L'oligurie est définie par un débit urinaire < 500 mL/24 heures chez l'adulte ou < 0,5 mL/kg/h chez l'adulte ou l'enfant (< 1 mL/kg/h chez le nouveau-né).
Étiologie de l'oligurie
Les causes d'oligurie sont typiquement classées en 3 catégories:
Pré-rénales (liées au flux sanguin)
Rénales (troubles rénaux intrinsèques)
Post-rénales (obstruction du col vésical)
Il en existe de très nombreuses (voir Lésion rénale aiguë), mais un nombre limité déclenche la plupart des cas d'oligurie aiguë chez les patients hospitalisés (voir tableau Certaines causes d'oligurie).
Certaines causes d'oligurie
Mécanisme | Exemples |
|---|---|
Pré-rénal* | |
Hypovolémie | Saignements Perte de liquide Compensation insuffisante des pertes liquidiennes |
Bas débit cardiaque | |
Diminution de la résistance vasculaire systémique | |
Rénal | |
Hypoperfusion (prolongée, p. ex., > 4 heures) Produit de contraste intraveineux Médicaments néphrotoxiques (p. ex., aminosides et d'autres antibiotiques, AINS) | |
Post-rénal | |
Obstruction urinaire mécanique | Sonde urinaire bloquée |
Troubles sphinctériens ou vésicaux | Prise de médicament anticholinergique Rétention urinaire post-opératoire Fécalome si grave |
*Ces maladies coexistent souvent et réduisent rapidement (c'est-à-dire, en < 1 heure) la diurèse. | |
Évaluation d'une oligurie
Anamnèse
Chez les patients capables de communiquer, une envie marquée d'uriner suggère une obstruction vésicale (p. ex., calcul urétral, hypertrophie de la prostate chez l'homme), tandis que la soif et l'absence d'envie d'uriner suggèrent une déplétion volémique. Chez le patient comateux (probablement sondé), une diminution soudaine du débit urinaire chez un patient normotendu évoque une occlusion de la sonde (p. ex., causée par un caillot ou une coudure) ou son déplacement, alors qu'une diminution progressive est plus probablement le fait d'une nécrose tubulaire aiguë ou d'une cause prérénale.
L'historique des événements médicaux récents est utile; il doit comprendre l'examen des lectures récentes de la pression artérielle, les procédures chirurgicales et l'administration de médicaments et de produits de contraste radiographique. Une chirurgie ou un traumatisme récents peuvent être compatibles avec une hypovolémie. L'écrasement grave d'un membre, une brûlure électrique profonde ou un coup de chaleur sont en faveur d'une rhabdomyolyse.
Examen clinique
Les signes vitaux sont consignés, en particulier une hypotension et/ou une tachycardie (qui évoque une hypovolémie ou un sepsis) et la fièvre (qui évoque un sepsis). Des signes d'infection focale et d'insuffisance cardiaque doivent être recherchés. La perception d'un globe vésical signe une obstruction. Des urines brun foncé évoquent une myoglobinurie.
Examens complémentaires
Chez tous les patients qui ont une sonde urinaire (et ceux présentant un conduit iléal), la perméabilité doit être confirmée par irrigation avant d'autres tests; cette approche peut résoudre le problème. Chez nombre d'autres patients, l'étiologie (p. ex., choc, sepsis) est cliniquement apparente. Chez d'autres, en particulier en cas de troubles multiples, des examens complémentaires sont nécessaires pour différencier les causes prérénales des causes rénales (nécrose tubulaire aiguë). Chez les patients qui n'ont pas de sonde urinaire, la pose d'une sonde doit être envisagée; une sonde permettra de diagnostiquer et de traiter l'obstruction et de permettre une surveillance continue du débit urinaire.
Si un cathétérisme veineux central ou artériel pulmonaire est en place, la volémie (et avec un cathétérisme artériel pulmonaire, le débit cardiaque) peut être déterminée par la mesure de la pression veineuse centrale (voir Critères d'évaluation et de surveillance) ou de la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire. Cependant, comme la pose d'un cathéter veineux central ou artériel pulmonaire pour le monitorage hémodynamique n'est pas systématique chez tous les patients, chez les patients qui n'ont pas de signes de surcharge liquidienne (p. ex., œdème pulmonaire, pression jugulaire veineuse élevée, œdème périphérique (y compris œdème présacré ou scrotal), ascite, épanchement pleural), une alternative consiste à administrer un bolus d'essai de liquide IV, 500 mL de sérum physiologique à 0,9% (20 mL/kg chez l'enfant) rapidement; une augmentation du débit suggère une cause prérénale. De plus, une évaluation échocardiographique rapide ciblée (FREE [focused rapid echocardiographic evaluation]) peut être effectuée; l'hypovolémie est suggérée par un ventricule gauche hyperdynamique avec très peu sang en fin de systole et peu en fin de diastole.
Les électrolytes sériques tels que le sodium, l'urée sanguine et la créatinine doivent être dosés afin de déterminer la cause de l'oligurie. Un rapport élevé de l'urée sérique à la créatinine (p. ex., > 20:1) suggère une cause prérénale.
Le calcul de l'excrétion fractionnelle du sodium (FENa) à partir des concentrations plasmatiques et urinaires du sodium permet de différencier l'état prérénal de la nécrose tubulaire aiguë en utilisant l'équation suivante:
Un rapport FENa > 2% indique habituellement une nécrose tubulaire aiguë.
Un ratio FENa < 1% indique habituellement un état prérénal tel qu'une déshydratation ou d'autres formes d'azotémie prérénale.
Des rapports FENa entre 1% et 2% sont compatibles avec une nécrose tubulaire aiguë ou un état prérénal.
Si les patients prennent des diurétiques, le calcul de l'excrétion fractionnaire de l'urée (FEUrea) peut permettre de différencier un état prérénal de la nécrose tubulaire aiguë et est calculé en utilisant l'équation suivante:
Un rapport de l'excrétion fractionnaire de l'urée (FEUrea) > 50% indique habituellement une nécrose tubulaire aiguë.
Un rapport FEUrea < 35% indique habituellement un état prérénal.
Un rapport de l'excrétion fractionnaire de l'urée (FEUrea) entre 35% et 50% est compatible avec une nécrose tubulaire aiguë ou un état prérénal.
Traitement de l'oligurie
Les causes identifiées sont traitées; l'obstruction est levée, l'hypovolémie est corrigée et le débit cardiaque est normalisé. Les médicaments néphrotoxiques sont ajustés pour préserver les reins ou arrêtés et un autre médicament est substitué. L'hypotension doit être évitée pour prévenir d'autres lésions rénales dues à l'ischémie. Les patients dont l'insuffisance rénale ne peut être guérie peuvent devoir être soumis à un traitement de suppléance rénale (p. ex., hémofiltration continue veino-veineuse ou hémodialyse).
Points clés
Les catégories des causes d'oligurie comprennent la diminution du flux sanguin rénal, l'insuffisance rénale et l'obstruction de l'écoulement urinaire.
L'anamnèse et l'examen clinique suggèrent souvent un mécanisme (p. ex., hypotension, prise récente d'un médicament néphrotoxique).
Mesurer l'ionogramme, l'urée et la créatinine sériques.
Mesurer le sodium et la créatinine urinaires et calculer l'excrétion fractionnaire du sodium si le fait de savoir si la cause est prérénale ou rénale reste incertain; un rapport < 1 indique que le problème est prérénal, un rapport > 2 indique une nécrose tubulaire aiguë et des rapports entre 1% et 2% sont considérés comme indéterminés.
Chez les patients qui prennent des diurétiques, mesurer l'urée urinaire et plasmatique ainsi que la créatinine urinaire et plasmatique et calculer l'excrétion fractionnaire de l'urée pour déterminer si la cause est prérénale ou rénale; une valeur < 35% indique que le problème est prérénal; > 50% indique que le problème est une nécrose tubulaire aiguë; et 35% à 50% indique que l'étiologie est indéterminée.
