Le syndrome de Marfan est dû à des anomalies du tissu conjonctif, induisant des pathologies oculaires, squelettiques et cardiovasculaires (p. ex., dilatation de l'aorte ascendante, qui peut induire une dissection aortique). Le diagnostic est clinique. Le traitement peut comprendre un traitement prophylactique par les bêta-bloqueurs afin de ralentir la dilatation de l'aorte ascendante ou une chirurgie aortique préventive.
La transmission héréditaire du syndrome de Marfan est autosomique dominante. Le défaut moléculaire sous-jacent résulte de mutations du gène codant pour une glycoprotéine, la fibrilline-1 (FBN1), composante principale des microfibrilles contribuant à ancrer les cellules dans la matrice extracellulaire. Les principales anomalies structurelles sont cardiovasculaires, musculosquelettiques et oculaires. Le système pulmonaire et le système nerveux central sont aussi concernés.
Il existe de nombreuses différentes manifestations de la mutation génétique qui cause le syndrome de Marfan; cependant, il est généralement reconnu devant la constellation clinique de membres longs, dilatation de la racine de l'aorte et luxation du cristallin.
Symptomatologie du syndrome de Marfan
Système cardiovasculaire
Les signes principaux comprennent
Prolapsus valvulaire
Les complications les plus graves résultent des lésions de la racine de l'aorte et de l'aorte ascendante. La média aortique est atteinte préférentiellement dans les zones sujettes aux plus fortes tensions hémodynamiques. L'aorte s'élargit progressivement ou sa paroi se dissèque brutalement en commençant au niveau des sinus coronaires, parfois avant l'âge de 10 ans. La racine de l'aorte est élargie chez 50% des enfants et chez 60 à 80% des adultes et peut entraîner une insuffisance aortique, on peut alors entendre un souffle diastolique sur la valvule de l'aorte.
Les cuspides et cordages tendineux redondants peuvent induire à prolapsus ou une insuffisance de la valvule mitrale; un prolapsus mitral peut induire un clic systolique et un souffle télésystolique ou, dans les formes sévères, un souffle holosystolique.
Une endocardite bactérienne peut se développer sur les valvules touchées.
Système musculosquelettique
La gravité est très variable. Les patients sont de plus grande taille que la moyenne pour l'âge et que les autres membres de leur famille; l'envergure des bras est supérieure à la taille. L'arachnodactylie (doigts longs et fins) est notée, souvent grâce au signe du pouce (la dernière phalange du pouce dépasse le bord interne du poing fermé). La déformation du sternum, thorax en carène (pectus carinatum, saillie vers l'avant) ou pectus excavatum (enfoncement du sternum [thorax en entonnoir]), est fréquente, comme le sont l'hyperlaxité articulaire (mais le plus souvent de petites rétractions en flexion aux coudes), le genu recurvatum (incurvation des jambes en arrière), les pieds plats, la cyphoscoliose, les hernies diaphragmatique et inguinale. La graisse sous-cutanée est habituellement peu abondante. Le palais est souvent ogival.
By permission of the publisher. D'après Macro R: Atlas of Heart Diseases: Congenital Heart Disease. Edited by E Braunwald (series editor) and RM Freedom. Philadelphia, Current Medicine, 1997.
© Springer Science+Business Media
MEDICAL PHOTO NHS LOTHIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Photo courtoisie de David D. Sherry, MD.
By permission of the publisher. D'après Macro R: Atlas of Heart Diseases: Congenital Heart Disease. Edited by E Braunwald (series editor) and RM Freedom. Philadelphia, Current Medicine, 1997.
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Photo courtoisie de David D. Sherry, MD.
Système oculaire
Les signes oculaires comprennent une ectopie du cristallin (subluxation ou luxation vers le haut du cristallin) avec iridodonésis (tremblement de l'iris). Le bord du cristallin luxé peut souvent être vu à travers la pupille même non dilatée. Il peut y avoir une très forte myopie et des décollements de rétine peuvent survenir spontanément.
Système pulmonaire
Une maladie kystique pulmonaire et des pneumothorax spontanés récidivants peuvent survenir. Ces troubles peuvent provoquer douleurs thoraciques et dyspnée.
Système nerveux central
Une ectasie durale (élargissement du sac dural entourant la moelle épinière) est fréquente, le plus souvent à l'étage lombo-sacré. Elle peut entraîner des céphalées, des douleurs lombaires ou des déficits neurologiques rectovésicaux.
Diagnostic du syndrome de Marfan
Critères cliniques
Tests génétiques
Échocardiographie/IRM (mesure de la racine de l'aorte détection d'un prolapsus valvulaire)
Examen à la lampe à fente (anomalies du cristallin)
Rx du squelette (anomalies caractéristiques de la main, du rachis, du bassin, du thorax, du pied et du crâne)
IRM de la colonne lombo-sacrée (ectasie durale)
Le diagnostic du syndrome de Marfan peut être difficile chez de nombreux patients qui n'ont qu'une symptomatologie peu caractéristique, d'autant qu'il n'y a pas de marqueur histologique ou biochimique spécifique. Considérant cette variabilité, des critères diagnostiques sont basés sur des constellations de signes cliniques et d'antécédents familiaux et génétiques. (Pour plus d'informations sur le diagnostic, voir le revised Ghent nosology [2010], qui donne un poids important à la présence d'une dilatation ou d'une dissection de la racine de l'aorte et à la luxation du cristallin.) Cependant, le diagnostic reste incertain dans de nombreux cas incomplets de syndrome de Marfan.
L'homocystinurie peut mimer en partie un syndrome de Marfan mais la détection de l'homocystéïne urinaire permet le diagnostic différentiel. Les tests génétiques à la recherche de mutations de FBN1 peuvent permettre d'établir le diagnostic chez les sujets qui ne répondent pas à tous les critères cliniques, mais des cas sans mutation de FBN1 existent. Le diagnostic prénatal par analyse du gène FBN1 est rendu difficile par une médiocre corrélation génotype/phénotype (> 1700 mutations différentes ont été décrites).
L'imagerie standard des systèmes squelettique, cardiovasculaire et oculaire est pratiquée pour détecter toute anomalie structurelle constituant un critère diagnostique (p. ex., échocardiographie pour identifier l'élargissement de la racine de l'aorte).
Outre les critères établis à l'intérieur de systèmes d'organes, les antécédents familiaux (parent du 1er degré porteur d'un syndrome de Marfan) et l'histoire génétique (présence de la mutation FBN1 qui induit le syndrome de Marfan) sont considérés comme des critères majeurs.
Pronostic du syndrome de Marfan
Les progrès thérapeutiques et le suivi régulier ont amélioré la qualité de vie et réduit la mortalité. L'espérance de vie médiane est passée de 48 ans en 1972 à près de la normale aujourd'hui chez les sujets qui reçoivent des soins médicaux appropriés. Cependant, l'espérance de vie est encore réduite en moyenne, surtout du fait des complications cardiovasculaires. Cette espérance de vie diminuée peut engendrer une charge émotionnelle chez un adolescent et sa famille.
Traitement du syndrome de Marfan
L'induction d'une puberté précoce chez les filles de grande taille
bêta-Bloqueurs
Réparation valvulaire aortique programmée
Corset et chirurgie pour la scoliose
Le traitement du syndrome de Marfan est centré sur la prévention et le traitement des complications.
Chez la fille de très grande taille, l'induction pubertaire précoce, avant l'âge de 10 ans, par les œstrogènes et la progestérone peut limiter la taille adulte.
Les patients doivent recevoir systématiquement des bêta-bloqueurs (p. ex., aténolol, propranolol) pour prévenir les complications cardiovasculaires. Ces médicaments diminuent la contractilité myocardique, la pression différentielle, l'évolutivité de la dilatation de la racine de l'aorte et le risque de dissection aortique. Des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent aussi être administrés.
La chirurgie préventive est proposée si le diamètre aortique est > 5 cm (moins chez l'enfant). Les femmes enceintes sont particulièrement à haut risque de complications aortiques; la programmation de la réparation aortique avant la conception doit être discutée. Un sévère reflux valvulaire est aussi une indication de réparation chirurgicale. La prophylaxie de l'endocardite bactérienne avant des actes invasifs n'est pas indiquée sauf en cas de prothèses valvulaires ou d'antécédent d'endocardite infectieuse ( see table Procédures nécessitant une antibioprophylaxie de l'endocardite chez les patients à haut risque aux États-Unis et see table Prophylaxie de l'endocardite recommandée lors de procédures bucco-dentaires ou respiratoires*).
La scoliose est traitée par corset aussi longtemps que possible, mais la chirurgie est indiquée en cas de courbures de 40 à 50°.
Les signes cardiovasculaires, squelettiques et oculaires (dont l'échocardiographie) doivent être réévalués annuellement.
Un conseil génétique approprié est indiqué.
Points clés
Le syndrome de Marfan résulte d'une mutation autosomique dominante du gène codant pour une glycoprotéine, la fibrilline-1, composante principale des microfibrilles, ce qui provoque de nombreuses éventuelles déformations et défauts.
Les manifestations varient largement, mais les principaux défauts structurels impliquent les systèmes cardiovasculaire, musculo-squelettique, et oculaire, donnant une constellation typique de longs membres, dilatation de la racine aortique et de cristallins luxés.
La dissection aortique est la complication la plus dangereuse.
Diagnostiquer en utilisant des critères cliniques; des tests génétiques sont souvent pratiqués.
Effectuer des examens d'imagerie des systèmes squelettiques, cardiovasculaires, oculaires pour détecter des anomalies structurelles.
Administrer à tous les patients un bêta-bloqueur pour prévenir des complications aortiques; traiter d'autres complications si elles se présentent.
Plus d'information
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