Arythmies supraventriculaires ectopiques

Les extrasystoles auriculaires, sont des impulsions épisodiques fréquemment observées. Elles peuvent survenir sur des cœurs normaux avec ou sans facteurs déclenchants (p. ex., café, thé, alcool, pseudo-éphédrine) ou être le signe d'une maladie cardiopulmonaire. Ils sont fréquents en cas de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Ils peuvent parfois provoquer des palpitations.

Le diagnostic repose sur l'électrocardiographie (ECG, voir figure Extrasystoles auriculaires).

Extrasystoles auriculaires

Sur la dérivation DII, après le 2e battement sinusal, l'onde T est déformée par une extrasystole auriculaire. Comme les extrasystoles auriculaires apparaissent relativement tôt au cours du cycle sinusal, le pacemaker du nœud sinusal est retardé et une pause, moins que complètement compensatrice, précède le battement sinusal suivant.

Rythme sinusal avec extrasystoles auriculaires (flèches)

Image

Image courtesy of L. Brent Mitchell, MD.

Les extrasystoles auriculaires peuvent être conduites normalement ou être bloquées ou s'accompagner généralement d'une aberration de conduction. Les extrasystoles auriculaires conduites de manière aberrante (habituellement avec une morphologie de bloc de branche droit) doivent être distinguées des extrasystoles d'origine ventriculaire.

Les rythmes d'échappement auriculaires sont des battements auriculaires ectopiques qui apparaissent au décours de longues pauses ou d'un arrêt sinusal. Elles peuvent être uniques ou multiples; un rythme d'échappement localisé peut être à l'origine d'un rythme continu (appelé rythme ectopique auriculaire). La fréquence cardiaque est habituellement plus lente, la morphologie de l'onde P est habituellement différente et l'espace PR est légèrement plus court que celui du rythme sinusal.

La tachycardie auriculaire correspond à un rythme régulier issu d'une activation rapide et régulière d'un seul foyer auriculaire ectopique. La fréquence cardiaque est habituellement de 150 à 200 battements/minute; cependant, en cas de rythme auriculaire très rapide, de dysfonction nodale et/ou d'intoxication par la digitaline, un bloc auriculoventriculaire peut apparaître et la fréquence peut être plus lente. Les mécanismes en jeu comprennent l'augmentation de l'automaticité auriculaire et la présence de réentrées intra-auriculaires.

La tachycardie auriculaire est la forme la moins fréquente (5%) de tachycardie supraventriculaire paroxystique et est habituellement observée en cas de cardiopathie structurelle. Les autres causes comprennent l'irritation de l'oreillette (p. ex., péricardite), les médicaments (p. ex., digoxine), l'alcool et l'inhalation de gaz toxiques.

Les symptômes sont ceux d'autres tachycardies (p. ex., étourdissements, vertiges, palpitations et rarement syncope).

Le diagnostic repose sur l'ECG; les ondes P, qui diffèrent par leur morphologie des ondes P sinusales normales, précédant les complexes QRS mais elles peuvent être cachées dans l'onde T du complexe QRS précédent (voir figure Tachycardie auriculaire véritable).

Tachycardie auriculaire véritable

Cette rare tachycardie à QRS fins prend origine à partir d'un foyer pathologique automatique ou d'un circuit de réentrée intra-auriculaire. Les ondes P précèdent les complexes QRS; il s'agit souvent d'une tachycardie à long intervalle RP (PR < RP), mais il peut s'agir d'une tachycardie à RP court (PR > RP) si la conduction auriculoventriculaire est lente.

Des manœuvres vagales peuvent être utilisées pour ralentir la fréquence cardiaque, permettant la visualisation des ondes P lorsqu'elles sont dissimulées, mais ces manœuvres ne permettent pas habituellement d'arrêter le trouble du rythme (démontrant que le nœud auriculoventriculaire ne fait pas obligatoirement partie du circuit de l'arythmie).

La prise en charge implique le traitement de l'étiologie sous-jacente et le ralentissement de la fréquence cardiaque par l'administration de bêta-bloqueurs ou d'inhibiteurs calciques. Un épisode peut être interrompu par une cardioversion électrique externe. Les approches pharmacologiques à la cessation et à la prévention de la tachycardie auriculaire comprennent les médicaments antiarythmiques de classe Ia, Ic ou III. Lorsque ces mesures non invasives sont inefficaces, les autres options comprennent l'overdrive (stimulation antitachycardique) ou l'ablation du foyer ectopique.

La tachycardie auriculaire multifocale (de multiples foyers chaotiques) est un rythme irrégulièrement irrégulier entraîné par des décharges aléatoires issues de plusieurs foyers atriaux ectopiques. Par définition, la fréquence cardiaque est > 100 battements/minute. Sur l'ECG, la morphologie de l'onde P diffère à chaque battement et il existe ≥ 3 morphologies différentes d'ondes P. La présence d'ondes P distingue la tachycardie auriculaire multifocale de la fibrillation auriculaire. À l'exception de la fréquence cardiaque, les caractéristiques sont les mêmes que celles du wandering pacemaker. Les symptômes lorsqu'ils se produisent, sont ceux d'une tachycardie. La tachycardie auriculaire multifocale peut être due à un trouble pulmonaire sous-jacent telle qu'une maladie pulmonaire obstructive chronique en particulier en cas d'accompagnement par une hypoxie, une acidose, une intoxication par la théophylline ou une association. Moins souvent, elle peut également être causée par une maladie cardiaque sous-jacente telle qu'une maladie des artères coronaires et des anomalies électrolytiques telles qu'une hypokaliémie. Le traitement est celui du trouble sous-jacent.

La tachycardie jonctionnelle non paroxystique est provoquée par des anomalies de l'automaticité du nœud auriculoventriculaire ou du tissu adjacent, qui font typiquement suite à une opération à cœur ouvert, à un infarctus du myocarde inférieur aigu, à une myocardite ou à une intoxication digitalique. La fréquence cardiaque va de 60 à 120 battements/minute; ainsi, les symptômes sont habituellement absents. L'ECG montre des complexes QRS réguliers, d'apparence normale sans ondes P identifiables ou avec des ondes P rétrogrades (de polarité négative dans les dérivations inférieures) qui se produisent peu avant (< 0,1 s) ou après le complexe QRS. Le rythme est différencié de la tachycardie supraventriculaire paroxystique par sa fréquence cardiaque plus lente et un démarrage et un arrêt progressifs. Le traitement cible les causes.

Le wandering pacemaker (rythme auriculaire multifocal) est un rythme irrégulier entraîné par des décharges auriculaires imprévisibles et multifocales. Par définition, la fréquence cardiaque est ≤ 100 battements/minute. À l'exception de la fréquence, les caractéristiques sont les mêmes que celles de la tachycardie auriculaire multifocale. Le traitement cible les causes.