Syndromes de fuite d'air pulmonaire

L'emphysème pulmonaire interstitiel correspond à une fuite d'air des alvéoles vers l'interstitium pulmonaire, les vaisseaux lymphatiques ou l'espace sous-pleural. Il est souvent observé chez les nourrissons ayant une faible compliance pulmonaire, tels que ceux qui développent un syndrome de détresse respiratoire et sont traités par ventilation assistée, mais il peut survenir également spontanément. L'un ou les deux poumons peuvent être atteints et l'emphysème peut être localisé ou généralisé. Si la diffusion de l'air est étendue, l'état respiratoire peut s'aggraver de manière aiguë, car la compliance pulmonaire est alors brusquement réduite.

La rx thorax montre un nombre variable d'images aréolaires ou linéaires dans les champs pulmonaires. Certains lisérés sont allongés; parfois on peut voir de volumineux kystes sous-pleuraux, ayant de quelques millimètres à plusieurs centimètres de diamètre.

Ce syndrome de fuite d'air peut disparaître très rapidement en 1 à 2 jours ou persister sur la rx thorax pendant des semaines. Certains nouveau-nés présentant une maladie respiratoire grave et un emphysème pulmonaire interstitiel développent une dysplasie bronchopulmonaire et les images kystiques de l'emphysème pulmonaire interstitiel ancien font alors partie du tableau rx de la dysplasie bronchopulmonaire.

Le traitement de l'emphysème interstitiel pulmonaire est principalement symptomatique. Pour les nourrissons ventilés mécaniquement, abaisser les volumes courant et la pression des voies respiratoires en passant au ventilateur oscillant à haute fréquence ou au jet ventilateur à haute fréquence peut aider. Si l'un des poumons est nettement plus atteint que l'autre, le nourrisson pourra être allongé sur le côté du poumon présentant l'emphysème interstitiel pulmonaire le plus grave; ceci permettra de comprimer le poumon qui présente l'emphysème pulmonaire interstitiel, ce qui diminue les fuites d'air et peut-être améliore la ventilation du poumon normal (surélevé). Si un poumon est très gravement atteint et que l'autre l'est légèrement ou n'est pas touché, on peut également tenter une intubation bronchique sélective et une ventilation du poumon le moins atteint. Cependant, il peut être techniquement difficile d'intuber sélectivement la bronche principale gauche; une atélectasie totale du poumon non intubé apparaît rapidement. Un seul poumon étant à présent ventilé, les paramètres de la ventilation et la fraction d'oxygène (FiO2) inspiré doivent être modifiés. Après 24 à 48 heures, dès que la fuite d'air semble s'être arrêtée, le tube endotrachéal est retiré de la trachée.

Le pneumomédiastin est la dissection par de l'air du tissu conjonctif du médiastin (voir aussi Pleurésie virale); l'air peut disséquer dans les tissus sous-cutanés du cou et du cuir chevelu.

Le pneumomédiastin n'entraîne habituellement aucun symptôme ou signe, bien que l'air sous-cutané entraîne un crépitement.

Le diagnostic de pneumomédiastin repose sur la rx. En incidence antéropostérieure, l'air peut former une hypertransparence autour du cœur et l'air élève les lobes du thymus loin de la silhouette cardiaque (signe de la voile de spinnaker [ou le signe d'aile d'ange], parce qu'il a l'aspect d'une voile de bateau).

Aucun traitement du pneumomédiastin n'est habituellement nécessaire et une évolution spontanément favorable est observée.

Le pneumopéricarde correspond à la diffusion d'air dans le péricarde. Cela affecte presque exclusivement le nouveau-né ventilé mécaniquement.

La plupart des cas sont asymptomatiques, mais si une quantité importante d'air s'accumule, elle peut provoquer une tamponnade cardiaque.

Le diagnostic de pneumopéricarde est suspecté si le nourrisson fait un collapsus circulatoire aigu et il peut être confirmé par une radiotransparence située autour du cœur à la radiographie ou par un retour d'air lors de la péricardiocentèse par angiocathéter et seringue.

Le traitement du pneumopéricarde consiste en la péricardiocentèse suivie de l'insertion chirurgicale d'un drain péricardiaque.

Le pneumopéritoine correspond à la diffusion d'air dans le péritoine. Cette diffusion n'est généralement pas importante sur le plan clinique, mais doit être distinguée du pneumopéritoine par rupture d'un viscère abdominal, qui constitue une urgence chirurgicale.

Le diagnostic de pneumomédiastin est établi par la rx d'abdomen sans préparation et l'examen clinique. Les symptômes cliniques qui associent une contracture abdominale, une absence de bruits intestinaux et des signes d'un sepsis suggèrent des blessures des viscères abdominaux.

Le pneumothorax correspond à la diffusion d'air dans l'espace pleural; une accumulation suffisante d'air provoque un pneumothorax compressif.

Bien que parfois asymptomatique, le pneumothorax entraîne généralement l'aggravation d'une tachypnée, un geignement expiratoire et une cyanose. Le murmure vésiculaire est moins bien perçu et le thorax est distendu du côté atteint. Le pneumothorax compressif déclenche un collapsus cardiovasculaire.

Le diagnostic de pneumothorax est évoqué par une détérioration du statut respiratoire et/ou par une transillumination du thorax avec une sonde optique. Le diagnostic est confirmé par la rx thorax ou, dans le cas du pneumothorax compressif, par la présence d'air à la ponction pleurale.

Environ 15% des nouveau-nés prématurés et à terme atteints de pneumothorax spontané développent une hypertension pulmonaire persistante. Cette complication illustre l'importance d'une surveillance stricte de ces patients (1).

Les pneumothorax plus petits se résorbent spontanément, mais les plus importants et suffocants nécessitent l'évacuation de l'air de la cavité pleurale. En cas de pneumothorax compressif, une petite aiguille (calibre 23 ou 25) ou un angiocathéter (calibre 18 ou 20) et une seringue peuvent être utilisés pour évacuer temporairement l'air libre de la cavité pleurale. Le traitement radical est l'insertion d'un tube thoracique de 8 ou 10 French relié à une aspiration intermittente basse. La surveillance par l'auscultation, la transillumination et la rx thorax confirment que le drain fonctionne correctement.