La coronaropathie correspond à une altération du flux sanguin dans les artères coronaires, le plus souvent due à des lésions d'athérome. Les formes cliniques comprennent l'ischémie silencieuse, l'angor, les syndromes coronariens aigus (angor instable, infarctus du myocarde) et la mort subite par arrêt cardiaque. Le diagnostic repose sur les symptômes, l'ECG, les tests d'effort et parfois la coronarographie. La prévention consiste à modifier les facteurs de risque réversibles (p. ex., hypercholestérolémie, HTA, inactivité physique, obésité, diabète, tabagisme). Le traitement comprend des médicaments et des procédures visant à réduire l'ischémie et à rétablir ou à améliorer le débit sanguin coronarien.
Dans les pays à revenu élevé, la coronaropathie est la première cause de décès chez les 2 sexes et représente environ 1/3 de tous les décès. La mortalité chez l'homme blanc est d'environ 1/10 000 entre 25 et 34 ans et de presque 1/100 entre 55 et 64 ans. Entre 35 et 44 ans, la mortalité est 6,1 fois plus élevée chez l'homme que chez la femme de race blanche. Pour des raisons inconnues, la différence selon le sexe est moins marquée chez les non-blancs et en cas de diabète sucré. La mortalité chez la femme augmente après la ménopause et, à l'âge de 75 ans, équivaut ou même dépasse celle des hommes.
Étiologie des coronaropathies
La coronaropathie est en général due aux causes suivantes
Athérosclérose des artères coronaires: des lésions athéromateuses sous-intimales des artères coronaires de gros et moyen calibre
Moins souvent, la coronaropathie est due à
Spasme des artères coronaires (voir Angor de Prinzmetal)
La dysfonction vasculaire endothéliale peut favoriser l'athérosclérose et contribuer à un spasme de l'artère coronaire. D'importance croissante, la dysfonction endothéliale est à présent reconnue comme une cause de l'angor en l'absence de sténose ou de spasme des artères coronaires épicardiques (voir le Angor microvasculaire).
Les causes rares comprennent l'embolie, la dissection, l'anévrisme d'une artère coronaire (p. ex., dans la maladie de Kawasaki) et la vascularite (p. ex., dans le lupus érythémateux disséminé, la syphilis).
Physiopathologie des coronaropathies
Athérosclérose coronaire
L'athérosclérose coronaire est souvent répartie de manière irrégulière dans les différents vaisseaux, mais se développe généralement aux points de turbulence (p. ex., aux bifurcations des vaisseaux). À mesure que la plaque athéromateuse augmente de volume, la lumière artérielle se rétrécit progressivement, aboutissant à une ischémie (responsable d'un angor). Le degré de sténose suffisant pour entraîner une ischémie varie selon les besoins en oxygène.
La plaque athéromateuse peut se rompre ou se fissurer. Les raisons ne sont pas claires mais probablement liées à morphologie de la plaque, à son contenu calcique et à une modification structurale liée à un processus inflammatoire. La rupture expose le collagène et d'autres substances thrombogènes, qui activent les plaquettes et la cascade de la coagulation, entraînant une thrombose aiguë qui interrompt le flux sanguin coronaire et induit une ischémie. Les conséquences de l'ischémie aiguë, globalement désignées comme syndrome coronarien aigu, dépendent de la topographie et du degré de la sténose et vont de l'angor instable à un infarctus du myocarde sans surélévation de ST (NSTEMI), à un infarctus du myocarde avec élévation de ST (STEMI), pouvant entraîner un infarctus transmural et d'autres complications comprenant des arythmies ventriculaires malignes, des troubles de la conduction, une insuffisance cardiaque et à la mort subite.
Spasme des artères coronaires
Le spasme de l'artère coronaire est une augmentation focale et transitoire du tonus vasculaire, réduisant nettement la lumière artérielle et le flux sanguin; une ischémie symptomatique (angor de Prinzmetal) peut en résulter. Une sténose significative peut déclencher la formation d'un thrombus, entraînant un infarctus ou un trouble du rythme mettant en jeu le pronostic vital. Ce spasme peut être observé dans les artères avec ou sans athérome.
Dans les artères sans athérome, le tonus de l'artère coronaire basale est probablement augmenté et la réponse aux stimuli vasoconstricteurs est probablement exagérée. On n'en connaît pas le mécanisme exact, mais il pourrait impliquer des anomalies de la production d'oxyde nitrique par les cellules endothéliales ou un déséquilibre entre les facteurs de relaxation et de contraction de l'endothélium.
L'athérome artériel provoque un dysfonctionnement endothélial, qui peut éventuellement entraîner une hypercontractilité locale. Les mécanismes proposés comprennent la perte de sensibilité envers les vasodilatateurs intrinsèques (p. ex., acétylcholine) et l'augmentation de la production de vasoconstricteurs (p. ex., angiotensine II, endothéline, leucotriènes, sérotonine, thromboxane) dans la zone de l'athérome. Un spasme récidivant peut léser l'intima, et provoquer la formation d'un athérome.
Les substances vasoconstrictrices (p. ex., cocaïne, nicotine) peuvent également déclencher un spasme coronaire.
Dissection de l'artère coronaire
La dissection de l'artère coronaire est une déchirure rare et non traumatique de l'intima coronaire avec création d'une fausse lumière. Le sang qui s'écoule à travers la fausse lumière la dilate, ce qui limite le flux sanguin dans la vraie lumière, entraînant parfois une ischémie coronarienne ou un infarctus. La dissection peut se produire dans les artères coronaires athéroscléreuses ou non. La dissection non athéroscléreuse est plus fréquente chez les femmes enceintes ou après l'accouchement et/ou chez les patients atteints de dysplasie fibromusculaire ou d'autres troubles du tissu conjonctif.
Facteurs de risque de coronaropathie
Les facteurs de risque de coronaropathie sont les mêmes que les facteurs de risque de l'athérosclérose:
Taux sanguins élevés de lipoprotéines de basse densité (LDL) (voir Dyslipidémie)
Taux sanguins élevés de lipoprotéines A
Taux bas de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL)
Diabète sucré (en particulier de type 2)
Tabagisme
Obésité
Inactivité physique
Taux élevé d'apoprotéine B (apo B)
Taux sanguins de protéine C réactive élevés
Le tabagisme est peut être un meilleur prédicteur de l'infarctus du myocarde chez la femme (en particulier de < 45 ans). Les facteurs génétiques jouent un rôle et plusieurs troubles systémiques (p. ex., HTA, hypothyroïdie) et métaboliques (p. ex., hyperhomocystéinémie) contribuent au risque. Un niveau élevé d'apo B peut témoigner d'un risque augmenté lorsque le taux de cholestérol total ou le niveau de LDL est normal.
Des taux sanguins élevés de protéine C réactive indiquent une instabilité et une inflammation de la plaque et pourraient être un facteur prédictif d'événements ischémiques plus fort que des niveaux élevés de LDL. Des taux plasmatiques élevés de triglycérides et d'insuline (indiquant une insulino-résistance) pourraient constituer des facteurs de risque, mais les données sont moins claires. Le risque de coronaropathie est augmenté par le tabagisme; par une alimentation riche en graisses et en calories et pauvre en facteurs nutritifs végétaux (fruits et légumes), fibres et vitamines C, D et E; un régime relativement pauvre en acides gras oméga-3 (n-3) polyinsaturés, au moins chez certains individus; et par une mauvaise gestion du stress.
Anatomie de l'artère coronaire
Les artères coronaires droite et gauche proviennent des sinus coronaires droit et gauche dans la racine de l'aorte, juste au-dessus de l'orifice valvulaire aortique (voir figure Artères du cœur). Les artères coronaires se divisent en grandes et moyennes artères qui parcourent la surface du cœur (artères coronaires épicardiques) et envoient de plus petites artérioles dans le myocarde.
L'artère coronaire gauche commence par un tronc commun et se divise rapidement en une artère interventriculaire antérieure (IVA) et une artère circonflexe, et parfois avec une artère intermédiaire (ramus intermedius). L'artère interventriculaire antérieure suit habituellement le sillon interventriculaire antérieur et, chez certains individus, continue jusqu'à la pointe. Cette artère nourrit la partie antérieure du septum (y compris le système de conduction proximal) et la paroi libre antérieure du ventricule gauche. L'artère circonflexe, habituellement plus petite que l'artère interventriculaire antérieure, vascularise la paroi libre latérale du ventricule gauche.
La plupart des patients ont une dominance droite: l'artère coronaire droite chemine dans le sillon auriculoventriculaire sur le côté droit du cœur; elle vascularise le nœud sinusal (dans 55% des cas), le ventricule droit et habituellement le nœud auriculoventriculaire et la paroi myocardique inférieure. Environ 10 à 15% des patients ont une dominance gauche: l'artère circonflexe est plus large et poursuit son chemin le long du sillon auriculoventriculaire postérieur pour vasculariser la paroi postérieure et le nœud auriculoventriculaire.
Artères du cœur
Traitement de la coronaropathie
Traitement médical, y compris des médicaments antiplaquettaires, médicaments hypolipémiants (p. ex., les statines) et bêta-bloqueurs
Angioplastie coronaire percutanée
Dans la thrombose aiguë, médicaments fibrinolytiques (parfois)
Pontage aortocoronarien
Généralement, le traitement vise à réduire la charge de travail cardiaque en diminuant la demande en oxygène, en améliorant le flux sanguin des artères coronaires et, à long terme, à arrêter et à inverser le processus athérosclérotique. Le débit sanguin artériel coronaire peut être amélioré par une intervention coronarienne percutanée ou un pontage aortocoronarien. Une thrombose coronarienne aiguë peut parfois être dissoute par des médicaments fibrinolytiques.
Traitement médical
(Voir aussi Médicaments dans les syndromes coronariens aigus.)
La prise en charge médicale des patients qui ont une coronaropathie dépend des symptômes, de la fonction cardiaque et de la présence d'autres troubles. Le traitement recommandé comprend.
Médicaments antiplaquettaires pour prévenir la formation de caillots
Des statines pour abaisser le taux de cholestérol LDL
Bêta-bloqueurs pour réduire les symptômes de l'angor
Les antiplaquettaires et statines améliorent les résultats à court terme et à long terme probablement en améliorant la stabilité de la plaque d'athérome et de la fonction endothéliale.
Les bêta-bloqueurs réduisent les symptômes de l'angor en réduisant la fréquence et la contractilité cardiaques et en diminuant la demande myocardique en oxygène. Les bêta-bloqueurs réduisent également la mortalité post-infarctus, en particulier en présence d'une dysfonction ventriculaire gauche post-infarctus du myocarde.
Les inhibiteurs calciques sont également utiles. Ils sont souvent associés à des bêta-bloqueurs dans la prise en charge de l'hypertension et de l'angor, mais il n'a pas été prouvé qu'ils réduisaient la mortalité.
Les nitrates dilatent modestement les artères coronaires et diminuent le retour veineux, diminuent le travail cardiaque et soulagent l'angor rapidement. Les formulations à base de nitrate à plus longue durée d'action diminuent les crises d'angor mais ne diminuent pas la mortalité.
Les inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont très efficaces dans la réduction de la mortalité post-infarctus en cas de coronaropathie avec dysfonctionnement du ventricule gauche.
Il existe peu de données probantes permettant de guider le traitement des patients qui ont une dysfonction endothéliale. Le traitement est généralement similaire à celui de l'athérosclérose typique des gros vaisseaux, mais on craint que les bêta-bloqueurs aggravent le dysfonctionnement endothélial.
Intervention coronarienne percutanée
L'intervention coronarienne percutanée est indiquée chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu ou de cardiopathie ischémique stable qui continuent d'avoir un angor malgré un traitement médical optimal.
Initialement, l'intervention coronarienne percutanée était faite avec une angioplastie par ballonnet seul. Cependant, environ 5 à 8% des patients ont développé une fermeture soudaine du vaisseau après une angioplastie au ballonnet, entraînant un infarctus du myocarde aigu et nécessitant souvent un pontage d'urgence (1). En outre, 30 à 40% des patients ont développé des resténoses dans les 6 mois et pour 1 patient sur 3, il a été nécessaire de répéter l'angioplastie ou de pratiquer un pontage aortocoronarien. L'insertion d'un stent métallique nu après angioplastie a réduit le taux de resténose, mais il était encore nécessaire de répéter le traitement chez de nombreux patients.
Les stents à élution médicamenteuse, libèrent un médicament antiprolifératif (p. ex., évérolimus, zotarolimus) sur une période de plusieurs semaines, ont réduit le taux de resténose à < 10%. La plupart des interventions coronariennes percutanées sont effectuées au moyen de stents, et la plupart des stents utilisés aux États-Unis sont à élution médicamenteuse.
Les patients qui n'ont pas fait d'infarctus ou de complication significatifs, peuvent rapidement reprendre le travail et les activités habituelles après la pose du stent. Cependant, la rééducation cardiaque est recommandée chez tous les patients.
Les thromboses intra-stent surviennent du fait de la thrombogénicité inhérente des stents métalliques. La plupart des cas se produisent au cours des 24 à 48 premières heures. Cependant, la thrombose de stent tardive, survenant entre 30 jours et ≥ 1 an (rarement), peut être observée à la fois avec des stents en métal nu ou à élution médicamenteuse, en particulier après l'arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire. L'endothélialisation progressive du stent métallique nu survient dans les premiers mois et réduit le risque de thrombose. Cependant, les médicaments antiprolifératifs relargués par les stents à élution médicamenteuse inhibent ce processus et prolongent le risque de thrombose. Ainsi, les patients qui subissent une pose de stent sont traités par divers médicaments antiagrégants plaquettaires. Le schéma thérapeutique standard actuel pour les patients qui ont un stent en métal nu ou à élution de médicament comprend tous les éléments suivants (2):
Anticoagulation intraprocédurale par de l'héparine ou un agent similaire (p. ex., la bivalirudine, en particulier chez les patients présentant un risque élevé de saignement)
Aspirine administrée sans limitation de durée
Clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor pendant au moins 6 à 12 mois
Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les nouveaux médicaments antiplaquettaires sont commencés avant la procédure.
Les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa ne sont plus systématiquement utilisés chez les patients stables (c'est-à-dire, pas de comorbidités, pas de syndrome coronarien aigu) bénéficiant de la pose d'un stent. Ils peuvent être bénéfiques chez certains patients qui présentent un syndrome coronarien aigu mais ne doivent pas être utilisés systématiquement. On ignore s'il est bénéfique d'administrer un inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa avant l'arrivée dans le laboratoire cathétérisme cardiaque, mais la plupart des organisations nationales ne recommande pas leur utilisation dans cette situation (3).
Une statine est démarrée après la pose d'un stent, s’il n’a pas déjà posé, car l'intervention coronarienne percutanée en soi ne guérit pas et n’empêche pas la progression de la coronaropathie. Le traitement par statines a été démontré améliorer la survie sans événement à long terme (4). Les patients à qui on administre une statine avant la procédure présentent un risque d'infarctus du myocarde périprocédural inférieur.
Globalement, les risques de subir une intervention coronarienne percutanée sont comparables à ceux du pontage aortocoronarien. La mortalité est < 1%; le taux d'infarctus du myocarde à onde Q est < 2%. Dans < 1% des cas, une dissection intimale cause une obstruction nécessitant un pontage aortocoronarien en urgence. Le risque d'accident vasculaire cérébral lors d'une intervention coronarienne percutanée est nettement inférieur en cas de pontage aortocoronarien (0,34% versus 1,2%).
Pontage aortocoronarien
Le pontage aortocoronarien utilise des artères (p. ex., l'artère mammaire interne, l'artère radiale) chaque fois que possible et, si nécessaire, des sections de veines autologues (p. ex., de saphène) pour contourner les segments malades des artères coronaires. Après 1 an, environ 85% des greffons de pontage veineux sont perméables, mais au bout de 5 ans, un tiers ou plus sont complètement occlus. Cependant, au bout de 10 ans, 97% des greffons mammaires internes sont perméables. Les artères s'hypertrophient pour permettre l'augmentation du flux. Le pontage aorto-coronarien est préféré à l'intervention coronarienne percutanée chez les patients présentant un diabète ou une maladie multivasculaire et chez les candidats à une greffe.
Le pontage aortocoronarien est généralement pratiqué sous circulation extracorporelle (CEC) en arrêt cardiaque; une pompe en dérivation assurant la circulation et l'oxygénation du sang. L'accident vasculaire cérébral et l'infarctus du myocarde font partie des risques de la chirurgie. Chez les patients dont le cœur est de dimension normale, qui n'ont pas d'antécédent d'infarctus du myocarde, ont une bonne fonction ventriculaire et aucun facteur de risque supplémentaire, le risque d'infarctus du myocarde périopératoire est < 5%, le risque d'accident vasculaire cérébral est de 1 à 2% le risque de décès est ≤ 1%; le risque augmente avec l'âge, une mauvaise fonction du ventricule gauche et les pathologies associées. La mortalité opératoire est 3 à 5 fois plus élevée lors du second pontage par rapport au premier.
Après une circulation extracorporelle, environ 25 à 30% des patients développent un trouble cognitif ou des modifications du comportement, probablement causés par une microembolie prenant naissance dans la pompe de circulation extracorporelle. Les changements cognitifs ou comportementaux sont plus fréquents chez les patients âgés, ce qui fait suspecter que ces changements sont très probablement dus à une diminution de la "réserve neuronale," rendant les patients âgés plus sensibles aux lésions mineures provoquées par la circulation extracorporelle. Le trouble cognitif de sévérité variable peut persister pendant des semaines ou des années. Pour minimiser ce risque, certains centres utilisent une technique à cœur battant (c'est-à-dire, aorto-coronarien sans circulation extracorporelle) dans laquelle un dispositif stabilise mécaniquement la zone du cœur sur laquelle le travail est effectué. Cependant, les études à long terme n'ont pas démontré les avantages durables de cette approche par rapport à un pontage aorto-coronarien conventionnel avec pompe.
La coronaropathie peut évoluer malgré le pontage. Après l'intervention, le taux d'obstruction proximale des vaisseaux pontés augmente. Les greffons veineux sont précocement obstrués par des thrombi et, plus tard (plusieurs années), par l'athérosclérose qui entraîne une lente dégénérescence de l'intima et de la média. L'aspirine prolonge la perméabilité du greffon veineux. Le tabagisme a un effet néfaste important sur la perméabilité des pontages. Après un pontage aortocoronarien, une statine doit être commencée aux doses maximales tolérées.
Références pour le traitement
1. Byrne RA, Joner M, and Kastrati A: Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Gruntzig Lecture ESC 2014. Eur Heart J 36(47):3320–3331, 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv511
2. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79 (2): e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
2. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. Circulation 127(4):e362–425, 2013. doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6
3. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 129: S1–S45, 2014. doi: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a
Prévention des coronaropathies
L'American Heart Association (AHA) recommande d'utiliser les équations d'évaluation des risques de cohorte, pour estimer les risques à 10 ans et sur une vie de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. La nouvelle calculatrice de risque est basé sur le sexe, l'âge, l'origine ethnique, le cholestérol total et le HDL cholestérol (high-density lipoprotein), la pression artérielle systolique (et si la pression artérielle est traitée), le diabète et le tabagisme (1).
La prévention de la coronaropathie consiste à modifier les facteurs de risque d'athérosclérose:
Perte de poids
Alimentation saine
Exercice régulier
Modification des taux de lipides sériques
Réduction de la consommation de sel
Contrôle de l'HTA
Contrôle du diabète
Les recommandations des antihypertenseurs sont variables. Aux États-Unis, chez les patients présentant un risque faible (< 10% de risque à 10 ans) de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, les antihypertenseurs sont recommandés si la pression artérielle est > 140/90. Chez les patients qui ont une coronaropathie ou dont le risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse est > 10%, un traitement anti-hypertenseur est recommandé en cas de pression artérielle > 130/80 mmHg (2).
Des modifications du taux des lipides (en particulier par les statines) peuvent ralentir ou même inverser partiellement la progression de la coronaropathie. Les objectifs de traitement ont été modifiés. Au lieu d’essayer d’obtenir des niveaux spécifiques de cholestérol LDL (lipoprotéine de basse densité), les patients sont sélectionnés pour un traitement en fonction de leur risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Les patients à faible risque qui ont des LDL élevées peuvent ne pas nécessiter de traitement par statines. Quatre groupes de patients à risque plus élevé ont été identifiés pour lesquels le bénéfice du traitement par statine l'emporte sur le risque d'effets indésirables:
Patients qui ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique
Patients dont le cholestérol LDL est ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L)
Patients âgés de 40 à 75 ans, qui ont un diabète et un cholestérol LDL de 70 à 189 mg/dL (1,8 à 4,9 mmol/L)
Les patients âgés de 40 à 75 ans qui n'ont pas de diabète et un taux de cholestérol LDL de 70 à 189 mg/dL (1,8 à 4,9 mmol/L) avec un risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse > 7,5%
L'acide nicotinique ou un fibrate peuvent être ajoutés en cas de taux de HDL (high-density lipoprotein) < 40 mg/dL (< 1,03 mmol/L), bien que plusieurs études n'aient pas montré de diminution du risque d'ischémie ou de progression de l'athérosclérose lorsque les médicaments sont utilisés pour augmenter le HDL (3).
L'aspirine n'est pas recommandée en prévention primaire de la coronaropathie chez les patients de ≥ 60 ans. Elle peut être envisagée chez les patients âgés de 40 à 59 ans dont le risque de maladie cardiovasculaire à 10 ans dépasse 10%, mais le bénéfice absolu est susceptible d'être faible.
Références pour la prévention
1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 74:1376–1414, 2019.
2. Whelton PB, Carey RM, Aronow WS, et al: ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 71:e127–e248, 2018.
3. AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et al: Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 365(24): 2255–2267, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1107579
