le diagnostic de certitude.
Classification par stades
Si un carcinome hépatocellulaire est diagnostiqué, le bilan comprend habituellement une TDM du thorax sans contraste, une imagerie de la veine porte (si elle n'a pas déjà été effectuée) par IRM ou TDM avec injection de produit de contraste afin d'exclure une thrombose, et parfois une scintigraphie osseuse, si l'AFP est particulièrement élevée.
Divers systèmes peuvent être utilisés au stade de carcinome hépatocellulaire; aucun n'est universellement utilisé. Un système est le système TNM, sur la base de ce qui suit (voir tableau Classification par stades du carcinome hépatocellulaire Classification par stades du carcinome hépatocellulaire* Le carcinome hépatocellulaire se manifeste le plus souvent chez le patient cirrhotique et est fréquent dans les régions où les virus de l'hépatite B ou C sont prévalents. La symptomatologie... en apprendre davantage ):
Les chiffres (0 à 4) sont ajoutés après T, N et M pour indiquer la gravité croissante.
D'autres systèmes de notation comprennent les systèmes de classification par stades Okuda et le Barcelona-Clinic Liver Cancer staging systems. Outre la taille de la tumeur, l'extension locale et les métastases, ces systèmes incorporent des informations sur la gravité de la maladie hépatique.
Dépistage
Un nombre croissant de carcinomes hépatocellulaires est détecté grâce à des programmes de dépistage. Le dépistage chez le patient cirrhotique Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage est recommandé, bien que pour certains il reste controversé et son effet bénéfique sur la mortalité n'a pas été prouvé. Une méthode de dépistage fréquemment utilisée est l'échographie tous les 6 ou 12 mois. Cependant, chez les patients obèses, la sensibilité de l'échographie étant limitée, alterner une échographie avec IRM ou une TDM doit être envisagée pour le dépistage. De nombreux experts conseillent également le dépistage en cas d'hépatite B ancienne même en l'absence de cirrhose. La stéatohépatite non alcoolique Stéatose hépatique non alcoolique La stéatose hépatique est une accumulation excessive de lipides dans les hépatocytes. La stéatose hépatique non alcoolique comprend la simple infiltration graisseuse (une maladie bénigne appelée... en apprendre davantage (NASH) est à présent reconnue représenter 50% des cas de carcinomes hépatiques non cirrhotiques (2) Références pour le diagnostic Le carcinome hépatocellulaire se manifeste le plus souvent chez le patient cirrhotique et est fréquent dans les régions où les virus de l'hépatite B ou C sont prévalents. La symptomatologie... en apprendre davantage . Cependant, malgré cette reconnaissance, le dépistage n'est pas encore recommandé chez ces patients.
Références pour le diagnostic
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Mitchell DG, Bruix J, Sherman M, et al: LI-RADS (liver imaging reporting and data system): Summary, discussion, and consensus of the LI-RADS Management Working Group and future directions. Hepatology 61(3):1056-1065. 2015. doi: 10.1002/hep.27304.
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Galle PR, Forner A, Llovet JM, et al: EASL clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 69:182-236, 2018.
Traitement du carcinome hépatocellulaire
Le traitement du carcinome hépatocellulaire dépend de son stade (1) Références pour le traitement Le carcinome hépatocellulaire se manifeste le plus souvent chez le patient cirrhotique et est fréquent dans les régions où les virus de l'hépatite B ou C sont prévalents. La symptomatologie... en apprendre davantage et la gravité de la maladie hépatique sous-jacente.
Dans le cas de tumeurs uniques de < 5 cm ou de ≤ 3 cm qui sont toutes de ≤ 3 cm et qui sont limitées au foie, sans invasion microvasculaire et si l'AFP est < 500 mcg/L, les résultats de la transplantation hépatique Transplantation hépatique La transplantation hépatique est le 2e type le plus fréquent de transplantation d'organe solide. (Voir aussi Revue générale des transplantations.) Les indications de la transplantation hépatique... en apprendre davantage semblent aussi bons que ceux de la transplantation hépatique effectuée pour des troubles non cancéreux. La transplantation hépatique peut être curative. Ces critères de Milan permettent d'identifier les patients atteints de carcinome hépatocellulaire qui sont de bons candidats à la transplantation du foie (2) Références pour le traitement Le carcinome hépatocellulaire se manifeste le plus souvent chez le patient cirrhotique et est fréquent dans les régions où les virus de l'hépatite B ou C sont prévalents. La symptomatologie... en apprendre davantage . Les directives 2018 de l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) utilisent également les critères de Milan pour la sélection des patients en vue d'une greffe du foie (3) Références pour le traitement Le carcinome hépatocellulaire se manifeste le plus souvent chez le patient cirrhotique et est fréquent dans les régions où les virus de l'hépatite B ou C sont prévalents. La symptomatologie... en apprendre davantage .
Chez certains patients atteints de tumeurs uniques de < 5 cm et sans hypertension portale Hypertension portale L'hypertension portale est une pression élevée dans la veine porte. L'hypertension portale est causée le plus souvent par une cirrhose (dans les pays développés), la schistosomiase (bilharziose)... en apprendre davantage , la résection chirurgicale est potentiellement curative, avec une survie à 5 ans de 60 à 80%.
Les traitements ablatifs (p. ex., chimio-embolisation artérielle hépatique, embolisation de microsphères d'yttrium-90 [radiothérapie interne sélective ou SIRT pour selective internal radiation therapy], embolisation transartérielle de billes diffusant un médicament, ablation par radiofréquence) sont des palliatifs et ralentissent la croissance tumorale; ils sont utilisés lorsque les patients sont en attente d'une greffe du foie. Pour les petites tumeurs de < 2 cm, l'ablation par radiofréquence est potentiellement curative.
Si la tumeur est volumineuse (> 5 cm), est multifocale, a envahi la veine porte ou est métastatique (c'est-à-dire, stade III ou supérieur), le pronostic est défavorable (p. ex., taux de survie à 5 ans d'environ 5% ou moins). La radiothérapie est habituellement inefficace. Le sorafénib n'améliore que modestement les résultats, avec une survie médiane de 10,7 mois par rapport à 7,9 mois sous placebo (4) Références pour le traitement Le carcinome hépatocellulaire se manifeste le plus souvent chez le patient cirrhotique et est fréquent dans les régions où les virus de l'hépatite B ou C sont prévalents. La symptomatologie... en apprendre davantage . Plusieurs nouveaux agents de chimiothérapie prolongent la survie ou provoquent moins d'effets secondaires que le sorafénib; ceux-ci comprennent le lévatinib, le régorafénib et l'immunothérapie telle que par le nivolumab. La survie sans progression était plus élevée avec le lévatinib qu'avec le sorafénib et constitue donc une alternative de première intention. Les autres nouveaux agents sont des options de deuxième intention (5) Références pour le traitement Le carcinome hépatocellulaire se manifeste le plus souvent chez le patient cirrhotique et est fréquent dans les régions où les virus de l'hépatite B ou C sont prévalents. La symptomatologie... en apprendre davantage .
Références pour le traitement
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Bruix J, Reig M, Sherman M: Evidence-based diagnosis, staging, and treatment of patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 50(4):835-853, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2015.12.041.
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Mazzaferro V, Regalia E, Dorci R, et al: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334 (11): 693-700, 1996. doi: 10.1056/NEJM199603143341104.
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Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al: Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the AASLD. Hepatology 68 (2):723-750, 2018. doi: 10.1002/hep.29913.
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Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359:378–390, 2018. doiI: 10.1056/NEJMoa0708857.
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European Association for the Study of the Liver:EASL clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 69:182-236, 2018.
Prévention du carcinome hépatocellulaire
La vaccination contre l'HBV Vaccin contre l'hépatite B (HepB) Le vaccin contre l'hépatite B a une efficacité de 80 à 100% dans la prévention des infections ou des infections cliniques par l'hépatite B chez les sujets qui reçoivent une série vaccinale complète... en apprendre davantage diminue son incidence à long terme, en particulier dans les zones d'endémies. La prévention des cirrhoses de toute étiologie peut également avoir un effet important (p. ex., via le traitement de l'hépatite C chronique Traitement L'hépatite chronique est une hépatite qui dure > 6 mois. Les causes fréquentes comprennent les virus de l'hépatite B et C, la stéatohépatite non alcoolique, la maladie hépatique liée à l'alcool... en apprendre davantage , la détection de l'hémochromatose précoce Diagnostic L'hémochromatose héréditaire est une maladie héréditaire caractérisée par une accumulation excessive de fer (Fe) induisant des lésions tissulaires. Les manifestations peuvent comprendre des... en apprendre davantage et la prise en charge de l'alcoolisme Traitement La consommation d'alcool est élevée dans la plupart des pays occidentaux. Selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), on estime que 8,5% des adultes... en apprendre davantage ).
Points clés de la carcinome hépatocellulaire
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Le carcinome hépatocellulaire est habituellement une complication chez le patient cirrhotique et est le plus fréquent dans les régions du monde où l'hépatite B est prévalente.
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Envisager le diagnostic si l'examen clinique ou un examen d'imagerie détecte une hypertrophie du foie ou si une maladie hépatique chronique s'aggrave de façon inattendue.
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Diagnostiquer le carcinome hépatocellulaire sur les taux de l'AFP et l'imagerie du foie, et classer par stades à l'aide de la TDM thoracique sans contraste, l'imagerie de la veine porte, et la scintigraphie osseuse.
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Envisager une transplantation hépatique si les tumeurs respectent les critères de Milan.
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La prévention repose sur l'utilisation du vaccin contre l'hépatite B et la prise en charge des troubles causes de cirrhose.
