Hémochromatose héréditaire

Il existe 4 types d'hémochromatose héréditaire (types 1 à 4), en fonction du gène muté.

• Type 1: mutations du gène HFE (human homeostatic iron regulator)

• Type 2 (hémochromatose juvénile): mutations des gènes HJV (hemojuvelin BMP co-receptor) et HAMP (hepcidin antimicrobial peptide)

• Type 3: mutations du gène TFR2 (transferrin receptor 2)

• Type 4 (maladie de la ferroportine): mutations du gène SLC40A1 (solute carrier family 40 member 1)

D'autres troubles génétiques beaucoup plus rares peuvent provoquer une surcharge hépatique en fer, mais le tableau clinique est habituellement dominé par des symptômes et des signes d'insuffisance d'autres organes (p. ex., anémie dans l'hypotransferrinémie ou l'atransferrinémie, ou des défauts neurologiques dans l'acéruloplasminémie).

Bien que ces types varient considérablement en âge d'apparition, les conséquences cliniques de la surcharge en fer sont les mêmes dans tous les types (1).

La quantité totale normale de fer de l'organisme est d'environ 2,5 g des femmes et de 3,5 g chez l'homme. Comme les symptômes peuvent être retardés jusqu'à ce que l'accumulation de fer soit trop importante (p. ex., > 10 à 20 g), l'hémochromatose peut ne pas être reconnue jusqu'à un âge avancé, même s'il s'agit d'une anomalie héréditaire. Chez la femme, les symptômes sont rares avant la ménopause, du fait de la perte de fer liée aux règles (et parfois des grossesses et des naissances) qui entraîne une certaine protection.

Le mécanisme de la surcharge en fer dans l'hémochromatose liée à l'HFE et non liée à l'HFE consiste en une augmentation de l'absorption du fer par le tractus digestif, ce qui entraîne des dépôts chroniques de fer dans les tissus. L'hepcidine, un polypeptide synthétisé par le foie récemment identifié, est un mécanisme majeur de régulation de l'absorption du fer. L'hepcidine est normalement régulée à la hausse lorsque les réserves en fer sont élevées et, par son effet inhibiteur sur la ferroportine (qui participe à l'absorption du fer), elle empêche l'absorption excessive du fer et l'excès de stockage chez les sujets normaux. Les hémochromatoses types 1 à 4 ont la même base pathogénique (p. ex., le défaut de synthèse ou d'activité de l'hepcidine), et les caractéristiques cliniques clés.

En général, les lésions tissulaires semblent résulter de radicaux hydroxyles libres réactifs générés lors du dépôt de fer dans les tissus qui catalyse leur formation. D'autres mécanismes peuvent affecter des organes particuliers (p. ex., hyperpigmentation de la peau pouvant résulter de l'accumulation de mélanine ainsi que de fer). Dans le foie, la péroxydation des lipides associée au fer induit une apoptose des hépatocytes, qui stimule l'activation des cellules de Kupffer et la libération de cytokines pro-inflammatoires. Ces cytokines activent les cellules stellaires hépatiques qui produisent du collagène, entraînant une fibrose hépatique et un risque de carcinome hépatocellulaire.

Les conséquences cliniques de la surcharge en fer tendent à être les mêmes quelles que soient l'étiologie et la physiopathologie de la surcharge.

Historiquement, les spécialistes estiment que les symptômes ne se développent pas tant qu'aucune lésion d'organe importante n'est survenue. Cependant, les lésions organiques s'installent de manière lente et subtile, mais la fatigue et la symptomatologie systémique non spécifique se manifeste souvent précocement. Par exemple, un trouble hépatique peut se manifester insidieusement par de la fatigue, des douleurs abdominales de l'hypochondre droit et une hépatomégalie. Les anomalies de laboratoire de la surcharge en fer et de l'hépatite précèdent généralement les symptômes.

Dans l'hémochromatose héréditaire type 1 (HFE), les symptômes sont liés aux organes possédant les plus importantes réserves de fer (voir tableau Manifestations fréquentes de l'hémochromatose héréditaires). Dans le sexe masculin, les symptômes initiaux peuvent être un hypogonadisme et des troubles de l'érection provoqués par les dépôts de fer dans les gonades. Une intolérance au glucose ou un diabète sucré sont une autre présentation initiale fréquente. Certains patients ont une présentation sous forme d'une hypothyroïdie.

L'atteinte hépatique est la complication la plus fréquente qui peut évoluer vers la cirrhose; 20 à 30% des patients atteints de cirrhose développent un carcinome hépatocellulaire. Les maladies du foie sont la cause la plus fréquente de la mort. Des enzymes hépatiques élevées sont l'une des anomalies biologiques les plus fréquentes en cas d'hémochromatose de type 1.

La cardiomyopathie avec insuffisance cardiaque est la 2e complication la plus fréquemment fatale. L'hyperpigmentation (diabète bronzé) et la porphyrie cutanée tardive sont fréquents, de même que l'arthropathie symptomatique des mains.

Dans la maladie de type 2, la symptomatologie comprend une hépatomégalie progressive et un hypogonadisme hypogonadotrope.

Dans la maladie de type 3, la symptomatologie est similaire à celle de l'hémochromatose héréditaire de type 1 (HFE).

Hémochromatose (hyperpigmentation de la peau)

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Le type 4 se manifeste au cours de la première décennie de la vie par une augmentation de la ferritinémie avec une transferrinémie basse ou normale; la saturation progressive de la transferrine se produit lorsque les patients ont entre 20 et 40 ans. Les manifestations cliniques sont plus frustes que dans la maladie de type 1 avec une maladie hépatique peu sévère et une anémie discrète.

• Ferritine sérique, fer sérique à jeun et saturation de la transferrine

• Tests génétiques

• Parfois, biopsie hépatique

La symptomatologie peut être non spécifique, subtile et d'apparition progressive, de telle sorte que la suspicion doit être forte. Une hémochromatose primitive doit être suspectée lorsque des symptômes typiques, en particulier lorsqu'ils sont associés, demeurent inexpliqués après un examen standard. Les antécédents familiaux d'hémochromatose, de cirrhose ou de carcinome hépatocellulaire sont des indices plus spécifiques. Tous les patients atteints d'une maladie hépatique chronique doivent être évalués pour une surcharge en fer quelle que soit l'ethnicité.

La mesure de la ferritine sérique est le test initial le plus simple et le plus direct. Des taux élevés (> 200 ng/mL [> 200 mcg/L] chez la femme ou > 250 ng/mL [> 250 mcg/L] chez l'homme) sont habituellement observés dans les hémochromatoses héréditaires mais peuvent résulter d'autres anomalies, telles que des troubles hépatiques inflammatoires (p. ex., hépatite virale chronique, stéatohépatite non alcoolique, hépatopathie alcoolique), cancer, certains troubles inflammatoires systémiques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, lymphohistiocytose hémophagocytaire) ou une obésité. D'autres tests sont effectués si le taux de ferritine est anormal; ils comprennent le dosage du fer sérique à jeun (habituellement > 300 mg/dL [> 53,7 micromoles/L]) et la mesure de la capacité de liaison du fer (saturation de la transferrine; les taux sont habituellement > 50%). Une saturation de la transferrine < 45% a une valeur prédictive négative de 97% pour la surcharge en fer.

Dans la maladie de type 2, la ferritinémie est > 1000 ng/mL (> 1000 mcg/L), et la saturation de la transferrine > 90%.

En cas de carence en transferrine ou de déficit en céruléoplasmine, les dosages de la transferrine (c'est-à-dire, de la capacité de liaison du fer) et de la céruléoplasmine sériques sont très bas ou indétectables.

L'analyse génomique permet le diagnostic d'hémochromatose héréditaire causée par des mutations du gène HFE. Environ 70% des patients porteurs des mutations homozygotes C282Y du gène HFE ont un taux élevé de ferritine, mais seulement environ 10% de ces patients ont des signes de dysfonctionnement organique. La surcharge en fer cliniquement significative est encore moins fréquente chez les patients présentant des mutations hétérozygotes du gène HFE (c'est-à-dire, C282Y/H63D). Les hémochromatoses types 2 et 4 sont suspectées dans des cas moins fréquents où la ferritine et les examens sanguins concernant le fer indiquent une surcharge en fer et que le test génétique est négatif pour la mutation du gène HFE, en particulier chez les patients jeunes. La confirmation de ces diagnostics par des tests génétiques n'est pas disponible en routine.

Lorsque le diagnostic est confirmé, le foie doit être testé à la recherche d'une fibrose et d'une cirrhose. Jusqu'à 80% des patients qui ont une cirrhose et une mutation C282Y homozygote auront une ferritine > 1000 ng/mL, une ASAT (aspartate transaminase) et une ALT (alanine transaminase) élevées et une numération plaquettaire < 200 x 10³/mcL (< 200 × 10⁹/L). La cirrhose affecte le pronostic, lorsque la ferritine est > 1000 ng/mL, une biopsie hépatique est donc souvent pratiquée et la teneur en fer des tissus mesurée (lorsque cela est possible). La biopsie du foie est également recommandée en cas de signes sérologiques de surcharge en fer malgré un bilan génétique négatif. L'élastographie par résonance magnétique (MRE) sans contraste, une alternative non invasive permettant d'estimer la teneur en fer hépatique et la fibrose hépatique, devient de plus en plus précise.

Le dépistage est nécessaire chez les parents au 1er degré des sujets qui ont une hémochromatose héréditaire en mesurant les taux de ferritine sérique et par la recherche des mutations des gènes C282Y et H63D du gène HFE.

• Saignée

Le traitement est indiqué en cas de manifestations cliniques, de niveaux élevés de ferritine sérique (en particulier > 1000 ng/mL [> 1000 mcg/L]), ou lorsque la saturation de la transferrine est élevée. Les patients asymptomatiques n'ont besoin que de bilans cliniques périodiques (p. ex., annuels) et de la mesure du fer sérique, de la ferritine, de la saturation de la transferrine et des enzymes hépatiques.

Dans la plupart des cas, la saignée est la méthode la plus simple pour éliminer l'excès de fer. Elle retarde la progression de la fibrose vers la cirrhose, parfois même inverse les modifications cirrhotiques et prolonge la survie, mais elle ne prévient pas le carcinome hépatocellulaire. Environ 500 mL de sang (environ 250 mg de fer) sont prélevés chaque semaine ou toutes les deux semaines (une semaine sur 2) jusqu'à obtention d'une ferritine à 50 à 100 ng/mL. Une saignée hebdomadaire ou bihebdomadaire peut être nécessaire pendant plusieurs années (p. ex., si 250 mg de fer sont prélevés par semaine, 40 semaines seront nécessaires pour éliminer 10 g de fer). Quand les taux de fer sont normaux, le rythme des saignées est espacé afin de maintenir la ferritine entre 50 et 100 ng/mL.

Le diabète sucré, les troubles cardiaques, les troubles de l'érection et les autres manifestations secondaires sont traités de façon symptomatique. Chez les patients qui ont une fibrose avancée ou une cirrhose due à une surcharge en fer, un carcinome hépatocellulaire doit être recherché tous les 6 mois par une échographie du foie.

Les patients doivent suivre un régime alimentaire équilibré; il n'est pas nécessaire de restreindre la consommation d'aliments contenant du fer (p. ex., viande rouge, foie). L'alcool doit être consommé avec modération parce qu'il peut accroître l'absorption du fer et, en grandes quantités, il augmente le risque de cirrhose. Les suppléments de vitamine C doivent être évités car ils augmentent l'absorption du fer dans le duodénum.

Chez les patients qui ont une maladie de type 4, la tolérance à la saignée importante est mauvaise; la surveillance très régulière du taux d'hémoglobine et de la saturation de la transferrine est nécessaire.

Le traitement de la carence en transferrine et de la carence en céruléoplasmine sont expérimentaux; p. ex., des chélateurs du fer peuvent être mieux tolérés que la saignée parce que les patients présentent généralement une anémie.