La puberté précoce correspond à un début de la maturation sexuelle avant l'âge moyen. Le diagnostic repose sur l'évaluation de la maturation osseuse par une rx de la main et du poignet gauche par comparaison avec les standards de la population et la recherche d'une accélération de la maturation osseuse par la mesure des concentrations sériques des gonadotrophines et des stéroïdes gonadiques et surrénaliens. Le traitement est celui de la cause.
Chez la fille, la première étape du développement pubertaire est généralement le développement des seins (thélarche), suivie peu après par l'apparition de la pilosité pubienne (pubarche) et axillaire et, plus tard, par la survenue des premières règles (ménarche) qui se produit traditionnellement 2-3 ans après le thélarche.
Puberté, lorsque les caractères sexuels féminins se développent
Les barres indiquent les intervalles normaux. |
Chez le garçon, la première étape du développement pubertaire est généralement l'augmentation du volume testiculaire, suivie de l'allongement du pénis et l'apparition de la pilosité pubienne et axillaire.
Puberté, lorsque les caractéristiques sexuelles masculines se développent
Les barres indiquent les intervalles normaux. Aucune moyenne n'est disponible pour le changement de la morphologie. |
Dans les 2 sexes, l'apparition de la pilosité pubienne et axillaire est appelée adrénarche. Chez environ 10% des enfants, l'adrénarche peut se produire avant le gonadarche (adrénarche prématuré). Bien que les signes de la gonadarche et de l'adrénarche se chevauchent, ces processus sont régulés de façon indépendante.
La définition de la puberté précoce était traditionnellement une puberté avant 8 ans chez les filles ou 9 ans chez les garçons. Cependant la définition actuelle dépend des références de la population générale concernant l'âge normal de la puberté (c'est-à-dire, lorsque les étapes principales de la puberté se produisent); le démarrage pubertaire survient plus tôt aux États-Unis, en particulier chez la femme, la définition de l'âge normal de démarrage de la puberté est en cours de réévaluation. Le développement des seins se produit de plus en plus à un jeune âge. Cette tendance correspond à l'épidémie d'obésité, un indice de masse corporelle plus élevé (> 85e percentile) étant associé à un thélarche plus précoce.
Près de 8 à 10% des filles blanches, 20 à 30% des filles noires et jusqu'à 20% des filles hispaniques atteignent la puberté à l'âge de 8 ans. La limite d'âge inférieure de la puberté normale est de 7 ans pour la fille blanche et de 6 ans pour la fille noire. L'âge moyen d'apparition des seins est d'environ 9,5 à 10 ans chez la fille blanche et de 8,5 à 9 ans chez la fille noire (pouvant s'étendre de 8 à 13 ans). L'âge moyen de l'apparition de la pilosité pubienne est de 9,5 ans pour les filles noires et de 10,5 ans pour les filles blanches. Cependant, l'âge des premières règles n'a pas baissé radicalement, avec une diminution moyenne de seulement 3 mois au cours des 30 dernières années (âge moyen de 11,5 ans chez les filles noires et de 12,5 ans chez les filles blanches). Ces signes supposent que les principes d'évaluation des pathologies cause de puberté précoce soient interprétés avec plus d'élasticité si l'enfant est par ailleurs en bonne santé et devrait atteindre sa taille cible adulte.
Classification des pubertés précoces
Les pubertés précoces peuvent être classées en 2 catégories:
Gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH)–dépendante (puberté centrale précoce)
GnRH indépendante (effets périphériques des hormones sexuelles)
La puberté précoce GnRH dépendante est plus fréquente globalement et 5 à 10 fois plus fréquente chez les filles. Dans la puberté précoce GnRH dépendante, l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique est activé, entraînant l'augmentation du volume et la maturation des gonades, l'apparition des caractères sexuels secondaires et l'acquisition de la fonction reproductive (spermatogenèse et maturation des ovocytes).
La puberté précoce GnRH indépendante (périphérique) est beaucoup moins fréquente. Les caractères sexuels secondaires résultent de taux circulants élevés des stéroïdes sexuels (androgènes ou œstrogènes) d'origine gonadique ou surrénalienne, sans activation de l'axe gonadotrope.
La puberté précoce peut également être classée selon qu'il apparaît une gonadarche ou un adrénarche. Chez les filles, la gonadarche comprend le développement mammaire, le développement de l'utérus, des modifications de la morphologie corporelle et en dernier lieu, la ménarche. Chez les garçons, la gonadarche comprend l'augmentation de volume des testicules; l'augmentation de la taille de la verge; une apparition de la pilosité pubienne, faciale et axillaire; une odeur du corps adulte; une peau du visage huileuse ou une acné. L'adrénarche, chez les filles comme chez les garçons comprend le développement de la pilosité pubienne et axillaire, la modification de l'odeur corporelle et la survenue de l'acné.
Le développement pubertaire incomplet ou non durable est fréquent, le plus souvent en tant que thélarche ou adrénarche prématurées isolées. Les filles qui ont une thélarche prématurée ont généralement un développement des seins qui se produit au cours des 2 premières années de vie, mais ces changements ne sont pas accompagnés de taux d'hormones pubertaires, d'une ménarche, d'un âge osseux avancé à la rx, d'effets androgènes, ou d'une accélération de la croissance. L'adrénarche prématuré isolé n'est pas non plus associé à un développement pubertaire progressif.
Les enfants qui ont une adrénarche prématurée peuvent présenter des signes de production surrénalienne d'androgènes (p. ex., poils pubiens, acné, odeur corps) qui progressent lentement sans accélération de la croissance linéaire. L'adrénarche prématurée peut être associée au développement ultérieur d'un syndrome des ovaires polykystiques à l'adolescence.
Étiologie de la puberté précoce
Puberté précoce GnRH dépendante (centrale)
Chez la plupart des filles présentant une puberté précoce centrale, une cause spécifique n'est pas identifiée. En l'absence de symptômes ou de signes spécifiques d'une maladie du système nerveux central, la probabilité d'une anomalie intracrânienne dépend du jeune âge de début de la puberté (< 4 ans chez les filles) et du sexe de l'enfant (plus fréquente chez les garçons).
Globalement, les garçons atteints sont davantage susceptibles (jusqu'à 60%) d'avoir une lésion identifiable sous-jacente. De telles lésions comprennent les tumeurs intracrâniennes, en particulier de l'hypothalamus ou de la région pinéale, notamment hamartomes, gliomes, germinomes et adénomes. La neurofibromatose et quelques autres maladies rares ont également été associées à une puberté précoce. La puberté précoce centrale peut également avoir des causes iatrogènes (p. ex., chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie pour cancer). Des antécédents familiaux de puberté précoce GnRH dépendante sont un autre facteur de risque. Des mutations ont été identifiées dans plusieurs gènes à ce jour, mais la pratique des tests en est encore à ses débuts.
Puberté précoce GnRH indépendante (périphérique)
L'étiologie de la puberté précoce indépendante de la GnRH dépend des effets prédominants des hormones sexuelles (œstrogéniques ou androgéniques), et les changements physiques sont souvent nettement discordants par rapport au développement pubertaire normal. Les effets œstrogéniques sont le plus souvent causés par des kystes folliculaires ovariens; les autres causes comprennent les tumeurs à cellules de la granulosa-thèque et le syndrome de McCune-Albright (une triade de kystes folliculaires ovariens, dysplasie fibreuse polyostotique et tâches cutanées café-au-lait). Les déficits enzymatiques surrénaliens, spécifiquement l'hyperplasie congénitale des surrénales, sont la forme pathologique la plus fréquente de l'excès d'androgènes chez les enfants des deux sexes. Chez les garçons, d'autres causes spécifiques de puberté précoce périphérique ou GnRH indépendante comprennent chez certains la testotoxicose (puberté précoce familiale limitée aux garçons par mutation activatrice du gène du récepteur de la LH [luteinizing hormone]), des tumeurs testiculaires synthétisant de la testostérone, rarement, une production ectopique de bêta-gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG) résultant de certaines tumeurs (due à l'activation des récepteurs de la LH dans les testicules) et plus rarement le syndrome de McCune-Albright.
Symptomatologie de la puberté précoce
Les changements physiques sont typiquement ceux de la puberté normale pour un enfant de ce sexe, à l'exception de l'âge de début. Chez la fille, les seins se développent, une pilosité pubienne et/ou axillaire apparaît. La fille peut présenter des métrorragies. Chez le garçon, le volume testiculaire augmente, la pilosité pubienne et axillaire apparaît, la verge s'allonge, le scrotum se développe, en fonction de l'étiologie. La modification de l'odeur corporelle, l'apparition de l'acné et les modifications de comportement s'observent dans les 2 sexes.
La poussée de croissance pubertaire est observée dans les deux sexes (avec une puberté plus précoce chez la femme), mais la soudure prématurée des épiphyses aboutit à une taille adulte réduite. L'augmentation du volume testiculaire ou ovarien, qui se produit en cas de puberté précoce centrale, est absente en cas d'adrénarche prématuré.
Diagnostic de la puberté précoce
Âge osseux à la rx
Dosages hormonaux sériques
Éventuellement, une échographie pelvienne et une IRM cérébrale
Le diagnostic de la puberté précoce est clinique. La rx de la main et du poignet gauche est effectuée afin de déterminer l'âge osseux à la recherche d'une accélération de la maturation osseuse due aux hormones sexuelles. Si l'anamnèse et l'examen clinique sont sans particularité, aucun bilan complémentaire n'est nécessaire chez l'enfant dont les étapes pubertaires ne diffèrent que de 1 an par rapport à celles de la population standard. Les garçons et les filles qui présentent un adrénarche précoce isolé et les filles qui présentent également une thélarche précoce ne requièrent pas de bilan approfondi tant que les rx confirment que la maturation squelettique n'est pas accélérée.
Quand une évaluation plus approfondie est nécessaire, les examens sanguins doivent être choisis en fonction des caractéristiques présentes. En cas d'effets principalement androgéniques, les premiers tests les plus utiles comprennent des mesures de la testostérone totale, du sulfate de déhydroépiandrostérone, de la 17-hydroxyprogestérone et de l'hormone lutéinisante (LH); tous doivent être mesurés par des tests de haute sensibilité conçus pour les enfants et de préférence le matin. La mesure des taux de LH du matin est le meilleur test biochimique initial pour le diagnostic de la puberté centrale précoce, avec des valeurs > 0,20 mUI/L (> 0,2 unités/L) considérées comme pubertaires. En cas d'effets uniquement œstrogéniques, les tests les plus utiles chez les filles comprennent ceux de la LH ultrasensible et de l'œstradiol, et, pour les garçons, la LH, la bêta-gonadotrophine chorionique humaine et l'œstradiol. Les taux de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) ont une utilité plus limitée pour différencier les enfants atteints de puberté précoce GnRH-dépendante des variantes non évolutives.
L'échographie pelvienne et des surrénales peut être utile si l'un des taux de stéroïdes est élevé et une IRM du cerveau peut être effectuée pour exclure des anomalies intracrâniennes chez les patients plus jeunes ou chez les hommes qui ont une puberté précoce centrale.
Un test de stimulation par la GnRH peut être envisagé pour confirmer la puberté précoce GnRH dépendante lorsque les premiers tests ne sont pas concluants dans le cadre d'une puberté cliniquement progressive. Auparavant, un test de stimulation de 1 heure utilisant l'agoniste de la GnRH gonadoréline était utilisé, mais la gonadoréline n'étant plus disponible, d'autres agonistes de la GnRH, tels que le leuprolide sont utilisés. L'acétate de leuprolide 10 à 20 mcg/kg en sous-cutané est administré et la LH, la FSH, la testostérone (seulement chez les garçons) et l'œstradiol (seulement chez les filles) sont mesurés à 0, 1, et 2 heures. 24 heures après la prise de leuprolide, l'œstradiol et la testostérone peuvent être mesurés ce qui améliore la sensibilité du test. Dans la puberté précoce GnRH dépendante, les réponses gonadotrophines sont pubertaires avec des taux de LH stimulés > 5,00 mUI/L (> 5 unités/L) en réponse au leuprolide. Dans la puberté précoce indépendante de la GnRH, les réponses à la gonadotrophine leuprolide sont prépubertaires.
Les tests génétiques peuvent être envisagés dans les cas familiaux de puberté précoce GnRH-dépendante, mais cela reste controversé.
Traitement de la puberté précoce
Traitement par un agoniste de la GnRH (en cas de puberté précoce centrale ou GnRH-dépendante)
Traitement anti-androgénique ou anti-œstrogénique (puberté précoce périphérique ou GnRH indépendante)
Rarement excision tumorale
Si les étapes pubertaires surviennent à distance de plus ou moins une année de celles de la population normale, rassurer et rééxaminer régulièrement sont les seules mesures nécessaires. Aucun traitement n'est nécessaire en cas d'adrénarche ou de thélarche prématurée, mais une surveillance clinique régulière est recommandée du fait du risque d'apparition ultérieure d'une véritable puberté précoce.
Dans les pubertés précoces dépendantes de la GnRH, la sécrétion hypophysaire de LH et de FSH peut être supprimée par des agonistes de la GnRH. La décision de traiter par des agonistes de la GnRH dépend de l'âge du patient, de la vitesse de progression pubertaire, de la vitesse d'évolution de la taille et de la vitesse de maturation du squelette sur les rx d'évaluation de l'âge osseux. Les agonistes de la GnRH peuvent être utilisés pour préserver la taille adulte, chez des enfants plus jeunes (filles < 7 ans et garçons < 9 ans), ceux qui ont une progression rapide des modifications pubertaires en bénéficient le plus, pour aussi potentiellement soulager le stress psychosocial (les données sont plus limitées en ce qui concerne l'impact positif potentiel de cette intervention). La décision d'arrêter le traitement doit être individualisée et doit se situer vers l'âge où les enfants du même âge font leur puberté.
Les protocoles thérapeutiques comprennent l'acétate de leuprolide 7,5 à 15 mg IM toutes les 4 semaines, 11,25 mg ou 30 mg IM toutes les 12 semaines ou 45 mg par voie sous-cutanée tous les 6 mois; la triptoréline 22,5 mg IM tous les 6 mois; ou des implants d'histréline (changés annuellement). Les réponses au traitement doivent être surveillées tous les 3 à 6 mois et les doses de médicaments modifiées en conséquence, habituellement jusqu'à l'âge de 11 ans chez les filles et l'âge de 12 ans chez les garçons (1).
Chez la fille présentant un syndrome de McCune-Albright, les inhibiteurs de l'aromatase, le létrozole et l'anastrozole ont été utilisés pour réduire le taux d'œstradiol.
Si la puberté précoce GnRH indépendante chez le garçon est due à une précocité familiale masculine indépendante des gonadotropines ou à un syndrome de McCune-Albright, les anti-androgènes (p. ex., spironolactone) améliorent les effets de l'excès d'androgènes. Le médicament antifongique, kétoconazole, réduit les taux de testostérone chez le garçon souffrant de puberté précoce familiale masculine non liée à la gonadotrophine.
Si la puberté précoce GnRH indépendante est due à une tumeur synthétisant des androgènes ou des œstrogènes (p. ex., tumeurs de la granulosa et de la thèque chez la fille, tumeurs testiculaires chez le garçon), une telle tumeur doit être réséquée. Cependant, les filles doivent bénéficier d'un suivi prolongé pour s'assurer de l'absence de récidive sur l'ovaire controlatéral (2, 3).
Références pour le traitement
1. Krishna KB, Fuqua JS, Rogol AD, et al: Use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children: Update by an international consortium. Horm Res Paediatr 91(6):357–372, 2019. doi: 10.1159/000501336
2. Aguirre RS, Eugster EA: Central precocious puberty: From genetics to treatment. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 32(4):343–354, 2018. doi: 10.1016/j.beem.2018.05.008
3. Latronico AC, Brito VN, Carel J-C: Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet Diabetes Endocrinol 4(3):265–274, 2016. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00380-0
Points clés
La puberté précoce correspond à un début de maturation sexuelle avant l'âge moyen en fonction des normes de la population.
Le plus souvent, les caractères sexuels secondaires se développent prématurément parce que l'axe hypothalamo-hypophysaire est activé (puberté précoce GnRH-dépendant); souvent la cause est idiopathique, mais certains enfants ont une tumeur du système nerveux central.
Moins fréquemment, des taux élevés d'œstrogènes ou d'androgènes circulants (puberté précoce GnRH-indépendante) causés par une hyperplasie congénitale des surrénales ou diverses tumeurs gonadiques sont en cause.
Le diagnostic est fait par les rx permettant d'évaluer l'âge osseux et la mesure de la LH, de la FSH, de la testostérone (chez les garçons), et de l'estradiol (chez les filles).
Traiter la puberté précoce GnRH-dépendante par des agonistes de la GnRH, tels que le leuprolide ou l'histréline.
Traiter la puberté précoce GnRH-indépendante en fonction de la cause, dont des antagonistes des androgènes ou des œstrogènes et l'ablation de tumeurs éventuellement présentes.
