Une infection à Mycobacterium tuberculosis qui se développe en dehors des poumons est habituellement due à une dissémination hématogène. L'infection s'étend parfois directement à partir d'un organe adjacent. Les symptômes varient selon l'organe ou le site anatomique mais s'associent généralement à une fièvre, à une sensation de malaise et à une perte de poids. Le diagnostic repose le plus souvent sur l'analyse (y compris les tests de diagnostic moléculaire) et la mise en culture du liquide céphalorachidien, de l'urine, ou du liquide pleural, péricardique ou articulaire. Un bilan à la recherche d'une tuberculose pulmonaire est justifié si une infection pulmonaire est suspectée. Le traitement consiste en des associations d'antimicrobiens pendant une durée d'au moins 6 mois.
La tuberculose ne correspond à proprement parler qu'à la maladie due à Mycobacterium tuberculosis (dont l'homme est le réservoir principal). Bien que les poumons soient le plus souvent le site initial de l'infection, la maladie peut s'étendre à de nombreux organes. (Pour plus de détails sur le microrganisme, la physiopathologie et la maladie pulmonaire, voir Tuberculose.)
Tuberculose pleurale (empyème tuberculeux)
L'empyème de la tuberculose extrapulmonaire résulte d'une infection purulente chronique de l'espace pleural chez les patients présentant une charge importante de bacilles tuberculeux. L'empyème survient souvent en raison d'une rupture directe d'une caverne pulmonaire contiguë dans la plèvre.
La présentation clinique consiste généralement en un liquide pleural franchement purulent et un épaississement pleural marqué à l'imagerie; en raison de la gravité de ces deux éléments, un drainage chirurgical et une chimiothérapie antituberculeuse prolongée peuvent être nécessaires.
Tuberculose péricardique (péricardite tuberculeuse)
L'infection péricardique peut se développer à partir de foyers situés dans les ganglions médiastinaux ou à partir d'une tuberculose pleurale. Dans certaines régions du monde où la prévalence est élevée, la péricardite tuberculeuse est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque.
Les patients peuvent présenter un frottement péricardique, une douleur pleurale et thoracique localisée ou une fièvre. Une tamponnade péricardique peut survenir, entraînant une dyspnée, une distension des jugulaires, un pouls paradoxal, des bruits cardiaques étouffés et parfois une hypotension.
Lymphadénite tuberculeuse (scrofule)
La lymphadénite tuberculeuse touche généralement les ganglions lymphatiques au niveau des chaînes cervicales et sus-claviculaires postérieures. L'infection dans ces zones est supposée être due à une propagation par contigüité depuis les lymphatiques intrathoraciques ou d'une infection amygdalienne et les végétations adénoïdes. Les ganglions lymphatiques médiastinaux et hilaires sont également fréquemment hypertrophiés dans le cadre d'une maladie pulmonaire primaire, en particulier chez l'enfant (3). L'association du foyer initial d'infection du parenchyme pulmonaire (foyer de Ghon) et des ganglions lymphatiques affectés est appelée complexe de Ghon, et un complexe de Ghon calcifié est connu sous le nom de complexe de Ranke.
La tuberculose ganglionnaire cervicale est caractérisée par un gonflement progressif des ganglions concernés. Dans les cas évolués, les ganglions peuvent devenir enflammés et douloureux; la peau sus-jacente peut se rompre, ce qui entraîne une fistule de drainage.
Les écrouelles étaient appelées "mal du roi" du XIIIe au XVIIIe siècle en Angleterre et en France, et on croyait largement que les lésions pouvaient être guéries par le toucher d'un membre de la royauté (4).
Tuberculose miliaire
La tuberculose miliaire est une forme grave et potentiellement fatale d'infection par M. tuberculosis (1). Egalement connue sous le nom de tuberculose hématogène généralisée, la tuberculose miliaire se développe lorsqu'une lésion tuberculeuse s'érode dans un vaisseau sanguin, disséminant des millions de bacilles tuberculeux dans le flux sanguin et dans l'organisme. La tuberculose miliaire se caractérise par la présence de nodules tuberculeux (tuberculomes) dans de multiples organes. L'aspect dit en "grains de millet" de ces nodules à l'examen macroscopique ou en imagerie est ce qu'on appelle une "miliaire". Les poumons et la moelle osseuse sont le plus souvent touchés, bien que d'autres organes puissent être atteints. Une diffusion massive incontrôlée peut se produire lors de la primo-infection ou après la réactivation d'un foyer latent.
La tuberculose miliaire est la plus fréquente chez:
Enfants de < 4 ans
Personnes immunodéprimées (notamment celles infectées par le VIH)
Personnes âgées
Les symptômes de la miliaire tuberculeuse comprennent fièvre, frissons, asthénie, sensation de malaise, perte de poids et souvent dyspnée évolutive. La dissémination intermittente des bacilles tuberculeux peut induire une fièvre d'origine inconnue (FOI) prolongée.
Les tubercules choroïdiens (petites lésions inflammatoires jaunâtres de la choroïde de l'œil) sont pathognomoniques s'ils sont présents.
L'atteinte de la moelle osseuse peut entraîner une anémie, une thrombopénie ou une réaction de type leucémique.
Chez les patients non traités atteints de tuberculose miliaire et immunodéprimés, la maladie évolue souvent rapidement vers une insuffisance respiratoire aiguë ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et une défaillance multiviscérale; la mortalité peut par conséquent être élevée.
Tuberculose méningée (méningite tuberculeuse)
La méningite tuberculeuse apparaît souvent en l'absence d'infection sur d'autres sites extra-pulmonaires. Aux États-Unis, la méningite tuberculeuse est la plus fréquente chez les personnes âgées et les patients immunodéprimés. Dans les régions du monde où la tuberculose est fréquente chez l'enfant, la méningite tuberculeuse survient généralement chez les nouveau-nés et les enfants jusqu'à l'âge de 5 ans.
La méningite est la manifestation la plus grave de la tuberculose et est associée à une morbidité élevée ainsi qu'à une mortalité dans environ 29% des cas (2). La méningite tuberculeuse est l'une des formes de tuberculose grave qui peut être prévenue chez l'enfant par le vaccin BCG.
Les symptômes comprennent un fébricule, une céphalée persistante, des nausées et une somnolence, qui peuvent évoluer vers un état de stupeur et un coma. Les signes de Kernig et de Brudzinski peuvent être positifs. Des symptômes neurologiques focaux font évoquer un tuberculome.
Les signes précoces n'étant pas spécifiques, il est important d'envisager le diagnostic tôt chez tout patient présentant une exposition à la tuberculose, une infection ou une maladie connue, y compris des antécédents de tuberculose, et chez toutes les personnes présentant des symptômes compatibles qui sont originaires de régions à forte prévalence de la tuberculose.
L'évolution clinique de la méningite tuberculeuse progresse selon les stades suivants:
Stade 1: conscience normale avec examen anormal du liquide céphalorachidien (LCR)
Stade 2: somnolence ou stupeur avec des signes neurologiques focaux
Stade 3: coma
Les complications potentielles comprennent un accident vasculaire cérébral, qui peut résulter d'une thrombose d'un vaisseau cérébral majeur, et un coma.
Tuberculose gastro-intestinale
La totalité de la muqueuse de l'appareil digestif étant résistante à l'envahissement de la tuberculose, l'infection nécessite une exposition prolongée et des inoculums très importants. La tuberculose gastro-intestinale est très rare dans les pays où la tuberculose bovine est peu fréquente (p. ex., en raison de la pasteurisation du lait et du dépistage systématique de la tuberculose chez les bovins).
Les ulcères de la bouche et de l'oropharynx peuvent se développer après ingestion de produits laitiers contaminés par M. bovis; des lésions primaires peuvent également être observées dans l'intestin grêle. L'envahissement intestinal entraîne généralement une hyperplasie et un syndrome inflammatoire intestinal, accompagné de douleurs, de diarrhées, d'occlusion et de rectorragies. Elle peut également simuler une appendicite. On observe parfois une ulcération et des fistules.
Tuberculose hépatique
La tuberculose hépatique est fréquente en cas de tuberculose pulmonaire avancée et de tuberculose miliaire ou largement disséminée. Cependant, le foie guérit généralement sans séquelle lorsque l'infection principale est traitée.
La tuberculose hépatique peut s'étendre à la vésicule biliaire et provoquer un ictère obstructif.
Tuberculose génito-urinaire
L'infection tuberculeuse des reins peut se présenter sous la forme d'une pyélonéphrite (p. ex., fièvre, douleurs dorsales ou lombaires, pyurie) sans que l'on observe les microrganismes pathogènes urinaires habituels dans les cultures systématiques (pyurie stérile).
L'infection se propage généralement à la vessie et, chez l'homme, à la prostate, aux vésicules séminales ou à l'épididyme, entraînant une augmentation de la masse scrotale. L'infection peut se propager vers l'espace périrénal et sous les muscles psoas, ce qui peut parfois entraîner un abcès sur la cuisse antérieure.
Chez la femme, une salpingo-ovarite peut être observée après la ménarche quand les trompes de Fallope se vascularisent. Les symptômes comprennent une douleur pelvienne chronique et la stérilité ou une grossesse extra-utérine due à une cicatrice tubaire.
Tuberculose péritonéale (péritonite tuberculeuse)
L'infection péritonéale correspond à la propagation depuis les ganglions abdominaux ou à partir d'une salpingite ou d'une atteinte ovarienne. La péritonite tuberculeuse est particulièrement fréquente chez les sujets présentant un trouble de la consommation d'alcool qui ont une cirrhose.
Les symptômes peuvent être bénins, avec une fatigue, une douleur et une sensibilité abdominales, parfois assez sévères pour simuler ceux d'un abdomen aigu.
Tuberculose cutanée
La tuberculose cutanée peut prendre de nombreuses formes caractéristiques, notamment la scrofulodermie, le lupus vulgaire et la tuberculose verruqueuse cutanée (5). La symptomatologie s'étend des papules, des nodules et des lésions d'allure verruqueuse aux ulcères chroniques, aux fistules et aux abcès.
La scrofulodermie résulte de l'extension directe d'un foyer de tuberculose sous-jacent (p. ex., un ganglion lymphatique régional, un os ou une articulation infectés) à la peau sus-jacente, formant des ulcères et des trajets fistuleux.
Les patients qui ont une scrofulodermie ont des nodules sous-cutanés indolores et fermes (flèche supérieure) qui finissent par grossir et former des ulcères et des fistules (flèche inférieure).
Le lupus vulgaire résulte d'une dissémination hématogène ou lymphogène à la peau à partir d'un foyer extracutané chez un patient sensibilisé.
L'image du haut montre des plaques rouges de forme irrégulière chez un patient atteint de lupus vulgaire, qui est une forme de tuberculose cutanée. L'image du bas montre une plaque érythémateuse avec clairance centrale et une bordure érythémateuse surélevée la plus externe, également chez un patient atteint de lupus vulgaire.
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La tuberculose verrucosa cutis (verrue des prosecteurs) se produit après l'inoculation directe exogène de mycobactéries dans la peau d'un patient préalablement sensibilisé ayant une immunité modérée à élevée contre les bacilles. Les éruptions cutanées ont généralement une apparence érythémateuse et papulonodulaire.
Exceptionnellement, la tuberculose se développe au niveau de la peau scarifiée en cas de tuberculose pulmonaire cavitaire.
Cette photo montre l'éruption cutanée de la tuberculose verrucosa cutis (verrue du prosecteur) sur la surface dorsale de la main. L'éruption cutanée est constituée de petits nodules papuleux érythémateux.
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Tuberculose musculosquelettique
Les articulations portantes sont le plus souvent atteintes, mais les os du poignet, de la main et du coude peuvent également être atteints, en particulier à la suite d'une blessure.
Le mal de Pott est une infection rachidienne, qui débute dans un corps vertébral et s'étend souvent aux vertèbres adjacentes, avec rétrécissement de l'espace discal entre elles. Si l'infection n'est pas traitée, les vertèbres peuvent se tasser et éventuellement comprimer la moelle épinière. Les symptômes comprennent une douleur évolutive ou continue dans les os atteints et une arthrite chronique ou subaiguë (habituellement monoarticulaire). Dans le mal de Pott, la compression de la moelle épinière entraîne des déficits neurologiques, dont une paraplégie; une tuméfaction paravertébrale peut résulter d'un abcès.
Les bacilles tuberculeux peuvent se propager aux gaines tendineuses (ténosynovite tuberculeuse) par extension directe à partir des lésions adjacentes dans l'os ou de toute voie hématogène à partir d'un organe infecté.
Autres sites d'infection tuberculeuse
La tuberculose peut infecter la paroi d'un vaisseau sanguin et causer une rupture de l'aorte.
L'atteinte surrénale, qui induit la maladie d'Addison, autrefois fréquente, est exceptionnelle actuellement.
Références générales
1. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK. Miliary tuberculosis: new insights into an old disease. Lancet Infect Dis. 2005;5(7):415-430. doi:10.1016/S1473-3099(05)70163-8
2. Seid G, Alemu A, Dagne B, Gamtesa DF. Microbiological diagnosis and mortality of tuberculosis meningitis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2023;18(2):e0279203. Published 2023 Feb 16. doi:10.1371/journal.pone.0279203
3. Mahomed N, Kilborn T, Smit EJ, et al. Tuberculosis revisted: classic imaging findings in childhood. Pediatr Radiol. 2023;53(9):1799-1828. doi:10.1007/s00247-023-05648-z
4. Grzybowski S, Allen EA. History and importance of scrofula. Lancet. 1995;346(8988):1472-1474. doi:10.1016/s0140-6736(95)92478-7
5. Nguyen KH, Alcantara CA, Glassman I, et al. Cutaneous Manifestations of Mycobacterium tuberculosis: A Literature Review. Pathogens. 2023;12(7):920. Published 2023 Jul 8. doi:10.3390/pathogens12070920
Diagnostic de la tuberculose extrapulmonaire
Examen microscopique à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR); tests moléculaires (test d'amplification des acides nucléiques [TAAN]); et mise en culture des mycobactéries sur des échantillons de liquides et de tissus
Examens d'imagerie des organes atteints
L'intradermo-réaction à la tuberculine ou le test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron)
Le diagnostic de la tuberculose extra-pulmonaire est généralement similaire à celui de la tuberculose pulmonaire (voir Diagnostic de la tuberculose) et comprend l'imagerie thoracique, l'intradermo-réaction à la tuberculine ou l'IGRA, des tests moléculaires, la microscopie pour BAAR et la culture de mycobactéries (1).
Les tests d'amplification des acides nucléiques et l'examen microscopique des prélèvements après coloration pour BAAR sont également recommandés, mais reposent sur un niveau de preuve plus faible. Des cultures mycobactériennes des liquides biologiques affectés (liquide céphalorachidien, urine, liquide pleural, péricardique ou articulaire) et des biopsies tissulaires sont classiquement pratiquées. Les résultats des hémocultures sont positifs chez environ 50% des patients qui présentent une tuberculose disséminée (miliaire); ces patients sont souvent immunodéprimés, souvent en raison d'une infection par le VIH.
Cette image est une micrographie optique d'un prélèvement d'expectoration contenant des bactéries M. tuberculosis en coloration acido-résistante. Leur couleur rouge persistant après le traitement par l'alcool acide indique qu'ils sont acido-résistants.
CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Les cultures et les frottis sur lame de liquides et de tissus corporels sont cependant souvent négatifs car peu de microrganismes sont présents; dans ces cas, les tests d'amplification des acides nucléiques, lorsqu'ils sont disponibles, peuvent être particulièrement utiles. Le test d'amplification des acides nucléiques fournit des résultats rapides. Ce test peut être effectué sur des prélèvements de biopsie ou de liquide frais et sur des tissus fixés (p. ex., si la tuberculose n'a pas été suspectée pendant une intervention chirurgicale et le test du tissu frais n'a pas été effectué) (1). Un résultat positif au test d'amplification des acides nucléiques confirme presque toujours le diagnostic de tuberculose car le test d'amplification des acides nucléiques présente une spécificité élevée pour la détection de la tuberculose (généralement > 95%); cependant, un résultat négatif n'exclut pas une tuberculose dans la plupart des cas car le test d'amplification des acides nucléiques a une faible sensibilité (souvent < 90%, mais cela peut dépendre du prélèvement testé) (1).
Les autres signes dans les liquides biologiques dépendent de l'examen microscopique ou d'autres tests. Généralement, une lymphocytose est présente dans les liquides corporels. Un signe très évocateur dans le liquide céphalorachidien est une glycémie < 50% à celle du sérum et une protéinorachie élevée.
Si tous les tests sont négatifs et que la tuberculose miliaire est toujours envisagée, on effectue des biopsies de la moelle osseuse et du foie. Si une tuberculose est fortement suspectée sur d'autres éléments (p. ex., granulome sur la biopsie, intradermo-réaction à la tuberculine ou IGRA [Interferon-Gamma Release Assays, test de libération de l'interféron] positif associé à une lymphocytose inexpliquée dans le liquide pleural ou le liquide céphalorachidien), le traitement doit être habituellement initié, même si la présence des bacilles caractéristiques de la tuberculose n'est pas démontrée.
La radiographie thoracique et d'autres imageries (p. ex., TDM haute résolution) peuvent également fournir des informations diagnostiques utiles (2). La radiographie de thorax peut montrer des signes de tuberculose active ou primitive; en cas de tuberculose miliaire, elle montre des milliers de nodules interstitiels de 2 à 3 mm distribués uniformément dans les 2 poumons.
Cette radiographie thoracique montre des signes suggérant une tuberculose miliaire, dont des nodules interstitiels presque innombrables, minuscules (p. ex., de 2 à 3 mm), distribués dans les deux poumons.
D'autres examens d'imagerie sont effectués en fonction des signes cliniques. Une atteinte abdominale ou génito-urinaire exige habituellement une TDM ou une échographie; des lésions rénales sont souvent visibles. L'atteinte osseuse et articulaire nécessite une TDM ou une IRM; l'IRM est préférée dans le cas des maladies de la colonne vertébrale en raison du potentiel d'atteinte des tissus mous.
Références pour le diagnostic
1. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):111-115. doi:10.1093/cid/ciw778
2. Rodriguez-Takeuchi SY, Renjifo ME, Medina FJ. Extrapulmonary Tuberculosis: Pathophysiology and Imaging Findings. Radiographics. 2019;39(7):2023-2037. doi:10.1148/rg.2019190109
Traitement de la tuberculose extrapulmonaire
Antibiotiques
Parfois, glucocorticoïdes
Parfois, intervention chirurgicale
Le traitement par antibiotiques suit les schémas thérapeutiques standards et les principes de la prise en charge de la tuberculose (voir Médicaments de première intention de la tuberculose). Six à 9 mois de traitement sont généralement suffisants pour la plupart des localisations extrapulmonaires, à l'exception des méninges qui nécessitent un traitement de 9 à 12 mois.
La résistance aux médicaments est une préoccupation majeure; elle est aggravée par une mauvaise observance, l'utilisation de la monothérapie, et des antibiogrammes insuffisants.
Les glucocorticoïdes sont souvent utilisés pour traiter la méningite tuberculeuse.
Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ne recommande pas l'utilisation systématique de glucocorticoïdes pour la péricardite tuberculeuse qui n'est pas constrictive (1). Cependant, les glucocorticoïdes peuvent prévenir la constriction chez les patients à risque.
Les glucocorticoïdes peuvent être utilisés dans la méningite et la péricardite tuberculeuse (même lorsqu'elle n'est pas constrictive) chez les patients qui ont un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS).
La chirurgie est nécessaire pour:
Drainage des collections de liquides (p. ex., empyème, tamponnade cardiaque, abcès du système nerveux central)
Réparation des fistules bronchopleurales
Résection de l'intestin infecté
Décompression de masses empiétant sur la moelle épinière
Le débridement chirurgical est parfois nécessaire en cas de mal de Pott afin de corriger les déformations vertébrales ou pour soulager la compression de la moelle épinière en cas de déficits neurologiques ou de douleurs persistantes; la fixation de la colonne vertébrale par greffe osseuse n'est nécessaire que dans les cas les plus avancés.
La chirurgie n'est généralement pas nécessaire dans la lymphadénite tuberculeuse sauf à des fins de diagnostic.
Référence pour le traitement
1. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. doi:10.1093/cid/ciw376
Points clés
La tuberculose peut se propager à partir des poumons dans le sang vers de nombreux sites.
Les symptômes varient selon l'organe atteint, mais ils comprennent généralement une fièvre, une sensation de malaise et une perte de poids.
L'intradermo-réaction à la tuberculine et l'IGRA peuvent suggérer la présence d'une tuberculose extra-pulmonaire mais ne sont pas probants.
Diagnostic basé sur l'identification des bacilles dans le liquide ou les tissus infectés par examen microscopique et culture et/ou méthodes moléculaires (tests d'amplification des acides nucléiques).
Traiter par de multiples médicaments pendant plusieurs mois et parfois par la chirurgie.
La résistance aux médicaments est une préoccupation majeure.
