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Hypokaliémie

Par

James L. Lewis III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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L'hypokaliémie est une concentration sérique du potassium < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) causée par un déficit des stocks de K corporels totaux ou par un déplacement anormal du potassium vers l'intérieur des cellules. La cause la plus fréquente est une perte rénale et digestive excessive. Les symptômes cliniques comprennent une faiblesse musculaire et une polyurie; une hyperexcitabilité cardiaque peut survenir en cas d'hypokaliémie sévère. Le diagnostic repose sur la mesure du potassium sérique. Le traitement consiste en l'administration de potassium et le traitement de sa cause.

Étiologie de l'hypokaliémie

L'hypokaliémie peut être favorisée par la réduction de l'absorption de potassium mais est habituellement secondaire à des pertes excessives de potassium par les urines ou par le tube digestif.

Pertes gastro-intestinales

Des pertes gastro-intestinales anormales de potassium se produisent dans toutes les situations suivantes:

  • Diarrhée chronique, dont les abus de laxatifs, et les dérivations intestinales

  • Ingestion d'argile (bentonite) qui lie le potassium et diminue fortement son absorption

  • Rarement, un adénome villeux du côlon est à l'origine d'une perte massive de K

Les vomissements ou l'aspiration gastrique prolongés (qui entraînent une perte de volume et d'acide chlorhydrique) provoquent une perte rénale de potassium en raison d'une alcalose métabolique Alcalose métabolique L'alcalose métabolique consiste en une augmentation du bicarbonate (HCO3−) avec ou sans augmentation compensatoire de la pression partielle de dioxyde de carbone (Pco2); le pH peut être élevé... en apprendre davantage et d'une stimulation de l'aldostérone dues à la déplétion volémique; l'aldostérone et l'alcalose métabolique sont deux causes d'excrétion du potassium par les reins.

Transfert intracellulaire

Le transfert transcellulaire du potassium à l'intérieur des cellules peut causer une hypokaliémie. Ce transfert peut se produire dans les situations suivantes:

  • Une glycogenèse pendant une nutrition parentérale totale ou une hyperalimentation entérale (stimulant la sécrétion d'insuline)

  • Après l'administration d'insuline

  • La stimulation du système nerveux sympathique, particulièrement par des bêta-2-agonistes (p. ex., albutérol, terbutaline), peut augmenter la captation cellulaire du K

  • Une thyrotoxicose (parfois) due à un excès de stimulation bêta-sympathique (paralysie périodique hypokaliémique thyrotoxique)

  • La paralysie périodique familiale

La paralysie périodique Paralysie périodique familiale La paralysie périodique familiale est une pathologie autosomique dominante rare à pénétrance très variable et caractérisée par des épisodes de paralysie flasque, avec abolition des réflexes... en apprendre davantage familiale est une maladie autosomique dominante rare caractérisée par des épisodes transitoires d'hypokaliémie marquée dus à des déplacements anormaux de potassium vers l'intérieur des cellules. Les épisodes entraînent fréquemment des paralysies de gravité variable. Ils sont typiquement déclenchés par un repas riche en glucides ou par un effort physique.

Pertes rénales de potassium

Différentes pathologies peuvent augmenter l'excrétion rénale du K.

L'excès d'un effet minéralocorticoïde (c'est-à-dire, aldostérone) peut directement augmenter la sécrétion de potassium par les néphrons distaux et se produit dans l'un des cas suivants:

Le syndrome de Liddle Syndrome de Liddle Le syndrome de Liddle est une affection héréditaire rare qui comprend une augmentation de l'activité des canaux épithéliaux du sodium (ENaC) qui fait que les reins excrètent du potassium mais... en apprendre davantage est une affection autosomique dominante rare caractérisée par une HTA et une hypokaliémie graves. Le syndrome de Liddle est dû à la réabsorption non limitée de sodium dans le néphron distal, secondaire à l'une des nombreuses mutations observées dans les gènes qui codent les sous-unités des canaux épithéliaux du sodium. Une réabsorption inappropriée élevée de sodium entraîne une HTA et une fuite rénale de potassium.

L'hypomagnésémie Hypomagnésémie L'hypomagnésémie correspondant à une concentration sérique de magnésium 1,8 mg/dL ( 0,70 mmol/L). Les causes comprennent un apport et une absorption en magnésium inadéquats ou une excrétion... en apprendre davantage va classiquement de pair avec l'hypokaliémie. En grande partie parce que les causes sont communes (c'est-à-dire, diurétiques, diarrhée), mais l'hypomagnésémie elle-même peut également entraîner une augmentation des pertes potassium rénales.

Médicaments

Les diurétiques sont de loin les médicaments le plus souvent utilisés causant une hypokaliémie. Les diurétiques qui provoquent une perte de potassium, qui bloquent la réabsorption du sodium dans le néphron du proximal au distal comprennent

  • Diurétiques thiazidiques

  • Diurétiques de l'anse

  • Diurétiques osmotiques

Les laxatifs, en particulier s'ils sont utilisés de façon excessive, en induisant une diarrhée, peuvent entraîner une hypokaliémie. L'abus caché de diurétiques et/ou de laxatifs est une cause fréquente d'hypokaliémie persistante, en particulier chez les patients qui veulent perdre du poids et chez le personnel médical ou paramédical ayant accès aux médicaments.

Les autres médicaments qui sont en mesure de causer une hypokaliémie comprennent

  • Amphotéricine B

  • Les pénicillines antipseudomonas (p. ex., carbénicilline)

  • La pénicilline à haute dose

  • Théophylline (intoxication aiguë et chronique)

Symptomatologie de l'hypokaliémie

Une hypokaliémie modérée (K plasmatique entre 3 et 3,5 mEq/L [3 à 3,5 mmol/L]) provoque rarement des symptômes. Une kaliémie < 3 mEq/L (3 mmol/L) est souvent à l'origine de la faiblesse musculaire et peut conduire à une paralysie et à une défaillance respiratoire. D'autres troubles musculaires sont possibles, comme des crampes, des fasciculations, un iléus paralytique, une hypoventilation, une hypotension, de la tétanie et une rhabdomyolyse Rhabdomyolyse La rhabdomyolyse est un syndrome clinique comportant une dégradation du tissu musculaire squelettique. La symptomatologie comprend une faiblesse musculaire, des myalgies et des urines brun-rougeâtre... en apprendre davantage . L'hypokaliémie chronique peut affecter la capacité de concentration rénale, entraînant une polyurie avec polydipsie secondaire.

Diagnostic de l'hypokaliémie

  • Mesure de la kaliémie

  • ECG

  • Lorsque le mécanisme n'est pas évident cliniquement, excrétion du potassium urinaire sur 24 heures et concentration sérique en magnésium

Une hypokaliémie (K sérique < 3,5 mEq/L [< 3,5 mmol/L]) peut être trouvée lors d'une mesure de routine des électrolytes sériques. Elle doit être suspectée en cas de modifications typiques de l'ECG ou de symptômes musculaires et facteurs de risque et confirmée par des examens sanguins.

ECG

Un ECG doit être effectué chez tout patient hypokaliémique. Les effets cardiaques de l'hypokaliémie sont habituellement minimes jusqu'à ce que les taux plasmatiques de potassium soient < 3 mEq/L (< 3 mmol/L). L'hypokaliémie provoque une dépression du segment ST, un affaissement voire une inversion de l'onde T et une élévation de l'onde U. En cas d'hypokaliémie marquée, l'onde T diminue progressivement et l'onde U augmente progressivement. Parfois, une onde T plate ou positive fusionne avec une onde U positive, ce qui peut être confondu avec un allongement de QT (voir figure Tracés ECG dans l'hypokaliémie et l'hyperkaliémie Tracés ECG dans l'hypokaliémie L'hypokaliémie est une concentration sérique du potassium 3,5 mEq/L ( 3,5 mmol/L) causée par un déficit des stocks de K corporels totaux ou par un déplacement anormal du potassium vers l'intérieur... en apprendre davantage ). L'hypokaliémie peut entraîner des extrasystoles ventriculaires Extrasystoles ventriculaires Les extrasystoles ventriculaires sont des impulsions ectopiques isolées provoquées par une réentrée locale située au niveau ventriculaire ou secondaire à un phénomène cellulaire automatique... en apprendre davantage Extrasystoles ventriculaires et des extrasystoles auriculaires Extrasystoles auriculaires Différentes situations résultent de foyers supraventriculaires (habituellement localisés dans les oreillettes). Le diagnostic repose sur l'ECG. Beaucoup sont asymptomatiques et ne nécessitent... en apprendre davantage Extrasystoles auriculaires , des tachyarythmies ventriculaires Tachycardie ventriculaire (TV) La tachycardie ventriculaire correspond par définition au minimum à ≥ 3 extrasystoles consécutives à une fréquence ≥ 120 battements/minute. Les symptômes dépendent de la durée de la tachycardie... en apprendre davantage et supra-ventriculaires Tachycardies supraventriculaires réentrantes dont le syndrome de Wolff-Parkinson-White Les tachycardies supraventriculaires par réentrée utilisent un circuit de réentrée dont une des voies au moins est située au-dessus de la bifurcation de His. Le patient a des épisodes paroxystiques... en apprendre davantage ou des blocs auriculoventriculaires Bloc auriculoventriculaire Le bloc auriculoventriculaire est une interruption partielle ou complète de la transmission des impulsions des oreillettes vers les ventricules. La cause la plus fréquente de bloc auriculoventriculaire... en apprendre davantage Bloc auriculoventriculaire du 2e et du 3e degré. De tels troubles du rythme s'aggravent avec la sévérité de l'hypokaliémie; finalement, une fibrillation ventriculaire peut se produire. Les patients atteints de maladies cardiaques préexistantes et sévères et/ou ceux soumis à un traitement par la digoxine peuvent présenter des troubles de la conduction cardiaque même à la suite d'hypokaliémies modérées.

Tracés ECG dans l'hypokaliémie

La kaliémie est en mEq/L et en mmol/L.

Tracés ECG dans l'hypokaliémie

Diagnostic étiologique

La cause de l'hypokaliémie est habituellement apparente à l'anamnèse (en particulier l'anamnèse médicamenteuse); sinon, des analyses supplémentaires sont nécessaires.

Après que l'acidose et d'autres causes de déplacement du potassium intracellulaire (effet bêta-adrénergique augmenté, hyperinsulinémie) ont été éliminées, le potassium urinaire des 24 heures et la concentration de magnésium sérique sont mesurés. Dans l'hypokaliémie, la sécrétion de potassium est normalement < 15 mEq/L (< 15 mmol/L). Des pertes extrarénales de potassium (gastro-intestinales) ou une diminution de l'ingestion de K sont suspectées en cas d'hypokaliémie chronique inexpliquée lorsque la sécrétion rénale de K est < 15 mEq/L (< 15 mmol/L). Sécrétion de > 15 mEq/L (< 15 mmol/L). en faveur d'une cause rénale de perte de potassium. Une hypokaliémie inexpliquée associée à une sécrétion rénale de potassium plus importante et à une HTA oriente vers une tumeur secrétant de l'aldostérone ou un syndrome de Liddle. Une hypokaliémie inexpliquée avec perte rénale de potassium et une pression artérielle normale oriente vers un syndrome de Bartter ou de Gitelman; cependant, une hypomagnésémie, des vomissements volontaires et l'abus de diurétiques sont des causes plus fréquentes et doivent être évoqués.

Traitement de l'hypokaliémie

  • Supplémentation orale en K

  • Apport IV de potassium en cas d'hypokaliémie sévère ou de pertes de potassium persistantes

De nombreuses formes orales de potassium sont disponibles. De fortes doses de potassium oral pouvant provoquer une irritation gastro-intestinale et éventuellement des hémorragies, le potassium est habituellement administré en doses fractionnées. Le chlorure de potassium liquide administré par voie orale élève le taux de K en 1 à 2 heures, mais il est amer et est particulièrement mal toléré à des doses > 25 à 50 mEq. (> 25 à 50 mmol). Les préparations de KCl imprégnées de cire sont sûres et mieux tolérées. Les hémorragies gastro-intestinales semblent être encore moins fréquentes avec le KCl microencapsulé. Plusieurs de ces préparations contiennent 8 ou 10 mEq/gélule. Une diminution de la kaliémie de 1 mEq/L (1 mmol/L) correspondant à environ 200 à 400 mEq (200 à 400 mmol) de déficit des stocks corporels totaux de K, un déficit total peut être estimé et remplacé en quelques jours au rythme de 20 à 80 mEq (20 à 80 mmol)/jour.

Lorsque l'hypokaliémie est sévère (p. ex., avec modifications de l'ECG ou des symptômes sévères) et réfractaire au traitement oral ou si elle survient chez des patients hospitalisés qui prennent de la digoxine ou en cas de cardiopathie importante, le potassium doit être apporté par voie IV. Les solutions de potassium pouvant irriter les veines périphériques, la concentration ne doit pas dépasser 40 mEq/L (40 mmol/L). La vitesse de correction de l'hypokaliémie est limitée du fait du délai de transfert du potassium de l'espace extracellulaire vers les cellules. La vitesse de perfusion standard ne doit pas dépasser 10 mEq/h (10 mmol)/h.

Dans les troubles du rythme induits par l'hypokaliémie, le KCl IV doit être administré plus rapidement, habituellement par une voie veineuse centrale ou par plusieurs veines périphériques simultanément. La perfusion de 40 mEq (40 mmol) de KCl/heure peut être entreprise à condition d'avoir un suivi cardiaque continu et une mesure horaire de la kaliémie. Les solutions de glucose sont évitées parce qu'une augmentation du taux d'insuline plasmatique pourrait susciter une aggravation transitoire de l'hypokaliémie.

Même lorsque les déficits sériques sont importants, il est rarement nécessaire de donner > 100 à 120 mEq (> 100 à 120 mmol) de potassium/24 heure à moins que les pertes de potassium soient en cours. En cas de déficit en potassium total avec hyperkaliémie, comme dans l'acidocétose diabétique, l'administration IV de potassium est retardée jusqu'à ce que le potassium plasmatique commence à baisser. Lorsque l'hypokaliémie survient avec une hypomagnésémie Traitement L'hypomagnésémie correspondant à une concentration sérique de magnésium 1,8 mg/dL ( 0,70 mmol/L). Les causes comprennent un apport et une absorption en magnésium inadéquats ou une excrétion... en apprendre davantage , les carences en potassium et magnésium doivent toutes deux être corrigées pour arrêter la perte rénale continue de potassium.

Prévention de l'hypokaliémie

La supplémentation potassique systématique n'est pas nécessaire chez la plupart des patients recevant des diurétiques. Cependant, le potassium sérique doit être surveillé au cours de la prise d'un diurétique si le risque d'hypokaliémie ou de ses complications est élevé. Le risque est élevé chez

  • Les patients qui présentent une diminution de la fonction du ventricule gauche

  • Les patients qui prennent de la digoxine

  • Les diabétiques (chez qui les concentrations d'insuline peuvent fluctuer)

  • Les patients asthmatiques sous bêta-2-agonistes

Le triamtérène 100 mg par voie orale 1 fois/jour ou la spironolactone 25 mg par voie orale 4 fois/jour n'augmentent pas l'excrétion de potassium et sont utiles chez les patients qui deviennent hypokaliémiques mais doivent utiliser des diurétiques. Lorsque l'hypokaliémie se développe, une supplémentation en K, généralement par du KCl par voie orale, est indiquée.

Points clés de l'hypokaliémie

  • L'hypokaliémie peut être provoquée par la réduction de l'absorption de potassium ou un déplacement du potassium extracellulaire à l'intérieur des cellules, mais elle est habituellement secondaire à des pertes excessives de potassium par les urines ou par le tube digestif.

  • Les signes cliniques sont une faiblesse, des crampes, des fasciculations, musculaires, un iléus paralytique, et quand l'hypokaliémie est sévère, une hypoventilation, et une hypotension.

  • Des modifications de l'ECG se produisent généralement lorsque le potassium sérique est < 3 mEq/L (< 3 mmol/L), et comprennent un aplatissement du segment ST, une dépression de l'onde T, et une élévation de l'onde U. En cas d'hypokaliémie marquée, l'onde T diminue progressivement et l'onde U augmente progressivement.

  • L'hypokaliémie peut entraîner des extrasystoles ventriculaires et auriculaires, des tachyarythmies ventriculaires et auriculaires et des blocs auriculoventriculaires de 2e et 3e degré; finalement, une fibrillation ventriculaire peut se produire.

  • Remplacer le potassium par voie orale, à raison de 20 à 80 mEq (20 à 80 mmol)/jour, sauf en cas de modifications de l'ECG ou de symptômes sévères.

  • En cas d'arythmie hypokaliémique, administrer du KCl IV par une veine centrale avec un maximum de 40 mEq/h (40 mmol)/h et seulement sous monitoring cardiaque continu; une perfusion IV de routine ne doit pas être à plus de 10 mEq/h (10 mmol)/h.

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