La rhabdomyolyse est un syndrome clinique impliquant la dégradation du tissu musculaire squelettique et la libération de myoglobine, de créatine kinase et d'électrolytes intracellulaires. La symptomatologie comprend une faiblesse musculaire, des myalgies et des urines de couleur thé ou brun-rougeâtre, bien que cette triade soit présente chez moins de 10% des patients. Le diagnostic de rhabdomyolyse repose sur l'anamnèse et la confirmation en laboratoire d'une élévation de la créatine kinase (CK), qui est généralement supérieure à 5 fois la limite supérieure de la normale. Le traitement est un traitement de support par des liquides IV ainsi que le traitement de la cause et des complications qui en résultent.
La reconnaissance et le traitement rapides de la rhabdomyolyse sont essentiels car une maladie grave peut être associée à des lésions rénales aiguës et à des déséquilibres électrolytiques avec danger de mort.
Physiopathologie de la rhabdomyolyse
Une fonction musculaire squelettique normale dépend d'échanges électrolytiques appropriés et d'un métabolisme adéquat de l'adénosine triphosphate (ATP) et d'une membrane plasmique des myocytes intacte. Dans la rhabdomyolyse, ces processus sont perturbés, entraînant la dégradation du muscle squelettique (1). La destruction du tissu musculaire squelettique entraîne la libération des composants intracellulaires des myocytes dans le plasma, dont la créatine kinase (CK), la myoglobine et divers électrolytes. La myoglobinurie et les anomalies électrolytiques entraînent des complications au niveau des organes cibles, dont lésion rénale aiguë.
Référence pour la physiopathologie
1. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med. 2009;361(1):62-72. doi:10.1056/NEJMra0801327
Étiologie de la rhabdomyolyse
Toute forme de lésion musculaire peut théoriquement entraîner une rhabdomyolyse. Les étiologies les plus fréquemment en cause sont les suivantes (1):
Traumatisme mécanique ou ischémie musculaire (p. ex., blessures par écrasement, chocs électriques, convulsions, ou syndromes des loges [compartimental])
Médicaments, drogues illégales (p. ex., statines, antibiotiques, anxiolytiques, antipsychotiques, cocaïne, amphétamines, alcool)
Infection (p. ex., grippe A et B, virus coxsackie, Staphylococcus aureus)
Les étiologies moins fréquentes comprennent
Troubles électrolytiques (p. ex., hypokaliémie, hypophosphatémie)
Troubles endocriniens (p. ex., acidocétose diabétique et hyperglycémie non cétosique)
Troubles génétiques (p. ex., dystrophie musculaire de Duchenne, dystrophie musculaire de Becker)
Exercice extrême ou immobilisation prolongée
Extrêmes de la température corporelle (p. ex., hypothermie, hyperthermie dans le syndrome malin des neuroleptiques ou hyperthermie maligne et coup de chaleur)
Référence pour l'étiologie
1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. Am J Emerg Med. 2019;37(3):518-523. doi:10.1016/j.ajem.2018.12.061
Symptomatologie de la rhabdomyolyse
La triade classique des symptômes de la rhabdomyolyse est la douleur musculaire, la faiblesse et les urines brun-rougeâtre. Cependant, ce trio de symptômes est présent chez moins de 10% des patients atteints de rhabdomyolyse (1).
La présentation clinique est variable et de nombreux patients ne se plaignent d'aucun trouble musculaire. Lorsqu'elle est présente, la douleur musculaire affecte les groupes musculaires proximaux, tels que les épaules, les cuisses, le bas du dos et les mollets, ou les muscles atteints en cas de traumatisme ou d'ischémie. À une concentration élevée, la myoglobine excrétée dans l'urine change de couleur en rouge ou en brun et peut être évaluée par une bandelette réactive positive pour le sang (du fait de la myoglobinurie). Cependant, en raison de l'excrétion rapide de la myoglobine, la rhabdomyolyse ne peut être exclue en l'absence de myoglobinurie ou de coloration de l'urine.
Les autres signes et symptômes varient en fonction de l'événement déclencheur et des complications (p. ex., une fièvre en cas d'infection et une altération de l'état mental en cas d'intoxication).
L'incidence de l'insuffisance rénale aiguë varie de 15 à 55% dans les cas de rhabdomyolyse (2), et elle est plus probable chez les patients présentant une déshydratation concomitante, un sepsis et un taux de créatine kinase supérieur à 15 000 UI/L (250 mckat/L).
Références pour la symptomatologie
1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. Am J Emerg Med. 2019;37(3):518-523. doi:10.1016/j.ajem.2018.12.061
2. Chavez LO, Leon M, Einav S, et al. Beyond muscle destruction: A systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Crit Care . 20(1):135, 2016. doi: 10.1186/s13054-016-1314-5
Diagnostic de la rhabdomyolyse
Taux sériques de créatine kinase (CK) > 5 fois la limite supérieure de la normale
La rhabdomyolyse est suspectée sur l'anamnèse, les signes cliniques et les symptômes. La confirmation est par des tests de laboratoire et CK élevée. Bien qu'un seuil ne soit pas établi, un taux de CK > 5 fois la limite supérieure de la normale est généralement nécessaire pour le diagnostic (p. ex., > 1000 UI/L [16,7 µkat/L]).
D'autres tests de laboratoire corroborants comprennent la présence de myoglobine dans l'urine, en particulier si l'examen urinaire microscopique ne montre pas de globules rouges. La myoglobinurie est détectée lorsque la myoglobine urinaire dépasse 250 mcg/mL. Les autres signes biologiques comprennent l'augmentation rapide de la créatinine sérique, une hyperkaliémie, une hyperuricémie, une hypocalcémie ou une hypercalcémie, une hyperphosphatémie, une acidose lactique et une thrombopénie.
Les causes alternatives d'élévation de la créatine kinase doivent également être exclues. Le diagnostic différentiel varie en fonction d'autres caractéristiques cliniques, mais inclut les myopathies inflammatoires (p. ex., dermatomyosite), les myopathies médicamenteuses (en particulier celles liées aux statines), les myopathies métaboliques, les dystrophies musculaires, l'hypothyroïdie, le syndrome malin des neuroleptiques, le syndrome sérotoninergique et l'hyperthermie maligne.
Traitement de la rhabdomyolyse
Traitement de support
Traitement de la cause sous-jacente
Traitement des complications
En général, le traitement est un traitement de support associé au traitement de la cause et de toutes les complications qui en résultent.
Le traitement de support comprend l'expansion intravasculaire par des liquides IV pour prévenir une lésion rénale aiguë ainsi que d'autres traitements de support (p. ex., ventilation mécanique en cas d'insuffisance respiratoire aiguë).
Si l'événement déclencheur est dû à un syndromes des loges (compartimental), une fasciotomie précoce est effectuée en plus du traitement de support. Les infections sont traitées par des antimicrobiens appropriés. Tout médicament présentant un risque potentiel (p. ex., statines) doit être arrêté. Les troubles électrolytiques sont corrigés.
Les complications telles que les lésions rénales aiguës sont traitées par des liquides IV et parfois l'hémodialyse. La coagulation intravasculaire disséminée est traitée par du plasma frais congelé.
Référence pour le traitement
1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. Am J Emerg Med. 2019;37(3):518-523. doi:10.1016/j.ajem.2018.12.061
Points clés
La triade classique des symptômes (myalgies, faiblesse musculaire et urine foncée couleur thé) est présente dans < 10% des cas.
Un taux de CK > 5 fois la limite supérieure de la normale est généralement nécessaire pour le diagnostic.
Le traitement est un traitement de support par des liquides IV ainsi que le traitement de la cause et des complications qui en résultent.
