La tuberculose peut être contractée pendant la période périnatale. La symptomatologie est non spécifique. Le diagnostic repose sur la culture et parfois sur la radiographie et une biopsie. Le traitement repose sur l'isoniazide et les autres antituberculeux.
(Voir aussi Tuberculose chez l'adulte et Revue générale des infections néonatales.)
Les nourrissons peuvent être contaminés par la tuberculose par les moyens suivants:
Propagation transplacentaire à travers la veine ombilicale vers le foie du fœtus
Inhalation ou ingestion de liquide amniotique infecté
Inoculation aéroportée par des contacts étroits (membres de la famille ou personnel de pouponnière)
Les enfants de moins de 5 ans présentent un risque accru de développer une tuberculose active après exposition, particulièrement en l'absence de chimiothérapie (chimioprophylaxie).
Si une infection tuberculeuse est confirmée chez la mère ou le nouveau-né, les autorités locales de santé publique doivent être informées afin d'aider au traçage des contacts et aux recommandations d'isolement.
Symptomatologie de la tuberculose périnatale
La présentation clinique de la tuberculose néonatale est non spécifique mais elle est habituellement marquée par l'atteinte de multiples organes et peut se manifester sous forme de septicémie néonatale.
Le nouveau-né peut paraître malade de manière aiguë ou chronique et peut avoir de la fièvre, une léthargie, une détresse respiratoire ou une pneumonie qui ne répond pas aux traitements, une hépatosplénomégalie, ou un retard de croissance et de prise de poids (anciennement appelé retard staturo-pondéral).
Diagnostic de la tuberculose périnatale
Culture et test d'amplification des acides nucléiques des sécrétions trachéales, tubages gastriques, urine et liquide céphalorachidien
Radiographie thoracique
Parfois, tests cutanés ou biopsie
Tous les nouveau-nés chez qui une tuberculose congénitale est suspectée et ceux de mère présentant une tuberculose active doivent bénéficier d'une radiographie de thorax et d'une culture et d'un test d'amplification des acides nucléiques (TAAN), lorsque disponibles, des aspirations trachéales, de tubages gastriques, et des urines à la recherche de bacilles acido-résistants; une ponction lombaire doit être effectuée à des fins de numération cellulaire, pour doser le glucose et les protéines, ainsi que pour effectuer une culture et un TAAN du liquide céphalorachidien. Le placenta doit être examiné et cultivé.
Le test cutané n'est pas extrêmement sensible, surtout au début, mais doit être effectué.
Une biopsie du foie, des ganglions lymphatiques, des poumons ou de la plèvre peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic chez les nourrissons suspectés d'avoir une tuberculose active.
Les selles peuvent également être testées par TAAN si elles sont traitées conformément aux directives de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) (1).
Un dépistage du VIH chez le nourrisson doit être effectué.
Les tests de libération de l'interféron-gamma spécifiques de la tuberculose, utiles chez l'adulte, ne sont pas approuvés chez les nourrissons en raison de leur faible sensibilité.
Les nouveau-nés semblant en bonne santé et dont la mère a un test cutané positif mais une radiographie de thorax négative et aucun élément en faveur d'une maladie active doivent bénéficier d'un suivi rapproché, et tous les membres de la famille doivent être évalués. En l'absence d'exposition à un cas de tuberculose active, le nouveau-né ne demande pas de traitement ou de test. Si une exposition significative à un cas de tuberculose active est découverte dans l'environnement du nouveau-né après la naissance, le nouveau-né doit être évalué pour une suspicion de tuberculose selon les modalités précédemment décrites.
Conseils et pièges à éviter
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Référence pour le diagnostic
1. World Health Organization (WHO): Practical manual of processing stool samples for diagnosis of childhood TB. 2022. Accessed January 13, 2025.
Traitement de la tuberculose périnatale
Isoniazide (INH) en cas de test cutané positif ou d'exposition à haut risque
Association d'autres médicaments (p. ex., rifampicine, éthambutol, éthionamide, pyrazinamide, un aminoglycoside) si la tuberculose est présente
La prise en charge dépend de l'existence d'une tuberculose active ou s'il s'agit seulement d'un test cutané positif (chez la mère et/ou l'enfant) qui indique une infection sans maladie.
Femme enceinte présentant un test tuberculinique positif
Chez les femmes enceintes, si une tuberculose active est exclue, le traitement peut être différé jusqu'à 2 à 3 mois après l'accouchement car l'hépatotoxicité de l'INH (isoniazide) est accrue pendant la grossesse (1). Cependant, si la patiente enceinte présente un risque élevé de progression vers une infection active ou a eu un contact récent avec une personne atteinte de tuberculose contagieuse (dans ce cas, le bénéfice est supérieur au risque), le traitement est administré sans délai. La durée du traitement varie de 3 à 9 mois selon le schéma thérapeutique utilisé. Les femmes enceintes et allaitantes recevant de l'INH (isoniazide) doivent également recevoir de la pyridoxine.
Femmes enceintes atteintes de tuberculose active
Le schéma thérapeutique oral recommandé aux États-Unis comprend l'INH (isoniazide), l'éthambutol et la rifampicine pendant 9 mois (1). Toutes les femmes enceintes et allaitantes recevant de l'INH (isoniazide) doivent également recevoir de la pyridoxine. Si le micro-organisme est résistant aux médicaments, une consultation en maladies infectieuses doit être obtenue, et le traitement pourrait devoir être prolongé jusqu'à 18 mois.
Il n'a pas été mis en évidence de propriétés tératogènes sur le fœtus humain de l'utilisation de l'INH (isoniazide), de l'éthambutol et de la rifampicine aux doses recommandées pendant la grossesse (2). La streptomycine est potentiellement ototoxique pour le fœtus et ne doit donc pas être utilisée en début de grossesse. Si possible, les autres médicaments antituberculeux doivent être évités du fait de leur tératogénicité (p. ex., éthionamide) ou du manque d'expérience clinique (p. ex., pyrazinamide) pendant la grossesse.
L'allaitement n'est pas contre-indiqué chez les patientes recevant un traitement contre la tuberculose qui ne sont pas contagieuses.
Les patients atteints de tuberculose active doivent être signalés aux autorités sanitaires locales. Les femmes enceintes présentant une tuberculose active doivent être testées pour le VIH.
Nouveau-nés présentant un test tuberculinique positif
S'il n'existe aucun signe clinique, biologique ou radiographique de maladie active, les nouveau-nés doivent recevoir de l'INH (isoniazide), de préférence pendant 9 mois, et ils doivent faire l'objet d'un suivi étroit. Les nouveau-nés exclusivement allaités doivent recevoir de la pyridoxine. Le traitement doit être modifié si on suspecte une tuberculose résistante.
Nouveau-nés asymptomatiques dont la mère ou des contacts étroits présentent une tuberculose active
Le nouveau-né est évalué à la recherche d'une tuberculose congénitale comme mentionné ci-dessus et il est généralement séparé de sa mère uniquement jusqu'à ce qu'un traitement efficace soit instauré à la fois pour la mère et pour l'enfant. Si une tuberculose congénitale est exclue et si le nouveau-né reçoit de l'INH (isoniazide), la séparation n'est pas nécessaire sauf si la mère (ou un contact familial) a des micro-organismes potentiellement multirésistants ou qu'elle adhère mal au traitement (y compris ne pas porter un masque si la tuberculose est active) et que l'on ne peut pas surveiller directement l'observance de la thérapeutique. Une enquête minutieuse à la recherche d'une tuberculose méconnue chez un membre de la famille doit être réalisée, avant que le nourrisson ne rentre à la maison.
Si on est certain d'une bonne observance au traitement et si l'environnement familial est non infectieux (c'est-à-dire que la mère est traitée et qu'il n'existe aucun autre risque de transmission), le nouveau-né est traité par de l'INH (isoniazide) ou de la rifampicine et peut rentrer à domicile dans les délais normaux. Les nourrissons exclusivement nourris au sein doivent recevoir de la pyridoxine s'ils reçoivent de l'INH (isoniazide).
Un test cutané doit être effectué à l'âge de 3 ou 4 mois. Si le test cutané est négatif et que le contact infectieux initial a observé le traitement et présente une réponse positive, l'INH (isoniazide) ou la rifampicine est arrêté. Si le test cutané est positif, une radiographie thoracique et des cultures pour bacilles acido-alcoolo-résistants sont réalisées comme décrit précédemment. Si la tuberculose active est exclue, le traitement par INH (isoniazide) est poursuivi pendant un total de 9 mois ou par rifampicine pendant un total de 4 mois. Si les cultures deviennent positives pour la tuberculose à tout moment, le nouveau-né doit être traité pour une tuberculose active.
Nouveau-nés atteints de tuberculose active
Le pronostic pour les nourrissons atteints de TB congénitale est défavorable. Le traitement comprend l'INH (isoniazide), la rifampicine, le pyrazinamide et l'éthambutol. Ce traitement doit être modifié selon les résultats des tests de résistance.
Dans le cas de la tuberculose contractée après la naissance, le protocole oral suggéré est un traitement 1 fois/jour par INH (isoniazide), rifampicine, pyrazinamide et éthambutol. En cas de suspicion de méningite ou de résistance médicamenteuse, le traitement doit inclure des agents alternatifs. Lorsque le système nerveux central (SNC) est impliqué, le traitement initial comprend également des corticostéroïdes. Les corticostéroïdes peuvent également être envisagés chez les nourrissons et les enfants atteints d'une miliaire sévère, d'épanchements pleuraux ou péricardiques, d'une atteinte endobronchique, ou de tuberculose abdominale.
Chez le nourrisson et l'enfant, la tuberculose non congénitale et non disséminée, qui n'atteint pas le système nerveux central, les os ou les articulations, et qui résulte de micro-organismes sensibles aux médicaments, peut être traitée efficacement par un cycle de 6 à 9 mois (au total). Les micro-organismes isolés chez l'enfant ou la mère doivent être testés pour déterminer leur sensibilité aux médicaments. Les symptômes hématologiques, hépatiques et auditifs doivent être régulièrement surveillés afin de déterminer la réponse au traitement et la toxicité du médicament. Il n'est habituellement pas nécessaire de faire fréquemment des analyses de laboratoire.
Le traitement sous observation directe est utilisé chaque fois que possible pour améliorer l'observance et le succès du traitement. De nombreux médicaments antituberculeux ne sont pas disponibles dans des dosages pédiatriques. Lorsque cela est possible, un personnel expérimenté doit donner ces médicaments aux enfants.
Références pour le traitement
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Treatment for TB During Pregnancy. Accessed January 13, 2025.
Prévention de la tuberculose périnatale
La vaccination par le BCG est recommandée par l'Organisation mondiale de la Santé chez les nouveau-nés dans les régions à forte prévalence de tuberculose et de lèpre, ainsi que chez d'autres personnes à haut risque d'exposition (1).
Référence pour la prévention
1. World Health Organization. BCG vaccine: WHO position paper, February 2018 - Recommendations. Vaccine. 2018;36(24):3408-3410. doi:10.1016/j.vaccine.2018.03.009
Points clés
La tuberculose peut être acquise par voie transplacentaire, par aspiration de liquide amniotique infecté, ou par transmission respiratoire après la naissance.
Les manifestations cliniques de la tuberculose néonatale ne sont pas spécifiques, mais de nombreux organes (dont poumons, foie, et/ou système nerveux central) sont habituellement atteints.
Effectuer une radiographie thoracique et une culture des sécrétions trachéales, des tubages gastriques, de l'urine et du liquide céphalorachidien à la recherche d'une tuberculose.
Administrer de l'isoniazide (INH) en cas de test cutané positif ou d'exposition à haut risque.
Associer d'autres médicaments (p. ex., rifampicine, éthambutol, pyrazinamide, éthionamide, un aminoside) en cas de tuberculose active.
