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Cellulite

Par

Wingfield E. Rehmus

, MD, MPH, University of British Columbia

Dernière révision totale févr. 2021| Dernière modification du contenu févr. 2021
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La cellulite est une infection bactérienne aiguë de la peau et des tissus sous cutanés, le plus souvent, provoquée par les streptocoques ou plus rarement les staphylocoques. La symptomatologie consiste en des douleurs, une chaleur, un érythème qui se propage rapidement et un œdème. Une fièvre peut survenir et les ganglions lymphatiques régionaux peuvent augmenter de volume dans des infections plus graves. Le diagnostic repose sur l'aspect; les cultures sont parfois utiles mais le traitement, par des antibiotiques ne doit pas être retardé par l'attente de ces résultats. Le pronostic est excellent avec un traitement adapté.

Étiologie de la cellulite

Les causes les plus fréquentes de cellulite sont les suivantes

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

La cellulite est le plus souvent due aux streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (p. ex., Streptococcus pyogenes) et plus rarement à Staphylococcus aureus. La barrière cutanée est généralement atteinte. Les streptocoques entraînent une infection rapidement extensive du fait de la production d'enzymes (streptokinase, DNAse, hyaluronidase) qui détruisent les compartiments cellulaires qui normalement limitent la diffusion de l'inflammation. La cellulite staphylococcique est plus localisée et apparaît habituellement après une plaie ou un abcès cutané Abcès cutané L'abcès cutané est une collection de pus au niveau de la peau. La symptomatologie principale est une douleur locale associée à une tuméfaction fluctuante. Le diagnostic est habituellement évident... en apprendre davantage .

Manifestations de la cellulite streptococcique

S. aureus résistant à la méthicilline (MRSA-USA300) est devenu la souche prédominante de SARM en ville aux États-Unis (SARM d'origine non hospitalière, community-associated MRSA [CA-MRSA]; 1 Référence pour l'étiologie La cellulite est une infection bactérienne aiguë de la peau et des tissus sous cutanés, le plus souvent, provoquée par les streptocoques ou plus rarement les staphylocoques. La symptomatologie... en apprendre davantage Référence pour l'étiologie ). Si S. aureus est suspecté, l'infection à SARM doit maintenant être considérée comme l'étiologie la plus probable. Les patients qui sont exposés à un SARM dans un hôpital ou un établissement de soins peuvent être porteurs d'une souche de SARM qui a un profil de résistance différent de celui du SARM-USA300.

Les causes moins fréquentes de cellulite sont les streptocoques du groupe B (p. ex., S. agalactiae) chez les diabétiques âgés; bacilles à Gram négatif (p. ex., Haemophilus influenzae) chez l'enfant; Pseudomonas aeruginosa chez les diabétiques, ou les patients neutropéniques, les utilisateurs de spa ou autres bains chauds et les patients hospitalisés. Les morsures d'animaux Morsures humaines et de mammifères Les morsures humaines ou de mammifères (principalement chat et chien, mais également écureuil, gerbille, lapin, cobaye ou singe) sont fréquentes et sont des causes importantes de morbidité et... en apprendre davantage peuvent entraîner une cellulite et sont souvent polymicrobiennes; Pasteurella multocida est souvent en cause dans les morsures de chat, et Pasteurella ou Capnocytophaga spp sont généralement responsables des morsures de chien. Les blessures au cours d'une immersion en eau douce peuvent entraîner une cellulite causée par Aeromonas hydrophila; les blessures lors d'immersions en eau salée chaude peuvent entraîner une cellulite causée par Vibrio vulnificus Infections à Vibrio non cholérique Les vibrions non cholériques comprennent la bactérie gram-négative Vibrio parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae, et V. vulnificus; ils peuvent provoquer des diarrhées,... en apprendre davantage .

Les patients immunodéprimés peuvent être infectés par des microrganismes opportunistes, dont des bactéries gram-négatives (telles que Proteus Infections par les Proteeae Les Proteeae appartiennent à la flore fécale normale mais entraînent souvent une infection chez les patients dont la flore a été perturbée par un traitement antibiotique. Les Proteeae forment... en apprendre davantage , Serratia Infections par Klebsiella, Enterobacter, et Serratia Les bactéries gram-négatives Klebsiella, Enterobacter, et Serratia appartiennent à la flore intestinale normale et sont rarement pathogènes chez leurs hôtes habituels. Le diagnostic repose sur... en apprendre davantage , Enterobacter Infections par Klebsiella, Enterobacter, et Serratia Les bactéries gram-négatives Klebsiella, Enterobacter, et Serratia appartiennent à la flore intestinale normale et sont rarement pathogènes chez leurs hôtes habituels. Le diagnostic repose sur... en apprendre davantage ou Citrobacter), des bactéries anaérobies Revue générale des bactéries anaérobies Les bactéries peuvent être classées selon leur besoin et leur tolérance à l'oxygène: Facultatives: qui se développent sous forme aérobie et anaérobie en présence ou en l'absence d'oxygène Microaérophiles... en apprendre davantage , et Helicobacter Infection par Helicobacter pylori Helicobacter pylori est un agent pathogène gastrique fréquent, responsable de gastrites, d'ulcères gastroduodénaux, d'adénocarcinomes gastriques et de lymphomes gastriques de bas grade. L'infection... en apprendre davantage et Fusarium Divers champignons opportunistes De nombreuses levures et moisissures peuvent être responsables d'infections opportunistes, mettant parfois en jeu le pronostic vital chez le patient immunodéprimé. Ces infections touchent rarement... en apprendre davantage spp. Les mycobactéries Infections mycobactériennes non tuberculeuses Des mycobactéries autres que le bacille tuberculeux infectent parfois les humains. Ces microrganismes (appelés mycobactéries non tuberculeuses) sont souvent présents dans le sol et l'eau et... en apprendre davantage peuvent rarement causer une cellulite.

Les troubles cutanés (p. ex., traumatismes, ulcères, infections mycosiques et toutes les altérations de la barrière cutanée dues à des maladies de peau préexistantes) sont des facteurs de risque de cellulite ainsi que l'insuffisance veineuse chronique et le lymphœdème. Les cicatrices d'ablation des veines saphènes utilisées lors des pontages vasculaires sont un siège habituel de cellulite récidivante, en particulier lorsqu'il existe une teigne des pieds. Souvent, il n'est pas possible de mettre en évidence un facteur prédisposant ou une porte d'entrée de l'infection.

Référence pour l'étiologie

  • 1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18

Symptomatologie de la cellulite

L'infection est plus fréquente sur les membres inférieurs. La cellulite est typiquement unilatérale; une dermatose de stase Dermatite de stase La dermatite de stase est une inflammation, généralement de la peau des membres inférieurs, provoquée par un œdème chronique. Les symptômes sont le prurit, la desquamation et l'hyperpigmentation... en apprendre davantage Dermatite de stase imite étroitement les cellulites mais est habituellement bilatérale.

Les signes principaux sont l'érythème local et la sensibilité au toucher et, dans les infections plus sévères, souvent une lymphangite et des adénopathies. La peau est chaude, rouge et œdémateuse et prend souvent un aspect ressemblant à une peau d'orange. Les bords sont souvent flous, sauf dans l'érysipèle Érysipèle L'érysipèle est une cellulite superficielle avec atteinte dermolymphatique. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur les antibiotiques par voie orale ou IV. (Voir aussi Revue générale... en apprendre davantage (un type de cellulite où les marges sont bien délimitées). Les pétéchies sont fréquentes; les grandes zones d'ecchymoses sont rares. Des vésicules et des bulles peuvent se former et se rompre, avec parfois une nécrose cutanée associée. Les cellulites peuvent simuler la thrombose veineuse profonde mais peuvent souvent être différenciées par une ou plusieurs caractéristiques ( Distinguer la cellulite de la thrombose veineuse profonde Distinguer la cellulite de la thrombose veineuse profonde La cellulite est une infection bactérienne aiguë de la peau et des tissus sous cutanés, le plus souvent, provoquée par les streptocoques ou plus rarement les staphylocoques. La symptomatologie... en apprendre davantage Distinguer la cellulite de la thrombose veineuse profonde ).

Tableau

Distinguer la cellulite de la thrombose veineuse profonde

Signe

Cellulite

Thrombose veineuse profonde

Température cutanée

Chaude

Normale ou froide

Couleur de la peau

Rouge

Normale ou cyanosée

Surface cutanée

Peau d'orange

Lisse

Lymphangite et adénopathie régionale

Fréquentes

Inexistantes

La fièvre, les frissons, la tachycardie, les céphalées, une hypotension et un syndrome confusionnel (indiquant généralement une infection grave) peuvent précéder de plusieurs heures les signes cutanés, même si nombre de patients ne rapportent aucun signe clinique avant-coureur. L'hyperleucocytose est fréquente. La cellulite avec extension rapide de l'infection, une douleur qui augmente rapidement, une hypotension, une confusion, ou une desquamation de la peau, en particulier avec des bulles et de la fièvre, suggère une infection potentiellement mortelle.

Diagnostic de la cellulite

  • Examen

  • Parfois, hémocultures

  • Parfois cultures tissulaires

Le diagnostic de cellulite repose sur l'examen clinique. La dermatite de contact Dermatite de contact La dermatite de contact est une inflammation de la peau provoquée par le contact direct avec des irritants (dermatite de contact irritative) ou des allergènes (dermatite de contact allergique)... en apprendre davantage Dermatite de contact et la dermatite de stase Dermatite de stase La dermatite de stase est une inflammation, généralement de la peau des membres inférieurs, provoquée par un œdème chronique. Les symptômes sont le prurit, la desquamation et l'hyperpigmentation... en apprendre davantage Dermatite de stase sont souvent diagnostiquées à tort comme une cellulite, conduisant ainsi à un surtraitement. La dermatite de contact peut souvent être différenciée par la présence de prurit, la limitation des lésions au site de contact, l'absence de signes systémiques, et parfois une localisation unilatérale. La dermatite de stase peut parfois être différenciée par les caractéristiques de la dermatite elle-même (p. ex., desquamation, signes eczémateux, lichénification), la présence de signes de stase veineuse et une localisation bilatérale. D'autres troubles à évoquer sont le lymphome cutané à cellules T, la dermatite nummulaire Eczéma nummulaire L'eczéma nummulaire est une inflammation de la peau caractérisée par des lésions en forme de pièce de monnaie ou de lésions eczémateuses discoïdes. Le diagnostic est clinique. Le traitement... en apprendre davantage Eczéma nummulaire , et l'infection par la teigne Teigne du corps La teigne du corps est une infection dermatophytique du visage, du tronc et des membres. Le diagnostic repose sur l'aspect clinique et par l'examen direct sur une lame des squames de la peau... en apprendre davantage Teigne du corps .

Les cultures de peau et des blessures (quand des blessures sont en cause) ne sont généralement pas utiles dans la cellulite car elles n'isolent que très rarement les microrganismes responsables. Les hémocultures sont, elles, utiles chez le patient immunodéprimé et les patients qui présentent des signes d'infection systémique (p. ex., fièvre et élévation du nombre de globules blancs), pour détecter une éventuelle bactériémie Bactériémie La bactériémie est définie par la présence de bactéries dans le sang. Elle peut apparaître spontanément, au cours de certaines infections, à partir de sondes génito-urinaires ou de cathéters... en apprendre davantage . La culture des tissus atteints peut être nécessaire chez le patient immunodéprimé, en cas d'échec du traitement probabiliste ou si aucun microrganisme n'est isolé sur les hémocultures, ainsi que pour les patients atteints de cellulite au niveau de certaines blessures (p. ex., plaies par morsures d'animaux, blessures pénétrantes). L'abcès Abcès cutané L'abcès cutané est une collection de pus au niveau de la peau. La symptomatologie principale est une douleur locale associée à une tuméfaction fluctuante. Le diagnostic est habituellement évident... en apprendre davantage doit être exclu en fonction des signes cliniques bien que l'échographie au lit puisse être utile.

Pronostic de la cellulite

Les récidives sont fréquentes dans le même territoire, avec parfois des altérations sévères des vaisseaux lymphatiques responsables d'une obstruction lymphatique chronique et de lymphœdème.

Traitement de la cellulite

  • Antibiotiques

Les antibiotiques sont le traitement de choix et leur choix est basé sur la présence ou l'absence de purulence et d'autres facteurs de risque d'infection grave et/ou résistante (1 Références pour le traitement La cellulite est une infection bactérienne aiguë de la peau et des tissus sous cutanés, le plus souvent, provoquée par les streptocoques ou plus rarement les staphylocoques. La symptomatologie... en apprendre davantage Références pour le traitement ). Les traitements ne sont généralement pas administrés à un intervalle fixe, mais sont poursuivis jusqu'à ce que la réponse clinique soit satisfaisante, mais généralement pendant au moins 1 semaine.

L'immobilisation et l'élévation de la zone touchée aident à réduire l'œdème; des pansements humides et frais soulagent localement.

Cellulite non purulente non compliquée

Chez la plupart des patients atteints de cellulite non purulente, le traitement empirique est efficace contre les streptocoques du groupe A et S. aureus est utilisé. La thérapie orale est habituellement adéquate pour les infections bénignes, généralement avec de la dicloxacilline 250 mg ou de la céphalexine 500 mg 4 fois/jour. La lévofloxacine 500 mg 1 fois/jour orale ou la moxifloxacine 400 mg 1 fois/jour est efficace chez les patients peu enclins à respecter des doses quotidiennes multiples, cependant, les bactéries résistantes aux fluoroquinolones sont de plus en plus fréquentes. Chez les patients allergiques à la pénicilline, la clindamycine orale 300 à 450 mg 3 fois/jour ou un macrolide oral (clarithromycine 250 à 500 mg 2 fois/jour ou azithromycine 500 mg le 1er jour, puis 250 mg 1 fois/jour) sont des alternatives.

Un patient qui a une cellulite légère causée par des morsures de mammifères peut être traité en ambulatoire par l'amoxicilline/clavulanate 875 mg par voie orale toutes les 12 heures. En cas d'allergie à la pénicilline, utiliser de la clindamycine 300 à 450 mg 3 fois/jour plus une fluoroquinolone par voie orale (p. ex., ciprofloxacine 500 mg toutes les 12 heures) ou du triméthoprime/sulfaméthoxazole un comprimé à double concentration (160 mg de triméthoprime/800 mg de sulfaméthoxazole) par voie orale 2 fois/jour.

La cellulite qui se développe après une exposition à l'eau saumâtre ou salée doit être traitée par la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour plus de la ceftazidime 1 g IV toutes les 8 heures ou une fluoroquinolone (orale ou parentérale selon les circonstances cliniques). La cellulite causée par l'exposition à l'eau douce doit être traitée par la ceftazidime, le céfépime 2 g IV toutes les 12 heures, ou une fluoroquinolone. Les microrganismes infectieux probables tendent à être semblables en eau saumâtre et douce (p. ex., Vibrio spp, Aeromonas spp, Shewanella spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

Une cellulite récidivante peut survenir en cas de facteurs de risque tels qu'une teigne des pieds, une obésité, une insuffisance veineuse, un œdème et une dermatite atopique. Ces troubles doivent être identifiés et traités pour diminuer la probabilité de récidive de la cellulite. Des antibiotiques prophylactiques tels que la benzathine pénicilline 1,2 million d'unités IM par mois ou la pénicilline V ou l'érythromycine 250 mg par voie orale 4 fois/jour pendant 1 semaine/mois peuvent être envisagés chez les patients qui ont 3 à 4 épisodes de cellulite par an malgré le traitement des prédispositions. En cas d'échec de ces traitements, il faut se fier à la culture de tissu.

SARM et cellulite purulente ou compliquée

La cellulite purulente, considérée comme à haut risque, doit couvrir le SARM. La couverture du SARM doit également être initiée chez les patients qui ont des:

  • Traumatismes pénétrants

  • Plaies chirurgicales

  • Hospitalisation ou exposition en centre de long séjour récentes

  • Toxicomanie IV

  • La proximité de l'infection avec un dispositif médical implanté tel qu'une prothèse articulaire

  • Antécédents d'infection par SARM

  • Colonisations nasale connue par SARM

  • Symptômes à haut risque en cas d'infection grave

Les symptômes à haut risque d'infection grave (p. ex., plus profonde, invasive, systémique) sont les suivants:

  • Douleur disproportionnée par rapport aux signes cliniques

  • Hémorragie cutanée

  • Bulles

  • Desquamation de la peau

  • Anesthésie cutanée

  • Progression rapide

  • Gaz de tissu

  • Les symptômes de toxicité systémique (fièvre ou hypothermie, tachycardie, hypotension, confusion)

En cas de suspicion de SARM sans symptôme à haut risque, un traitement ambulatoire empirique est raisonnable par du triméthoprime/sulfaméthoxazole à double concentration (160 mg de triméthoprime/800 mg de sulfaméthoxazole) par voie orale 2 fois/jour, de la clindamycine 300 à 450 mg par voie orale 3 fois/jour (cependant, la résistance à la clindamycine est de plus en plus fréquente), doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour ou linézolide 600 mg par voie orale 2 fois/jour.

Les patients qui ont des infections plus graves, avec des symptômes à haut risque de SARM suspecté ou confirmé, ou en cas d'échec du traitement oral sont hospitalisés et reçoivent les médicaments suivants:

Quatre autres médicaments sont à présent disponibles dans les infections sévères bactériennes de la peau et des structures de la peau par S. aureus (dont le SARM). Ces médicaments ne doivent être utilisés que pour les cellulites complexes ou qui ne répondent pas aux autres protocoles antibiotiques:

  • Oritavancine 1200 mg IV 1 fois, administrée en 3 heures

  • Dalbavancine 1500 mg IV 1 fois, ou 1000 mg IV 1 fois, puis 500 mg IV 1 semaine après la première dose perfusée en 30 minutes

  • Tédizolide 200 mg par voie orale ou IV 1 fois/jour pendant 6 jours

  • Delafloxacine 300 mg IV toutes les 12 heures ou 450 mg par voie orale toutes les 12 heures pendant 5 à 14 jours

Une cellulite chez un patient présentant une neutropénie nécessite une antibiothérapie empirique par la vancomycine en plus d'antibiotiques antipseudomonas (p. ex., tobramycine 1,5 mg/kg en IV toutes les 8 heures et pipéracilline 3 g IV toutes les 4 heures) jusqu'aux résultats des hémocultures. Une culture de tissus doit être fortement envisagée pour l'identification du microrganisme responsable en raison du risque accru d'infection fongique. La culture des tissus atteints peut être nécessaire chez le patient immunodéprimé, en cas d'échec du traitement probabiliste ou si aucun microrganisme n'est isolé sur les hémocultures, ainsi que pour les patients atteints de cellulite au niveau de certaines blessures (p. ex., plaies par morsures d'animaux, blessures pénétrantes).

Références pour le traitement

Points clés de la cellulite

  • Les agents pathogènes les plus fréquemment causes de cellulite sont principalement S. pyogenes et S. aureus.

  • Le S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) doit être évoqué en présence de certains facteurs de risque (p. ex., cellulite purulente, traumatisme pénétrant, infection de la plaie, colonisation nasale), notamment en cas d'épidémie connue ou de la prévalence locale élevée.

  • Différencier la cellulite de jambe de la thrombose veineuse profonde en se basant sur l'existence d'une chaleur et d'une rougeur de la peau et sur l'aspect en peau d'orange et une adénopathie.

  • Des tissus de tissus peuvent être nécessaires chez le patient immunodéprimé, en cas d'échec du traitement probabiliste ou si aucun microrganisme n'est isolé sur les hémocultures, ainsi que pour les patients atteints de cellulite au niveau de certaines blessures (p. ex., plaies par morsures d'animaux, blessures pénétrantes).

  • Administrer une antibiothérapie directe contre les agents pathogènes les plus probables dans des situations cliniques spécifiques.

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