La plus fréquente des tumeurs malignes situées dans les deux premiers tiers de l'œsophage est le carcinome épidermoïde; l'adénocarcinome est la plus fréquente dans le dernier tiers de l'œsophage. Les symptômes sont une dysphagie et une perte de poids d'apparition progressive. Le diagnostic repose sur l'endoscopie, suivie de la PET-TDM et de l'écho-endoscopie pour déterminer le stade de la tumeur. Le traitement varie selon le stade et comprend en général la chirurgie associée ou non à une chimiothérapie et à une radiothérapie. La survie à long terme est en général médiocre sauf pour les tumeurs localement peu avancées.
Dans le monde en 2018, le cancer de l'œsophage était le 7e type de cancer le plus souvent diagnostiqué et la 6e cause de décès par cancer avec environ 572 000 nouveaux cas et 508 000 décès (1).
Aux États-Unis, le cancer de l'œsophage est beaucoup moins souvent diagnostiqué. Le cancer de l'œsophage représentera environ 21 560 nouveaux diagnostics de cancer et 16 120 décès par cancer aux États-Unis en 2023 (2).
Les principaux facteurs de risque de cancer de l'œsophage sont les suivants
Ingestion d'alcool
Tabagisme (sous quelque forme que ce soit)
Reflux gastro-œsophagien (en particulier pour l'adénocarcinome)
Obésité (en particulier pour l'adénocarcinome)
Grand âge
Sexe masculin
œsophage de Barrett
Syndromes génétiques (p. ex., tylose, œsophage familial de Barrett, syndrome de Bloom, anémie de Fanconi)
Les autres facteurs de risque comprennent l'achalasie, l'infection par le papillomavirus humain, l'ingestion de soude ou d'un autre produit caustique (qui provoque une sténose), la sclérothérapie, les diaphragmes oesophagiens dus au syndrome de Plummer-Vinson et l'irradiation de l'œsophage.
Références générales
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al: Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2020 Jul;70(4):313]. CA Cancer J Clin 68(6):394–424, 2018. doi: 10.3322/caac.21492. Clarification and additional information. CA Cancer J Clin 70(4):313, 2020.
2. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
Types de cancers de l'œsophage
Carcinome malpighien de l'œsophage
Le carcinome épidermoïde est le cancer de l'œsophage le plus fréquent dans le monde, mais, aux États-Unis, l'adénocarcinome est environ deux fois plus fréquent (1). Aux États-Unis, cette tumeur est 4 à 5 fois plus fréquente chez les Noirs que chez les Blancs et 2 à 3 fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme.
Adénocarcinome de l'œsophage
L'adénocarcinome se développe dans l'œsophage distal.
Son incidence est en augmentation; il représente environ 80% des carcinomes de l'œsophage aux États-Unis (2). Il est 4 fois plus fréquent chez les Blancs que chez les Noirs (3). L'alcool n'est pas un facteur de risque important, par contre le tabagisme est un facteur favorisant.
L'adénocarcinome de l'œsophage distal est difficile à différencier de l'adénocarcinome du cardia envahissant l'œsophage distal.
La majorité des adénocarcinomes se développent sur une muqueuse de Barrett, qui est une conséquence du reflux gastro-œsophagien chronique et d'une œsophagite par reflux. En cas de muqueuse de Barrett, une muqueuse prismatique glandulaire métaplasique semblable à celle de l'intestin remplace l'épithélium malpighien de l'œsophage distal pendant la phase de cicatrisation en cas d'œsophagite aiguë en présence d'acide stomacal. L'obésité est associée à un risque d'adénocarcinome œsophagien augmenté, probablement parce que l'obésité est un facteur contribuant au reflux.
Autres tumeurs malignes de l'œsophage
D'autres tumeurs malignes moins fréquentes peuvent être observées dans l'œsophage. Elles comprennent le carcinome fusocellulaire (une variante peu différenciée du carcinome épidermoïde), le carcinome verruqueux (une variante bien différenciée du carcinome épidermoïde), le pseudo-sarcome, le carcinome mucoépidermoïde, le carcinome adénosquameux, le cylindrome (carcinome adénoïde kystique), le carcinome primitif à petites cellules, le choriocarcinome, la tumeur carcinoïde, le sarcome et le mélanome malin primitif.
Les métastases représentent 3% des tumeurs malignes de l'œsophage. Le mélanome et le cancer du sein sont les plus susceptibles de métastaser à l'œsophage; les autres tumeurs primitives comprennent les cancers de la tête et du cou, du poumon, de l'estomac, du foie, du rein, de la prostate, des testicules et des os. Ces tumeurs apparaissent habituellement au niveau du tissu conjonctif lâche péri-œsophagien, alors que les cancers primitifs de l'œsophage débutent dans la muqueuse ou la sous-muqueuse.
Références pour les types de cancer de l'œsophage
1. Patel N, Benipal B: Incidence of esophageal cancer in the United States from 2001-2015: A United States cancer statistics analysis of 50 states. Cureus 10(12):e3709, 2018. doi: 10.7759/cureus.3709
2. National Cancer Institute: Esophageal Cancer. Consulté le 1 août, 2023.
3. El-Serag HB, Mason AC, Petersen N, Key CR: Epidemiological differences between adenocarcinoma of the oesophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia in the USA. Gut 50(3):368–372, 2002. doi: 10.1136/gut.50.3.368
Symptomatologie du cancer de l'œsophage
Le cancer de l'œsophage a tendance à être asymptomatique à un stade précoce. Lorsque la lumière de l'œsophage rétrécit progressivement, une dysphagie se produit fréquemment. Elle commence pour les solides, puis les semi-solides et enfin pour les liquides et la salive; le fait qu'elle soit de survenue progressive suggère un processus de croissance maligne plutôt qu'un spasme, un anneau de Schatzki, ou une sténose peptique. Une douleur thoracique peut être présente, qui irradie habituellement dans le dos.
La perte de poids est presque constante, même si le patient garde un bon appétit. La compression du nerf récurrent laryngé peut entraîner une paralysie d'une corde vocale et, par conséquent, un enrouement de la voix voire une dysphonie. La compression nerveuse peut entraîner des douleurs spinales, un hoquet ou une paralysie diaphragmatique. Un épanchement pleural malin ou des métastases pulmonaires peuvent être responsables de dyspnée. L'extension endoluminale de la tumeur peut être responsable d'une odynophagie, de vomissements, d'hématémèse, de méléna, d'anémie ferriprive, d'inhalation et de toux. Le développement de fistules entre l'œsophage et l'arbre trachéobronchique peut entraîner des abcès pulmonaires et des pneumopathies. D'autres types de manifestations cliniques comprennent un syndrome cave supérieur, une ascite néoplasique et des douleurs osseuses.
L'extension lymphatique aux chaînes jugulaire interne, cervicale, sus-claviculaire, médiastinale et cœliaque est fréquente. La tumeur métastase habituellement aux poumons et au foie; d'autres sites moins fréquents sont l'os, le cœur, le cerveau, les surrénales, les reins, et le péritoine.
Diagnostic du cancer de l'œsophage
Endoscopie avec biopsies
TDM abdominale et pelvienne pour la classification par stades
PET-TDM et échographie endoscopique pour compléter la classification par stade
Il n'existe aucun test de dépistage. Le patient chez qui un cancer de l'œsophage est suspecté doit subir une endoscopie avec cytologie et biopsies. Bien que le transit œsogastroduodénal puisse mettre en évidence une lésion obstructive, l'endoscopie est nécessaire pour la réalisation de biopsies et donc pour faire le diagnostic histologique. Le test d'instabilité des microsatellites de la biopsie est à présent standard.
Les patients chez qui un cancer de l'œsophage est identifié doivent subir une TDM du thorax, de l'abdomen et du pelvis ainsi qu'une tomographie par émission de positrons (TEP) pour déterminer l'étendue de la propagation de la tumeur. Si l'imagerie en section transversale est négative, une écho-endoscopie doit être réalisée pour déterminer la profondeur de la tumeur dans la paroi œsophagienne et l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux. Ce sont les résultats de ce bilan qui déterminent le pronostic et orientent la stratégie thérapeutique.
Un bilan biologique standard, comprenant une NFS, un ionogramme et un bilan hépatique, doit être réalisé.
Traitement du cancer de l'œsophage
La résection chirurgicale, est souvent associée à la chimiothérapie et à la radiothérapie
Résection endoscopique de certaines petites tumeurs à un stade précoce
Immunothérapie plus chimiothérapie pour certains cancers avancés
La stratégie thérapeutique dans le cancer de l'œsophage dépend du stade de la tumeur, du bilan d'extension, de sa taille, de sa topographie et des souhaits du patient (beaucoup choisissent de renoncer à un traitement agressif).
Principes généraux
Les patients qui ont des tumeurs de stade 0 et de stade I (T1a) sont souvent traitables par une résection endoscopique. La résection endoscopique évite la morbidité potentielle élevée de la résection œsophagienne. Les tumeurs T1b peuvent être réséquées chirurgicalement sans traitement adjuvant (chimiothérapie ou radiothérapie). Cependant, la plupart des cancers de l'œsophage (T2 ou plus, ou toute atteinte ganglionnaire) sont traités par chimiothérapie et radiothérapie (chimioradiothérapie) avant la résection chirurgicale (voir tableau Classification par stades de l'adénocarcinome œsophagien). Une étude montre que la chimioradiothérapie avant la chirurgie apporte un bénéfice évident sur la survie par rapport à la chirurgie seule (1).
Une autre étude a montré qu'après la chirurgie, l'immunothérapie (par le nivolumab) ajoutée à la chimioradiothérapie néoadjuvante améliorait la survie plus que le placebo (2).
Les adénocarcinomes peu profonds (superficiels) sont parfois guéris par l'ablation par radiofréquence.
Les patients qui ne peuvent ou ne veulent pas subir une intervention chirurgicale peuvent tirer profit de la chimioradiothérapie. La radiothérapie ou la chimiothérapie seules sont peu efficaces. Le traitement du patient au stade IV de la maladie est purement palliatif. Il ne doit pas subir d'intervention chirurgicale.
Classification par stades de l'adénocarcinome œsophagien*
Stade | Tumeur (pénétration maximale) | Métastases ganglionnaires régionales | Métastases à distance |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 (T1a et T1b) | N0 | M0 |
IIA | T1 | N1 | M0 |
IIB | T2 | N0 | M0 |
III | T2 | N1 | M0 |
T3 ou T4 | N0-N1 | M0 | |
IVA | T1-T4a | N2 | M0 |
T4b | N0-N2 | M0 | |
IVB | Tout T | Tout N | M1 |
* Classification cTNM (classification clinique):
| |||
Après le traitement, du fait d'un risque de récidive, le patient typiquement est surveillé par l'endoscopie et la TDM du cou, du thorax et de l'abdomen tous les 6 mois pendant 2-3 ans. L'endoscopie est utilisée après traitement par chimioradiothérapie seule ou résection endoscopique seule.
Le patient présentant une muqueuse de Barrett requiert un traitement à long terme du reflux gastro-œsophagien avec une recherche endoscopique de signes de dégénérescence maligne tous les 3 à 12 mois selon le degré de métaplasie et de dysplasie.
Chirurgie
Les cancers superficiels, au début, non invasifs (Tis, T1a, N0) peuvent être traités par résection endoscopique de la muqueuse ou dissection sous-muqueuse endoscopique (habituellement par des gastro-entérologues dans des centres de soins spécialisés) si le caractère superficiel de la lésion a été confirmé par échographie endoscopique. Cependant, dans la grande majorité des cas, une résection en bloc à finalité radicale nécessite l'ablation de la tumeur dans sa totalité, avec des marges saines proximales et distales, le curage de tous les ganglions potentiellement envahis et la résection d'une partie de l'estomac proximal suffisante pour inclure les ganglions de drainage distaux. L'intervention requiert la tubulisation de l'estomac associée à une anastomose œsogastrique, une interposition du grêle ou une interposition du côlon. Une pyloroplastie (élargissement chirurgical du pylore) est nécessaire pour assurer une vidange gastrique correcte puisqu'une œsophagectomie implique nécessairement une vagotomie bilatérale. Cette chirurgie agressive peut être mal tolérée par les patients de > 75 ans, en particulier ceux qui ont une maladie sous-jacente cardiaque ou pulmonaire (fraction d'éjection < 40% ou un volume expiratoire maximal en 1 s [VEMS1] < 1,5 L/min). Globalement, la mortalité opératoire est d'environ 5%.
Les complications de la chirurgie comprennent les fuites, fistules et sténoses anastomotiques; le reflux biliaire gastro-œsophagien; et le dumping syndrome. La douleur thoracique à type de brûlure due au reflux biliaire après une œsophagectomie distale peut être plus inconfortable que le symptôme dysphagique origine et nécessite une reprise chirurgicale pour réaliser une anastomose biliojéjunale par anse-en-Y de Roux pour la vidange biliaire. Du fait de sa faible vascularisation, le segment d'intestin grêle ou de côlon interposé dans le thorax est particulièrement exposé au risque de torsion, de gangrène ou d'ischémie.
Radiothérapie externe
La radiothérapie est habituellement associée à la chimiothérapie chez les patients qui ne sont pas candidats au traitement chirurgical curatif, dont ceux qui ont une maladie à un stade avancé. La radiothérapie est contre-indiquée en cas de tumeur compliquée de fistule trachéo-œsophagienne car la destruction de la tumeur augmentera le volume de la fistule. De même, les patients porteurs de tumeurs richement vascularisées risquent des hémorragies massives durant le processus de réduction de la tumeur.
Au cours des premières séances de radiothérapie, un œdème peut survenir et peut être responsable d'une aggravation de l'obstruction œsophagienne et, par conséquent, de la dysphagie et de l'odynophagie. Ce problème peut nécessiter une dilatation pré-irradiation et/ou la pose d'une endoprothèse. Certains patients peuvent nécessiter une sonde de gastrostomie d'alimentation percutanée temporaire. Les autres effets indésirables de la radiothérapie sont les nausées, les vomissements, l'anorexie, l'asthénie, l'œsophagite, la production excessive de mucus par l'œsophage, la xérostomie, la sténose, la pneumopathie radique, la péricardite, la myocardite et la myélite radiques (inflammation de la moelle épinière).
Chimiothérapie
Les tumeurs œsophagiennes malignes sont peu sensibles à la chimiothérapie seule. Les pourcentages de réponse (définie comme ≥ 50% dans toutes les zones mesurables de la tumeur) varient de 10 à 40%, mais dans la majeure partie des cas, les réponses sont généralement incomplètes (faible réduction de la tumeur) et temporaires. Aucun médicament n'est significativement plus efficace qu'un autre.
Le plus souvent, une association de cisplatine et de 5-fluorouracile est utilisée. Cependant, plusieurs autres médicaments, comprenant la mitomycine, la doxorubicine, la vindésine, la bléomycine et le méthotrexate sont également efficaces contre le carcinome épidermoïde.
Immunothérapie
L'immunothérapie plus la chimiothérapie est à présent recommandée comme traitement de première intention du cancer malpighien de l'œsophage avancé, et peu être administré quel que soit le statut du ligand cellulaire mort programmé 1 (PD-L1). Cette modalité de traitement est également proposée comme traitement de première intention de l'adénocarcinome œsophagien avancé, mais les patients présentant une surexpression de PD-L1 ont eu des réponses plus élevées dans les essais randomisés (score positif combiné > 5) (3).
Traitements palliatifs
Le traitement palliatif a pour but de réduire suffisamment l'obstruction œsophagienne pour permettre une alimentation orale. La souffrance provenant d'une obstruction complète au niveau de l'œsophage peut être importante, associée à une salivation et une inhalation récidivante. Les options qui existent sont les procédés manuels de dilatation (par bougies), des prothèses insérées par voie orale, la radiothérapie, la photocoagulation laser et la thérapie photodynamique. Dans certains cas, l'œsophagostomie cervicale et une jéjunostomie d'alimentation sont nécessaires.
Le soulagement procuré par une dilatation œsophagienne dure rarement plus de quelques jours. Les prothèses métalliques en maille flexibles sont plus efficaces pour maintenir la perméabilité œsophagienne. Certains modèles couverts en plastique peuvent également être utilisés pour obstruer les fistules trachéo-œsophagiennes malignes et certains sont disponibles avec une valve qui prévient le reflux lorsque la prothèse doit être placée près du sphincter inférieur de l'œsophage.
Le traitement endoscopique par laser peut pallier la dysphagie en ouvrant un canal central dans la masse tumorale et peut être répété si nécessaire. La thérapie photodynamique utilise une injection de porfimère sodique, un dérivé de l'hématoporphyrine, qui est capté par les tissus et agit comme un photosensibilisant. Lorsqu'elle est activée par un rayon laser dirigé sur la tumeur, cette substance libère des singlets d'oxygène cytotoxique qui détruisent les cellules tumorales. Le patient recevant ce traitement doit éviter l'exposition solaire pendant 6 semaines après le traitement car la peau est également sensibilisée à la lumière solaire.
Références pour le traitement
1. Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al: Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): Long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 16(9):1090–1098, 2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00040-6
2. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al: Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer. N Engl J Med 384(13):1191-1203, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2032125. Clarification and additional information. N Engl J Med 388(7):672, 2023.
3. Wang H, Xuan T, Chen Y, et al: Investigative therapy for advanced esophageal cancer using the option for combined immunotherapy and chemotherapy. Immunotherapy 12(10):697–703, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0063
Pronostic du cancer de l'œsophage
Le pronostic dépend essentiellement du stade, mais est en général défavorable (survie à 5 ans: < 5%) car de nombreux patients sont pris en charge alors qu'ils ont déjà une maladie avancée. En cas de cancer limité à la muqueuse la survie est d'environ 80% et elle chute à < 50% lorsque la sous-muqueuse est atteinte, à 20% en cas d'extension à la musculeuse, à 7% si les organes de voisinage sont envahis et à < 3% en présence de métastases.
Points clés
L'alcool et le tabac sont des facteurs de risque de carcinome épidermoïde; l'œsophage de Barrett dû au reflux chronique (souvent lié à l'obésité) est un facteur de risque d'adénocarcinome.
Le stade précoce du cancer est généralement asymptomatique; les premiers symptômes sont une dysphagie habituellement progressive, qui résulte de l'empiètement significatif sur la lumière, et parfois un malaise thoracique.
La chirurgie curative est invasive et souvent mal tolérée par les patients âgés et les patients présentant des comorbidités.
Les soins palliatifs peuvent comprendre la pose d'un stent ou un traitement endoscopique au laser pour réduire l'obstruction et permettre la prise alimentaire orale.
Globalement le pronostic vital est défavorable (survie à 5 ans: < 5%) car de nombreux patients sont déjà au stade avancé de la maladie lors de la présentation.
