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Revue générale des valvulopathies cardiaques

Par

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Dernière révision totale juin 2018| Dernière modification du contenu juin 2018
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Toute valvule cardiaque peut devenir sténosée ou insuffisante (ou incompétente) et entraîner des modifications hémodynamiques bien avant les symptômes. Le plus souvent, une sténose ou une insuffisance valvulaire touchent une valve de façon isolée, mais des troubles poly-valvulaires peuvent coexister et une valve peut être à la fois sténosante et insuffisante.

Les troubles des valvules cardiaques comprennent

  • L'insuffisance aortique: l'insuffisance est due à l'absence d'étanchéité des valvules, entraînant un reflux sanguin de l'aorte vers le ventricule gauche pendant la diastole

  • Rétrécissement aortique: le rétrécissement aortique est la diminution de la surface de la valvule aortique créant un obstacle à l'éjection du sang par le ventricule gauche dans l'aorte au cours de la systole

  • Insuffisance mitrale: insuffisance de la valvule mitrale cause d'un flux sanguin du ventricule gauche vers l'oreillette gauche pendant la systole ventriculaire.

  • Le rétrécissement mitral: est une sténose de l'orifice mitral faisant obstacle au flux sanguin de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche

  • Prolapsus valvulaire: mitral: ballonnement des valves mitrales dans l'oreillette gauche pendant la systole

  • Insuffisance ou reflux valvulaire pulmonaire: absence d'étanchéité de la valvule entraînant un reflux de sang de l'artère pulmonaire vers le ventricule droit pendant la diastole

  • Sténose pulmonaire (rétrécissement pulmonaire): rétrécissement de la voie d'éjection pulmonaire entraînant une obstruction au flux sanguin du ventricule droit vers l'artère pulmonaire pendant la systole

  • L'insuffisance tricuspidienne: la perte d'étanchéité de la valvule tricuspide entraînant un reflux sanguin du ventricule droit vers l'oreillette droite pendant la systole

  • Rétrécissement tricuspidien: un rétrécissement de l'orifice tricuspide qui obstrue le flux venant de l'oreillette droite vers le ventricule droit

Historiquement, le diagnostic des troubles valvulaires par l'observation, la palpation et l'auscultation était un test difficile pour les médecins débutants (1). De nos jours, l'examen clinique étant complété par l'échographie cardiaque, le diagnostic est relativement simple. Les études bidimensionnelles standard montrent l'anatomie. L'échocardiographie Doppler évalue les gradients de pression et le flux sanguin. Le bilan comprend également un ECG (pour évaluer le rythme cardiaque et les altérations des cavités) et une rx thorax (pour détecter les altérations des cavités, une congestion pulmonaire et d'autres pathologies du poumon).

Références générales

  • 1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.

Traitement

  • Valvuloplastie ou remplacement valvulaire

La prise en charge d'une lésion valvulaire nécessite souvent seulement une surveillance périodique, sans traitement actif pendant de nombreuses années. En général, ni les mesures relatives à la façon de vivre ni les médicaments ne modifient l'anamnèse naturelle des lésions valvulaires. L'intervention n'est généralement indiquée que si une lésion valvulaire modérée ou sévère provoque des symptômes ou un dysfonctionnement cardiaques. Les patients pouvant ne pas reconnaître les symptômes du fait de leur installation lente, de nombreux médecins utilisent à présent l'épreuve d'effort pour surveiller les patients.

L'intervention peut comprendre une valvuloplastie, une réparation ou un remplacement valvulaires, toutes ces procédures pouvant être réalisées par voie percutanée ou chirurgicale. Les troubles valvulaires sont actuellement soumis à des recherches intensives pour développer le remplacement de la valve percutanée. En outre, des essais randomisés et contrôlés de différentes interventions valvulaires sont en cours. Il existe ainsi un nombre croissant d'options thérapeutiques et de meilleures preuves sur la façon de choisir un traitement. Selon les médecins, la complexité croissante nécessite désormais une équipe multidisciplinaire de spécialistes des valvules cardiaques composée de chirurgiens, de cardiologues et d'autres spécialistes, pour décider de l'intervention la mieux adaptée à un patient donné.

En cas de pontage aorto-coronarien, il est habituel de traiter chirurgicalement (au cours de la même opération) les lésions valvulaires modérés ou sévères, même si elles sont asymptomatiques.

La prophylaxie de l'endocardite est indiquée en cas d'anamnèse d'endocardite et chez le patient porteur de prothèses valvulaires.

Choix de la prothèse valvulaire cardiaque

Deux types de prothèse valvulaire cardiaques sont utilisés:

  • Bioprothèse (porcine ou bovine)

  • Mécanique (fabriquée)

Les deux types ont des taux de survie et des taux de thrombose valvulaire similaires. Les prothèses mécaniques présentent un taux plus élevé de complications hémorragiques et les bioprothèses sont plus susceptibles de nécessiter une réintervention. Après l'implantation, les deux types sont évalués par échocardiographie à 30 jours, 1 an et tous les 1 à 3 ans par la suite.

Une valve mécanique est habituellement utilisée (1) chez les patientes qui n'envisagent pas de devenir enceintes et qui répondent à un ou plusieurs des critères suivants:

  • Prennent déjà une anti-vitamine K (p. ex., pour une fibrillation auriculaire) avec une bonne compliance au traitement

  • Moins de 55 ans (pour la valve aortique)

  • Moins de 70 ans (pour la valve mitrale)

Une valve bioprothétique est généralement recommandée chez les autres patients. Ces recommandations ne sont données qu'à titre indicatif, car les préférences des patients peuvent varier, en particulier en fonction de la manière dont ils perçoivent les complications hémorragiques versus la nécessité de réintervention.

Anticoagulation chez les patients porteurs de valve cardiaque prothétique

Une anticoagulation est nécessaire pour prévenir la thromboembolie. La durée et le médicament utilisés diffèrent selon le type de prothèse:

  • Valve mécanique: anticoagulation à vie avec un antagoniste de la vitamine K (AVK)

  • Valve bioprothétique: anticoagulation de 3 à 6 mois par une AVK

  • Valvule aortique transcathéter: anticoagulation de 3 à 6 mois avec une AVK ou un double traitement antiplaquettaire, suivie de l'utilisation à vie d'un seul antiplaquettaire

Les anticoagulants oraux à action directe sont inefficaces chez ces patients et ne doivent pas être utilisés.

L'INR cible dans le cas de la plupart des prothèses bi-valve modernes est de 2,5, augmentant à 3,0 dans l'une des situations suivantes:

  • Position mitrale ou tricuspide

  • Antécédent de thrombo-embolies

  • Fibrillation auriculaire

  • Fraction d'éjection ventriculaire gauche < 35%

Les patients qui peuvent surveiller eux-mêmes leur INR ou être suivi dans des cliniques anticoagulantes ont moins de variabilité dans leur INR et moins d'événements indésirables.

Si les patients souffrent de thromboembolie malgré un INR adéquat, envisager d'ajouter de faibles doses d' aspirine (75 à 100 mg par voie orale 1 fois/jour).

Lorsque le traitement par AVK est interrompu, il est indiqué de ponter avec une héparine non fractionnée ou de faible poids moléculaire, sauf chez les patients qui ont une prothèse valvulaire aortique à deux valves (mécanique) et aucun autre facteur de risque de thrombose (antécédent de thromboembolie, de fibrillation auriculaire, de FEVG < 35%, > 1 valve mécanique, 1).

Pièges à éviter

  • La warfarine est le seul anticoagulant oral approprié dans la prévention de la thromboembolie chez les patients porteurs de prothèses valvulaires. Les nouveaux anticoagulants oraux sont inefficaces.

Les femmes en âge de procréer nécessitant un remplacement valvulaire et qui souhaitent une grossesse doivent mettre en balance le risque tératogène lié à l'utilisation de la warfarine pour les valves mécaniques et le risque de détérioration accélérée lié à l'utilisation d'une bioprothèse valvulaire. Les risques tératogènes peuvent être réduits par le remplacement de la warfarine par l'héparine pendant les 12 premières semaines et les 2 dernières semaines de la grossesse mais la surveillance est difficile et le choix doit être soigneusement réfléchi en pré-opératoire.

Lorsque des stents coronaires sont implantés chez un sujet porteur d'une valvule prothétique qui prennent une AVK, une trithérapie par aspirine à faible dose, clopidogrel à raison de 75 mg par voie orale 1 fois/jour et l'AVK est indiquée. L' aspirine est arrêtée après 1 mois, et le clopidogrel est poursuivi pendant 1 an. Chez les patients à haut risque de saignement, le premier mois de trithérapie peut être omis.

Références pour le traitement

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