Le mélanome malin se développe à partir des mélanocytes présents au sein d'une zone pigmentée (p. ex., peau, muqueuses, yeux ou système nerveux central). Le risque de métastases est corrélé avec la profondeur de l'envahissement dermique. En cas de métastases, le pronostic est défavorable. Le diagnostic repose sur la biopsie. Une exérèse chirurgicale large est le traitement de choix des tumeurs que l'on peut opérer. La maladie métastatique nécessite un traitement systémique, mais est difficile à soigner.
(Voir aussi Revue générale des cancers cutanés.)
En 2023, on estime qu'environ 97 610 nouveaux cas de mélanome se produisent aux États-Unis, causant environ 7990 décès (1). Le risque à vie est d'environ 2,6% pour les Blancs, 0,1% pour les Noirs et 0,6% pour les Hispaniques. Le mélanome représente < 2% du nombre total de cancers de la peau diagnostiqués aux États-Unis, mais provoque la plupart des décès dus au cancer de la peau.
Les mélanomes surviennent principalement sur la peau, mais aussi au niveau des muqueuses orales, génitales et rectales, et au niveau de la conjonctive. Les mélanomes peuvent également se développer au niveau de la choroïde de l'œil, de la leptoméninge (pie-mère ou arachnoïde) et dans le lit des ongles.
Les mélanomes varient en taille, forme et couleur (habituellement pigmentés) et dans leur propension à envahir et à métastaser. Les métastases migrent par les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Les métastases locales se présentent comme des papules ou des nodules satellites, pigmentés ou non. Des métastases cutanées ou viscérales peuvent survenir et parfois des nodules métastatiques ou des adénopathies sont découverts avant l'identification de la tumeur primitive.
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Références générales
1. American Cancer Society: Key Statistics for Melanoma Skin Cancer. Atlanta, American Cancer Society, 2023.
Facteurs de risque du mélanome
Les facteurs de risque du mélanome comprennent
Exposition au soleil, en particulier les coups de soleil répétés avec bulles
Traitements par bronzage répété aux rayons ultraviolets A (UVA) ou psoralène plus UVA (PUVA)
Cancer de la peau non mélanome
Antécédents familiaux et personnels de mélanome
Peau claire, taches de rousseur
Grains de beauté atypiques, en particulier > 5
Augmentation du nombre de naevus mélanocytaires
Immunosuppression
Lentigo malin de Dubreuilh
Naevus mélanocytaire congénital > 20 cm (naevus congénital géant)
Syndrome des naevus dysplasiques (atypiques)
Syndrome naevus mélanome familial atypique
Mutations de la lignée germinale des oncogènes, dont BRCA2
Âge avancé,
Les patients qui ont des antécédents personnels de mélanome ont un risque accru de développer à nouveau un mélanome. La personne dont plus d'un membre de la famille (au 1er degré) a eu un mélanome présente un risque (jusqu'à 6 à 8 fois) plus élevé que celle qui n'a pas d'antécédents familiaux.
Le syndrome des naevus atypiques est la présence d'un grand nombre de naevus (p. ex., > 50), dont au moins un est atypique et dont au moins un est > 8 mm de diamètre.
Le syndrome du naevus atypique familial correspond à la présence de naevus atypiques multiples et de mélanomes chez ≥ 2 membres d'une même famille au 1er degré; ces sujets ont un risque beaucoup plus important (25 fois) de développer un mélanome.
Le mélanome est moins fréquent chez le sujet à peau foncée; quand il survient chez les sujets à peau foncée, les lits d'ongles, les paumes et les plantes sont plus souvent touchés.
Environ 30% des mélanomes se développent à partir de naevus pigmentés (environ la moitié d'entre eux à partir de naevus atypiques); la quasi-totalité des autres se développent à partir de mélanocytes de la peau saine. Les naevus atypiques (naevus dysplasiques) peuvent être des précurseurs du mélanome.
Bien que des mélanomes puissent apparaître chez la femme enceinte, la grossesse n'augmente pas le risque de voir un naevus se transformer en mélanome; les naevus changent fréquemment de taille et prennent une couleur uniforme plus foncée au cours de la grossesse.
Les mélanomes de l'enfant, très rares, se forment presque toujours au niveau des leptoméninges ou à partir de naevus géants congénitaux.
Chez tous les sujets, les lésions qui ont certaines caractéristiques préoccupantes, telles que la taille, les bords irréguliers, l'agrandissement récent, l'assombrissement, l'ulcération ou le saignement, doivent être évaluées (voir diagnostic du mélanome).
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Classification du mélanome
Il existe 4 types de mélanomes et quelques sous-types mineurs.
Mélanome malin superficiel
Cette maladie représente 70% des mélanomes. Normalement asymptomatique, il siège le plus souvent sur les jambes chez la femme et sur le torse chez l'homme.
La lésion se présente habituellement sous l'aspect d'une plaque aux bords surélevés et indurés, de couleur marron brun avec souvent des taches rouges, blanches, noires et bleues ou de petits nodules bleu noir parfois très en relief. La surface peut présenter de petites indentations ainsi qu'un accroissement en taille et des modifications de couleur.
Histologiquement, les mélanocytes atypiques envahissent d'une façon caractéristique le derme et l'épiderme. Le plus souvent ce type de mélanome possède des mutations activatrices du gène BRAF en position V600.
Mélanome nodulaire
Ce type représente 15 à 30% de tous les mélanomes malins. Il n'a pas de siège électif et apparaît sous la forme de papules protubérantes, sombres ou d'une plaque dont la coloration varie du gris perlé au noir. Il arrive parfois qu'une lésion contienne peu ou pas de pigment et puisse ressembler à une tumeur vasculaire.
À moins d'être ulcéré, le mélanome nodulaire est asymptomatique et le patient consulte habituellement du fait de l'extension rapide de la lésion.
Lentigo malin de Dubreuilh
Ce type représente 5% de tous les mélanomes malins. Il a tendance à survenir chez le sujet âgé. Il se développe à partir du lentigo malin (mélanose précancéreuse d'Hutchinson ou mélanome malin in situ, une tache ressemblant à une tache de rousseur ou à une macule brune).
Le lentigo malin apparaît habituellement sur le visage ou sur d'autres zones chroniquement exposées au soleil, sous la forme d'une grande tache asymptomatique, plane, brune et de forme irrégulière, avec des points de pigmentation plus foncés bruns ou noirs irrégulièrement disposés à sa surface. Dans le lentigo malin (mélanose), les mélanocytes normaux comme les malins restent confinés à l'épiderme.
Lorsque des mélanocytes cancéreux envahissent le derme, la lésion est appelée lentigo malin de Dubreuilh, cette forme de cancer peut métastaser.
Ce type de mélanome a le plus souvent des mutations du gène C-kit.
Mélanome acrolentigineux
Ce type ne représente que 2 à 10% de tous les mélanomes. L'incidence est probablement la même indépendamment de la pigmentation de la peau, mais les sujets à peau sombre développant rarement d'autres formes de mélanome, le mélanome acral-lentigineux est le type le plus fréquent chez eux.
Le mélanome acrolentigineux se forme sur les paumes, les plantes et sous les ongles et présente un aspect histologique caractéristique, identique à celui du lentigo malin de Dubreuilh.
Ce type de mélanome présente souvent des mutations du gène C-kit.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Mélanome amélanotique
Le mélanome amélanotique est un type de mélanome qui ne produit pas de pigment. Il peut s'agir de n'importe lequel des 4 types principaux et est le plus souvent regroupé avec les catégories mineures de mélanome telles que le mélanome spitzoïde, le mélanome desmoplastique, le mélanome neurotrope et d'autres.
Correspondant à < 10% des mélanomes, les mélanomes amélanotiques peuvent être roses, rouges ou légèrement brun clair et présenter des limites bien définies. Leur aspect peut suggérer des lésions bénignes ou une forme de cancer de la peau non mélanome et ainsi conduire à un diagnostic tardif et éventuellement à un moins bon pronostic.
Diagnostic du mélanome
Biopsie
La lumière polarisée et la dermoscopie de contact par immersion peuvent être utiles pour distinguer les mélanomes des lésions bénignes. Cependant, une biopsie et une évaluation histologique doivent être envisagées si les naevus ont certaines caractéristiques à risques (connues sous le nom d'ABCDE du mélanome):
A: Asymétrie, aspect asymétrique
B: Bords-irréguliers (c'est-à-dire, ni ronds ni ovales [Border en anglais])
C: Couleur, modification de la couleur au sein du naevus, ou couleur significativement différente ou plus foncée que d'autres naevus du patient
D: Diamètre —> 6 mm
E: Evolution, un nouveau grain de beauté chez un patient de > 30 ans d'âge ou un grain de beauté qui change
Les patients à risque doivent apprendre à surveiller eux-mêmes leurs naevus pour détecter toute modification et avoir appris à reconnaître les signes évocateurs de mélanome.
D'autres signes d'alarme comprennent
Augmentation de volume ou changement de forme récents
Modifications des caractéristiques de surface ou de consistance
En particulier les signes inflammatoires de la peau environnante avec hémorragie, ulcération, prurit ou sensibilité
Cependant, une hypertrophie, un assombrissement, une ulcération ou un saignement signifient généralement que le mélanome a déjà envahi la peau en profondeur.
En cas de doute, il faut pratiquer une biopsie portant sur toute la profondeur du derme et légèrement au-delà des bords de la lésion. Un diagnostic précoce pouvant sauver la vie et les caractéristiques du mélanome pouvant être variables, même les lésions légèrement suspectes doivent être biopsiées. Un diagnostic précoce de mélanome est possible si des biopsies peuvent être effectuées sur des lésions de couleurs variées (p. ex., brun ou noir avec des nuances de rouge, gris ou bleu), élévations irrégulières visibles ou palpables, et bords qui présentent des indentations ou des encoches anguleuses.
La biopsie doit être une biopsie-exérèse dans le cas de la plupart des lésions à l'exception de celles situées sur des zones anatomiquement délicates ou cosmétiquement importantes; dans ces cas, une large biopsie de rasage peut être effectuée. En cas de lésions plus étendues telles que le lentigo malin (mélanose de Dubreuilh), des biopsies superficielles au rasoir de plusieurs régions permettent d'augmenter le rendement diagnostique. La technique des coupes sériées permet à l'anatomopathologiste de déterminer l'épaisseur du mélanome. Le résultat de l'examen histologique doit précéder tout geste de chirurgie radicale.
Les tumeurs, en particulier si métastatiques, sont parfois testées génétiquement à la recherche de mutations, p. ex., pour indiquer un traitement par vémurafénib, un inhibiteur de BRAF, dans les mélanomes métastatiques porteurs d'une mutation V600 du gène BRAF.
Le diagnostic différentiel comprend les carcinomes spinocellulaires ou basocellulaires, la kératose séborrhéique, les naevus atypiques, les naevus bleus, les dermatofibromes, les hématomes (en particulier sur les mains et aux pieds), les lacs veineux, les granulomes pyogéniques et les verrues avec thromboses focales.
Classification par stades
La classification par stades du mélanome repose sur des critères pathologiques et cliniques et correspond précisément à la classification classique tumeur-ganglion (node)-métastase (TNM). La classification du mélanome se base sur des critères pathologiques et cliniques. On distingue les maladies locales, régionales ou distantes:
Stades I et II: mélanome primitif localisé
Stade III: métastases ganglions lymphatiques
Stade IV: maladie métastatique à distance
Le stade est fortement corrélé à la survie. La biopsie du ganglion lymphatique sentinelle, une technique de micro-définition du stade minimalement invasive, est une avancée majeure permettant un classement plus précis des cancers. La classification dépend de l'épaisseur de la tumeur mesurée grâce à l'indice de Breslow (quelle profondeur les cellules tumorales ont-elles atteint) et des caractéristiques histologiques du mélanome; une ulcération indique un risque plus élevé dans les mélanomes qui font < 0,8 mm de profondeur de Breslow (voir tableau Classification par stade du mélanome localisé en fonction de l'épaisseur et de l'ulcération). La classification par stades peut comprendre une biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles, des examens de laboratoire (p. ex., numération formule sanguine complète, lactate déshydrogénase, bilan hépatique), une rx thorax, une tomodensitométrie (TDM) et une tomographie par émission de positrons (PET) et est effectuée de façon coordonnée par une équipe qui comprend des dermatologues, des oncologues, des chirurgiens généralistes, des chirurgiens plasticiens et des dermatopathologistes.
Classification par stade du mélanome localisé en fonction de l'épaisseur et de l'ulcération
Stade | Épaisseur | Statut d'ulcération |
|---|---|---|
0 | Mélanome intra-épithélial ou in situ | Non applicable |
IA | < 0,8 mm | Sans ulcération |
IB | < 0,8 mm | Avec ulcération |
0,8–1,0 mm | Avec ou sans ulcération | |
IIA | > 1,0–2,0 mm | Sans ulcération |
IIB | > 1,0–2,0 mm | Avec ulcération |
IIIA | > 2,0–4,0 mm | Sans ulcération |
IIIB | > 2,0–4,0 mm | Avec ulcération |
IVA | > 4,0 mm | Sans ulcération |
IVB | > 4,0 mm | Avec ulcération |
Données d'après Keung EZ, Gershenwald JE: The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: implications for melanoma treatment and care. Expert Rev Anticancer Ther 18(8):775-784, 2018. doi: 10.1080/14737140.2018.1489246 | ||
Traitement du mélanome
Exérèse chirurgicale
Éventuellement radiothérapie adjuvante, imiquimod ou cryothérapie
Pour le mélanome non résécable ou métastatique, immunothérapie (p. ex., pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab), thérapie ciblée (p. ex., vémurafenib, dabrafénib, encorafénib), et radiothérapie
(Voir aussi the American Academy of Dermatology Association’s 2019 guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma.)
Le traitement du mélanome repose principalement sur l'exérèse chirurgicale (excision locale large). Bien que la dimension de l'exérèse soit discutée, la plupart des experts considèrent que l'exérèse doit se faire avec 1 cm de marge pour des lésions < 0,8 mm d'épaisseur. Dans les tumeurs de < 0,8 mm d'épaisseur mais avec ulcération, une biopsie du ganglion sentinelle peut être envisagée. Des lésions plus épaisses nécessitent une chirurgie plus large et une biopsie du ganglion sentinelle peut être discutée.
Le mélanome sur lentigo malin et le lentigo malin de Dubreuilh sont habituellement traités au moyen d'une exérèse large associée au besoin à une greffe cutanée. La radiothérapie intensive est beaucoup moins efficace.
Le traitement idéal du mélanome in situ est l'exérèse chirurgicale. Parfois, cela peut être accompli par des excisions par étapes ou une chirurgie micrographique de Mohs, dans laquelle les bords des tissus sont excisés progressivement jusqu'à ce que les prélèvements soient exempts de tumeur (tel que déterminé par un examen microscopique pendant la chirurgie). Si les patients refusent ou ne sont pas candidats à un traitement chirurgical (p. ex., en raison de comorbidités ou de l'implication des zones cosmétiquement importantes), l'imiquimod et la cryothérapie peuvent être envisagés. Habituellement, la plupart des autres traitements ne pénètrent pas suffisamment pour atteindre les follicules envahis qui doivent être extirpés.
Les mélanomes étalés ou nodulaires ont habituellement été traités par exérèse locale large. La dissection des ganglions lymphatiques est recommandée lorsque les ganglions sont impliqués cliniquement ou lors de l'évaluation histologique de la biopsie du ganglion sentinelle.
Maladie métastatique
Le traitement du mélanome métastatique comprend typiquement
Immunothérapie
Thérapie moléculaire ciblée
Radiothérapie
Rarement résection chirurgicale
Tous ces traitements doivent être envisagés pour tous les patients qui présentent un mélanome métastatique. Les décisions finales sont généralement individualisées par un oncologue et peuvent dépendre de la disponibilité.
La maladie métastatique est généralement inopérable, mais dans certains cas, les métastases localisées et régionales peuvent être excisées pour éliminer la maladie résiduelle et prolonger la survie.
L'immunothérapie par des anticorps anti- programmed death receptor 1 (PD-1) (pembrolizumab et nivolumab) allonge la survie. Ils inhibent le récepteur PD-1 qui atténue les réponses effectrices des cellules T contre les cancers.
L'ipilimumab (un anticorps monoclonal dirigé contre l'antigène 4 associé au lymphocyte T cytotoxique [cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4, CTLA-4]) est une autre forme d'immunothérapie qui peut également allonger la survie. Il agit en empêchant l'anergie des cellules T, libérant ainsi le système immunitaire pour attaquer les cellules tumorales. L'association de PD-1 et d'inhibiteur de CTLA-4 (nivolumab/ipilimumab) est préférée, mais une association d'inhibiteur de PD-1 et de LAG-3 (nivolumab/relativelimab) est également disponible.
La thérapie moléculaire ciblée comprend l'utilisation du vémurafénib, du dabrafénib, et de l'encorafénib, qui inhibent l'activité de BRAF (une protéine kinase), ce qui entraîne le ralentissement ou l'arrêt de la prolifération des cellules tumorales. Ces médicaments ont prolongé la survie chez les patients présentant des métastases; l'ajout d'enzymes inhibiteurs de mitogen-activated protein kinase (MEK), MEK1 et MEK2 (par le trametinib, cobimétinib et binimétinib) allonge encore plus la survie. L'association des inhibiteurs de BRAF et de MEK (p. ex., dabrafenib/trametinib, encorafenib/binimetinib, vemurafenib/cobimetinib) est disponible pour les patients non éligibles à l'immunothérapie (1, 2, 3).
La chimiothérapie cytotoxique ne s'est pas avérée améliorer la survie des patients présentant une maladie métastatique et elle est normalement réservée aux patients qui ne disposent pas d'autres options.
La radiothérapie peut être utilisée lorsque les marges de résection positives ne sont pas accessibles en raison de l'emplacement, dans le cas du mélanome desmoplastique, du mélanome localement récurrent après ré-excision et en cas de métastases cérébrales pour un traitement palliatif, mais la réponse est mauvaise (4, 5).
De nouveaux traitements sont en cours d'étude:
Perfusion de cellules tueuses ou d'anticorps activés par les lymphokines (pour les maladies à un stade avancé)
Références pour le traitement
1. Long GV, Flaherty KT, Stroyakovskiy D, et al: Dabrafenib plus trametinib versus dabrafenib monotherapy in patients with metastatic BRAF V600E/K-mutant melanoma: Long-term survival and safety analysis of a phase 3 study. Ann Oncol 28(7):1631–1639, 2017. doi: 10.1093/annonc/mdx176. Clarification and additional information. Ann Oncol 30(11):1848, 2019.
2. Long GV, Stroyakovskiy D, Gogas H, et al: Dabrafenib and trametinib versus dabrafenib and placebo for Val600 BRAF-mutant melanoma: A multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial. Lancet 386(9992):444–451, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60898-4
3. Long GV, Stroyakovskiy D, Gogas H, et al: Combined BRAF and MEK inhibition versus BRAF inhibition alone in melanoma. N Engl J Med 371(20):1877–1888, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1406037
4. Mendenhall WM, Shaw C, Amdur RJ, et al: Surgery and adjuvant radiotherapy for cutaneous melanoma considered high-risk for local-regional recurrence. Am J Otolaryngol 34(4):320–322, 2013. doi: 10.1016/j.amjoto.2012.12.014
5. Rule WG, Allred JB, Pockaj BA, et al: Results of NCCTG N0275 (Alliance): A phase II trial evaluating resection followed by adjuvant radiation therapy for patients with desmoplastic melanoma. Cancer Med 5(8):1890–1896, 2016. doi: 10.1002/cam4.783
Pronostic du mélanome
Le mélanome peut disséminer si rapidement qu'il entraîne le décès dans les mois qui suivent sa découverte, alors que le pourcentage de guérison à 5 ans des lésions très superficielles est très élevé. Ainsi, la guérison dépend de la précocité du diagnostic et du traitement. Les taux de survie à 5 ans vont de 99,6% pour les mélanomes localisés à 73,9% en cas de propagation régionale et 35,1% en cas de métastases à distance (1).
Dans le cas de tumeurs d'origine cutanée (hors mélanomes du système nerveux central et sous-unguéaux) qui n'ont pas métastasé, le taux de survie varie suivant d'épaisseur de la tumeur au moment du diagnostic.
Les mélanomes des muqueuses (en particulier les mélanomes anorectaux) sont de mauvais pronostic, bien qu'ils soient souvent en apparence limités au moment de leur découverte. Ils représentent une proportion plus élevée de mélanomes chez les Noirs, les Hispaniques et les Asiatiques que chez les Blancs.
Le degré d'infiltration lymphocytaire, qui reflète l'intervention du système immunitaire du patient, peut être en rapport avec le niveau d'invasion et le pronostic. Les possibilités de guérison sont maximales quand l'infiltration lymphocytaire est limitée aux lésions les plus superficielles alors qu'elles diminuent lorsque l'épaisseur tumorale augmente, l'ulcération et l'envahissement vasculaire ou lymphatique.
Un test d'expression génique disponible dans le commerce peut permettre de déterminer si les patients présentant des mélanomes de stade I ou II sont à risque élevé ou faible de métastases. Ce test n'a pas encore été ajouté aux lignes directrices de consensus; son utilisation pour déterminer si les patients doivent recevoir une immunothérapie n'est pas actuellement recommandée.
Référence pour le pronostic
1. National Institutes of Health: Cancer Stat Facts: Melanoma of the Skin. Consulté le 10 octobre 2023.
Prévention du mélanome
Le mélanome étant associé à l'exposition aux ultraviolets (UV), un certain nombre de mesures sont recommandées pour limiter l'exposition.
Éviction solaire: rechercher l'ombre, minimiser les activités extérieures entre 10 heures du matin et 16 heures (quand les rayons du soleil sont les plus forts), et en évitant les bains de soleil et de l'utilisation des cabines de bronzage
Utilisation de vêtements de protection: chemise à manches longues, pantalons et chapeau à larges bords
Utilisation de crème solaire: avec un indice de protection solaire d'au moins 30 avec une protection à large spectre contre les UVA/UVB, utilisée selon les directives (c'est-à-dire, répétée toutes les 2 heures et après le bain ou lorsqu'on a transpiré); ne doit pas être utilisée pour prolonger l'exposition au soleil
Cependant, les données actuelles sont insuffisantes pour déterminer si ces mesures permettent de réduire l'incidence ou la mortalité du mélanome.
Points clés
Le mélanome représente < 2% du nombre total de cancers de la peau diagnostiqués aux États-Unis, mais provoque la plupart des décès dus au cancer de la peau.
Le mélanome peut se développer au niveau de la peau, des muqueuses, de la conjonctive, de la choroïde de l'œil, des leptoméninges et du lit des ongles.
Bien que le mélanome puisse se développer à partir d'un grain de beauté typique ou atypique, pour la plupart ce n'est pas le cas.
Les médecins (et les patients) doivent surveiller les naevus en recherchant des changements de taille, de forme, de couleur, des bords, ou des caractéristiques de surface ainsi que des saignements, ulcérations, prurits, et douleurs.
Biopsier même les lésions peu suspectes.
Exciser les mélanomes chaque fois que possible, en particulier lorsque les mélanomes n'ont pas métastasé.
Envisager une immunothérapie (p. ex., pembrolizumab, nivolumab), des thérapies moléculaires ciblées (p. ex., inhibiteurs de MEK, inhibiteurs de BRAF) et une radiothérapie si le mélanome est non résécable ou métastatique.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2023
