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Cellulite

Par

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Dernière révision totale sept. 2019| Dernière modification du contenu sept. 2019
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La cellulite est une infection bactérienne aiguë de la peau et des tissus sous cutanés, le plus souvent, provoquée par les streptocoques ou plus rarement les staphylocoques. La symptomatologie consiste en des douleurs, une chaleur, un érythème qui se propage rapidement et un œdème. Une fièvre peut survenir et les ganglions lymphatiques régionaux peuvent augmenter de volume dans des infections plus graves. Le diagnostic repose sur l'aspect; les cultures sont parfois utiles mais le traitement, par des antibiotiques ne doit pas être retardé par l'attente de ces résultats. Le pronostic est excellent avec un traitement adapté.

Étiologie

Les causes les plus fréquentes de cellulite sont les suivantes

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

La cellulite est le plus souvent due aux streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (p. ex., Streptococcus pyogenes) et plus rarement à Staphylococcus aureus. La barrière cutanée est généralement atteinte. Les streptocoques entraînent une infection rapidement extensive du fait de la production d'enzymes (streptokinase, DNAse, hyaluronidase) qui détruisent les compartiments cellulaires qui normalement limitent la diffusion de l'inflammation. La cellulite staphylococcique est plus localisée et apparaît habituellement après une plaie ou un abcès cutané.

Manifestations de la cellulite streptococcique

S. aureus résistant à la méthicilline (MRSA-USA300) est devenu la souche prédominante en ville aux États-Unis (SARM d'origine non hospitalière, community-associated MRSA [CA-MRSA]; 1). Si S. aureus est suspecté, l'infection à SARM doit maintenant être considérée comme l'étiologie la plus probable. Les patients qui sont exposés à un SARM dans un hôpital ou un établissement de soins peuvent être porteurs d'une souche de SARM qui a un profil de résistance différent de celui du SARM-USA300.

Les causes moins fréquentes de cellulite sont les streptocoques du groupe B (p. ex., S. agalactiae) chez les diabétiques âgés; bacilles à Gram négatif (p. ex., Haemophilus influenzae) chez l'enfant; Pseudomonas aeruginosa chez les diabétiques, ou les patients neutropéniques, les utilisateurs de spa ou autres bains chauds et les patients hospitalisés. Les morsures d'animaux peuvent entraîner la cellulite; Pasteurella multocida est souvent la conséquence de morsures de chat et Capnocytophaga spp est généralement la conséquence des morsures de chiens. Les blessures au cours d'une immersion en eau douce peuvent entraîner une cellulite causée par Aeromonas hydrophila; les blessures lors d'immersions en eau salée chaude peuvent entraîner une cellulite causée par Vibrio vulnificus.

Les patients immunodéprimés peuvent être infectés par des microrganismes opportunistes, dont des bactéries gram-négatives (telles que Proteus, Serratia, Enterobacter ou Citrobacter), des bactéries anaérobies, et Helicobacter et Fusarium spp. Les mycobactéries peuvent rarement causer une cellulite.

Les troubles cutanés (p. ex., traumatismes, ulcères, infections mycosiques et toutes les altérations de la barrière cutanée dues à des maladies de peau préexistantes) sont des facteurs de risque de cellulite ainsi que l'insuffisance veineuse chronique et le lymphœdème. Les cicatrices d'ablation des veines saphènes utilisées lors des pontages vasculaires sont un siège habituel de cellulite récidivante, en particulier lorsqu'il existe une teigne des pieds. Souvent, il n'est pas possible de mettre en évidence un facteur prédisposant ou une porte d'entrée de l'infection.

Référence pour l'étiologie

  • 1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18.

Symptomatologie

L'infection est plus fréquente sur les membres inférieurs. La cellulite est typiquement unilatérale; une dermatose de stase imite étroitement les cellulites mais est habituellement bilatérale.

Les signes principaux sont l'érythème local et la sensibilité au toucher et, dans les infections plus sévères, souvent une lymphangite et des adénopathies. La peau est chaude, rouge et œdémateuse et prend souvent un aspect ressemblant à une peau d'orange. Les bords sont souvent flous, sauf dans l'érysipèle (un type de cellulite où les marges sont bien délimitées). Les pétéchies sont fréquentes; les grandes zones d'ecchymoses sont rares. Des vésicules et des bulles peuvent se former et se rompre, avec parfois une nécrose cutanée associée. Les cellulites peuvent simuler la thrombose veineuse profonde mais peuvent souvent être différenciées par une ou plusieurs caractéristiques ( Distinguer la cellulite de la thrombose veineuse profonde).

La plupart des cellulites sont non purulentes. Cependant, la cellulite est parfois accompagnée d'une ou plusieurs pustules, de furoncles ou d'abcès avec ou sans drainage purulent ou exsudat et est dite purulente.

La fièvre, les frissons, la tachycardie, les céphalées, une hypotension et un syndrome confusionnel (indiquant généralement une infection grave) peuvent précéder de plusieurs heures les signes cutanés, même si nombre de patients ne rapportent aucun signe clinique avant-coureur. L'hyperleucocytose est fréquente. La cellulite avec extension rapide de l'infection, une douleur qui augmente rapidement, une hypotension, une confusion, ou une desquamation de la peau, en particulier avec des bulles et de la fièvre, suggère une infection potentiellement mortelle.

Tableau
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Distinguer la cellulite de la thrombose veineuse profonde

Signe

Cellulite

Thrombose veineuse profonde

Température cutanée

Chaude

Normale ou froide

Couleur de la peau

Rouge

Normale ou cyanosée

Surface cutanée

Peau d'orange

Lisse

Lymphangite et adénopathie régionale

Fréquentes

Inexistantes

Diagnostic

  • Examen

  • Parfois, hémocultures

  • Parfois cultures tissulaires

Le diagnostic de cellulite repose sur l'examen clinique. La dermatite de contact et la dermatite de stase sont souvent diagnostiquées à tort comme une cellulite, conduisant ainsi à un surtraitement. La dermatite de contact peut souvent être différenciée par la présence de prurit, la limitation des lésions au site de contact, l'absence de signes systémiques, et parfois une localisation unilatérale. La dermatite de stase peut parfois être différenciée par les caractéristiques de la dermatite elle-même (p. ex., desquamation, signes eczémateux, lichénification), la présence de signes de stase veineuse et une localisation bilatérale. D'autres troubles à évoquer sont le lymphome cutané à cellules T, la dermatite nummulaire, et l'infection par la teigne.

Les cultures de peau et des blessures (quand des blessures sont en cause) ne sont généralement pas utiles dans la cellulite car elles n'isolent que très rarement les microrganismes responsables. Les hémocultures sont, elles, utiles chez le patient immunodéprimé et les patients qui présentent des signes d'infection systémique (p. ex., fièvre et élévation du nombre de globules blancs), pour détecter une éventuelle bactériémie. La culture des tissus atteints peut être nécessaire chez le patient immunodéprimé, en cas d'échec du traitement probabiliste ou si aucun microrganisme n'est isolé sur les hémocultures, ainsi que pour les patients atteints de cellulite au niveau de certaines blessures (p. ex., plaies par morsures d'animaux, blessures pénétrantes). L'abcès doit être exclu en fonction des signes cliniques bien que certaines recherches indiquent que l'échographie au lit puisse être utile (1).

Références pour le diagnostic

  • 1. Berger T, Garrido F, Green J, et al: Bedside ultrasound performed by novices for the detection of abscess in ED patients with soft tissue infections. Am J Emerg Med 30 (8): 1569–1573, 2012. doi: 10.1016/j.ajem.2011.08.002.

Pronostic

La plupart des cellulites disparaissent rapidement sous l'effet du traitement antibiotique. Des abcès se forment parfois, nécessitant leur incision et drainage. Les complications graves mais rares sont les fasciites nécrosantes sévères et les bactériémies avec foyers infectieux métastatiques.

Les récidives sont fréquentes dans le même territoire, avec parfois des altérations sévères des vaisseaux lymphatiques responsables d'une obstruction lymphatique chronique et de lymphœdème.

Traitement

  • Antibiotiques

Les antibiotiques sont le traitement de choix et leur choix est basé sur la présence ou l'absence de purulence et d'autres facteurs de risque d'infection grave et/ou résistante. Les traitements ne sont généralement pas administrés à un intervalle fixe, mais sont poursuivis jusqu'à ce que la réponse clinique soit satisfaisante, mais généralement pendant au moins 1 semaine.

L'immobilisation et l'élévation de la zone touchée aident à réduire l'œdème; des pansements humides et frais soulagent localement.

Cellulite non purulente non compliquée

Chez la plupart des patients atteints de cellulite non purulente, le traitement empirique est efficace contre les streptocoques du groupe A et S. aureus est utilisé. La thérapie orale est habituellement adéquate pour les infections bénignes, généralement avec de la dicloxacilline 250 mg ou de la céphalexine 500 mg 4 fois/jour. La lévofloxacine 500 mg 1 fois/jour orale ou la moxifloxacine 400 mg 1 fois/jour est efficace chez les patients peu enclins à respecter des doses quotidiennes multiples, cependant, les bactéries résistantes aux fluoroquinolones sont de plus en plus fréquentes. Chez les patients allergiques à la pénicilline, la clindamycine orale 300 à 450 mg 3 fois/jour ou un macrolide oral (clarithromycine 250 à 500 mg 2 fois/jour ou azithromycine 500 mg le 1er jour, puis 250 mg 1 fois/jour) sont des alternatives.

Un patient qui a une cellulite légère causée par des morsures de mammifères peut être traité en ambulatoire par l'amoxicilline/clavulanate 875 mg par voie orale toutes les 12 heures. En cas d'allergie à la pénicilline, utiliser de la clindamycine 300 à 450 mg 3 fois/jour plus une fluoroquinolone orale (p. ex., ciprofloxacine 500 mg toutes les 12 heures) ou du triméthoprime/sulfaméthoxazole un comprimé à double concentration (160 mg de triméthoprime/800 mg de sulfaméthoxazole) ou 2 fois/jour.

La cellulite qui se développe après une exposition à l'eau saumâtre ou salée doit être traitée par la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour plus de la ceftazidime 1 g IV toutes les 8 heures ou une fluoroquinolone (orale ou parentérale selon les circonstances cliniques). La cellulite causée par l'exposition à l'eau douce doit être traitée par la ceftazidime, le céfépime 2 g IV toutes les 12 h, ou une fluoroquinolone. Les microrganismes infectieux probables tendent à être semblables en eau saumâtre et douce (p. ex., Vibrio spp, Aeromonas spp, Shewanella spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

Tinea pedis non traité peut prédisposer les patients à des cellulites récurrentes bactériennes des extrémités inférieures; le traitement de l'infection fongique élimine le nid des bactéries qui peuvent résider dans le tissu enflammé et macéré. Si ce traitement n'est pas indiqué ou échoue, la récidive de la cellulite peut dans certains cas être prévenue par l'injection de 1,2 million d'unités de benzathine pénicilline IM mensuellement ou par la pénicilline V ou l'érythromycine 250 mg par voie orale 4 fois/jour pendant 1 semaine/mois. En cas d'échec de ces traitements, il faut se fier à la culture de tissu.

SARM et cellulite purulente ou compliquée

La cellulite purulente, considérée comme à haut risque, doit couvrir le SARM. La couverture du SARM doit également être initiée chez les patients qui ont des:

  • Traumatismes pénétrants

  • Plaies chirurgicales

  • Colonisations nasale connue par SARM

  • Symptômes à haut risque en cas d'infection grave

Les symptômes à haut risque d'infection grave (p. ex., plus profonde, invasive, systémique) sont les suivants:

  • Douleur disproportionnée par rapport aux signes cliniques

  • Hémorragie cutanée

  • Bulles

  • Desquamation de la peau

  • Anesthésie cutanée

  • Progression rapide

  • Gaz de tissu

  • Les symptômes de toxicité systémique (fièvre ou hypothermie, tachycardie, hypotension, confusion)

En cas de suspicion de SARM sans symptôme à haut risque, un traitement ambulatoire empirique est raisonnable par du triméthoprime/sulfaméthoxazole à double concentration (160 mg de triméthoprime/800 mg de sulfaméthoxazole) par voie orale 2 fois/jour, de la clindamycine 300 à 450 mg par voie orale 3 fois/jour ou de la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour.

Pour les infections plus graves ou en cas d'échec du traitement oral, les patients sont hospitalisés et on administre de l'oxacilline ou de la nafcilline 1 g IV toutes les 6 h, ou une céphalosporine (p. ex., céfazoline IV 1 g toutes les 8 h). En cas d'allergie à la pénicilline ou en cas de suspicion ou de confirmation d'infection à SARM, les médicaments comprennent

  • La vancomycine 15 mg/kg IV toutes les 12 heures est le médicament de choix ( Résistance aux antibiotiques).

  • Linézolide 600 mg IV toutes les 12 heures pendant 10 à 14 jours, habituellement pour un SARM très résistant

  • Daptomycine 4 à 6 mg/kg IV 1 fois/jour

  • Teicoplanine 6 mg/kg IV toutes les 12 heures pour 2 doses, suivie de 3 ou 6 mg/kg IV ou IM 1 fois/jour (mécanisme d'action similaire à celui de la vancomycine; couramment utilisée en dehors des États-Unis pour traiter le SARM)

Quatre autres médicaments sont devenus récemment disponibles dans les infections sévères bactériennes de la peau et des structures de la peau par S. aureus (dont le SARM). Ces médicaments ne doivent être utilisés que pour les cellulites complexes ou qui ne répondent pas aux autres protocoles antibiotiques:

  • Oritavancine 1200 mg IV 1 fois, administrée en 3 heures

  • Dalbavancine 1500 mg IV 1 fois, ou 1000 mg IV 1 fois, puis 500 mg IV 1 semaine après la première dose perfusée en 30 minutes

  • Tédizolide 200 mg par voie orale ou IV 1 fois/jour pendant 6 jours

  • Delafloxacine 300 mg IV toutes les 12 heures ou 450 mg par voie orale toutes les 12 heures pendant 5 à 14 jours

Une cellulite chez un patient présentant une neutropénie nécessite une antibiothérapie empirique antipseudomonas (p. ex., tobramycine 1,5 mg/kg en IV toutes les 8 h et pipéracilline 3 g IV toutes les 4 h) jusqu'aux résultats des hémocultures.

Points clés

  • Les agents pathogènes les plus fréquemment causes de cellulite sont principalement S. pyogenes et S. aureus.

  • Le S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) doit être évoqué en présence de certains facteurs de risque (p. ex., cellulite purulente, traumatisme pénétrant, infection de la plaie, colonisation nasale), notamment en cas d'épidémie connue ou de la prévalence locale élevée.

  • Différencier la cellulite de jambe de la thrombose veineuse profonde en se basant sur l'existence d'une chaleur et d'une rougeur de la peau et sur l'aspect en peau d'orange et une adénopathie.

  • Ne pas effectuer de cultures de peau ou des blessures; cependant, en cas d'infection grave ou compliquée, effectuer des hémocultures et éventuellement des cultures de tissus.

  • Administrer une antibiothérapie directe contre les agents pathogènes les plus probables dans des situations cliniques spécifiques.

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