L'allergie alimentaire est une réponse immunitaire exagérée à des composants alimentaires, habituellement des protéines. Les manifestations sont extrêmement variables et peuvent comprendre une dermatite atopique ou des symptômes respiratoires ou gastro-intestinaux et une anaphylaxie. Le diagnostic est posé sur l'anamnèse et parfois le dosage des IgE sériques spécifiques des allergènes, sur les tests cutanés, et/ou les régimes d'élimination. Le traitement consiste à éliminer les aliments qui déclenchent la réaction allergique et parfois la cromolyne orale.
(Voir aussi Revue générale des troubles allergiques et atopiques).
L'allergie alimentaire doit être distinguée des réactions non immunitaires aux aliments (p. ex., intolérance aux lactoses, syndrome du côlon irritable, gastro-entérite infectieuse) et des réactions aux additifs (p. ex., glutamate monosodique, métabisulfite, tartrazine), et aux contaminants (p. ex., poussière de latex dans les aliments manipulés avec des gants en latex). La fréquence de la véritable allergie alimentaire va de < 1 à 3% et varie selon la géographie et les méthodes diagnostiques; les patients tendent à confondre l'intolérance avec l'allergie.
Étiologie des allergies alimentaires
Presque tous les aliments et tous les additifs alimentaires peuvent provoquer une réaction allergique, mais les déclencheurs les plus communs sont
Chez les nourrissons et jeunes enfants: le lait, le soja, les œufs, les arachides et le blé
Chez l'enfant plus âgé et chez l'adulte: les fruits à coque et les fruits/produits de la mer
La réactivité croisée entre les allergènes alimentaires et non alimentaires existe et une sensibilisation peut survenir sans passage entérique. Par exemple, le patient qui présente des allergies orales (généralement, un prurit, un érythème et un œdème de la bouche en cas de consommation de fruits et légumes) peut avoir été sensibilisé par une exposition au pollen qui sont antigéniquement similaires aux antigènes alimentaires; les enfants allergiques à l'arachide peuvent avoir été sensibilisés par des crèmes topiques contenant de l'huile d'arachide utilisée pour traiter des éruptions. De nombreux patients allergiques au latex sont souvent également allergiques aux bananes, kiwis, avocats, seuls ou associés.
Les allergies alimentaires sont plus fréquentes chez les enfants dont les parents ont des allergies alimentaires, une rhinite allergique ou un asthme allergique.
En règle générale, l'allergie alimentaire est médiée par les IgE et/ou les lymphocytes T:
L'allergie à médiation IgE (p. ex., urticaire, asthme, anaphylaxie) apparaît brutalement, le plus souvent, au cours de la petite enfance et se produit habituellement chez le patient présentant des antécédents familiaux d'atopie.
L'allergie médiée par les lymphocytes T (p. ex., gastro-entéropathies aux protéines alimentaires, maladie cœliaque) se manifeste graduellement et est chronique; elle est plus fréquente chez les nourrissons et les enfants.
Les allergies médiées par les IgE et les lymphocytes T (p. ex., l'eczéma atopique, la gastro-entéropathie à éosinophiles) tendent à être à déclenchement retardées ou chroniques.
Syndrome d'allergie orale (syndrome d'allergie alimentaire au pollen)
Le syndrome d'allergie orale (syndrome d'allergie alimentaire au pollen) est causé par des protéines présentes dans les pollens et les aliments qui réagissent de façon croisée (souvent des fruits et des légumes crus et des noix). Lorsque les patientes sont allergiques à une protéine particulière du pollen, le système immunitaire réagit à une protéine similaire dans l'aliment et induit une réponse allergique. Les patients peuvent généralement tolérer l'aliment s'il est cuit ou chauffé parce que la protéine alimentaire est dénaturée, ce qui modifie la structure des protéines qui réagissent de façon croisée.
Les pollens et aliments suivants sont généralement associés:
Pollen de bouleau: pommes, amandes, carottes, céleri, cerises, noisettes, kiwi, pêches, poires et prunes
Pollen d'herbe: céleri, melons, oranges, pêches et tomates
Pollen d'ambroisie: bananes, concombres, melons, graines de tournesol et courgettes
Les symptômes typiques comprennent un prurit de la bouche et de la gorge lorsque l'aliment causal est consommé. Bien que l'anaphylaxie ne soit pas fréquente, elle peut survenir (1).
Le diagnostic du syndrome d'allergie orale est habituellement clinique, mais peut être confirmé par des prick-tests cutanés.
Le traitement du syndrome d'allergie orale consiste à éviter les aliments en cause, à bien les cuire pour dénaturer les protéines et à porter avec soi une seringue d'adrénaline auto-injectée préremplie en cas de réaction anaphylactique.
Gastro-entéropathie à éosinophiles
Ce trouble rare entraîne des douleurs, des crampes et des diarrhées, associées à une éosinophilie sanguine, à des infiltrats à éosinophiles de l'intestin, à une entéropathie avec perte de protéines (entéropathie exsudative) et à des antécédents de pathologies atopiques.
L'œsophagite à éosinophiles peut accompagner une gastro-entéropathie à éosinophiles ou survenir isolément. L'œsophagite à éosinophiles est caractérisée par une inflammation chronique de l'œsophage et peut entraîner une dysphagie, une dyspepsie non liée à l'acide et une dysmotilité ou, chez l'enfant, une intolérance alimentaire et des douleurs abdominales. L'œsophagite à éosinophiles peut provoquer des sténoses; le diagnostic repose sur la biopsie endoscopique.
Syndrome alpha-gal
Le syndrome alpha-gal correspond à une forme récemment découverte d'allergie à la viande rouge (2). L'alpha-gal est une molécule de sucre (galactose-alpha-1,3-galactose) présente chez la plupart des mammifères, à l'exception des primates (dont les humains). En outre, l'alpha-gal n'est pas présent chez les poissons, les oiseaux ou les reptiles.
Au moins une espèce de tique (tique Lone Star) a un alpha-gal dans sa salive. Des preuves suggèrent que la morsure (en particulier les morsures multiples) de ces tiques peut sensibiliser une personne à l'alpha-gal. L'alpha-gal étant présent dans de nombreuses viandes rouges (p. ex., porc, bœuf, agneau, chevreuil) et dans les produits alimentaires dérivés de mammifères (p. ex., produits laitiers, gélatine), les sujets attents peuvent développer une réponse allergique à médiation par les IgE à ces produits alimentaires.
Les réactions allergiques peuvent comprendre un prurit, une indigestion, une constipation, des nausées et des réactions anaphylactiques. Contrairement aux autres allergies alimentaires, les symptômes du syndrome alpha-gal n'apparaissent que 3 à 8 heures après le repas.
Références pour l'étiologie
1. Skypala IJ: Can patients with oral allergy syndrome be at risk of anaphylaxis? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020 20 (5):459–464, 2020. doi: 10.1097/ACI.0000000000000679
2. Hashizume H, Fujiyama T, Umayahara T, et al: Repeated Amblyomma testudinarium tick bites are associated with increased galactose-α-1,3-galactose carbohydrate IgE antibody levels: A retrospective cohort study in a single institution. J Am Acad Dermatol 78 (6):1135–1141.e3, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.12.028 Epub 2017 Dec 19.
Symptomatologie de l'allergie alimentaire
La symptomatologie des allergies alimentaires varie en fonction de l'allergène, du mécanisme et de l'âge du patient.
La manifestation la plus fréquente chez le nourrisson est une dermatite atopique, seul ou avec des symptômes gastro-intestinaux (p. ex., nausées, vomissements, diarrhée). Les enfants surmontent généralement ces manifestations et réagissent de plus en plus aux allergènes inhalés, avec des symptômes de rhinite et d'asthme; cette progression est appelée marche atopique. Rarement, vers l'âge de 10 ans, le patient a des symptômes respiratoires après la consommation d'aliments allergisants, même si les tests cutanés restent positifs. Si l'eczéma atopique persiste ou apparaît chez l'enfant plus âgé ou un adulte, son évolutivité semble largement indépendante de l'allergie à médiation IgE avec une prédominance de réactions médiées par les lymphocytes T, bien que le patient atopique ayant un eczéma étendu présente des taux sériques d'IgE bien plus élevés que le patient sans eczéma.
Les enfants plus âgés et les adultes qui restent allergiques à un aliment ont souvent des réactions plus graves (p. ex., urticaire explosif, œdème de Quincke, voire anaphylaxie). Chez quelques patients, les aliments (en particulier blé et crevettes) ne déclenchent une anaphylaxie que s'ils font un effort physique peu après l'ingestion; le mécanisme est inconnu. Les aliments peuvent également déclencher des symptômes non spécifiques (p. ex., étourdissements, syncope). Parfois, une chéilite, une aphtose, un spasme du pylore, une constipation spasmodique, un prurit anal et un eczéma de la marge anale sont attribués à l'allergie alimentaire.
Les réactions médiées par les lymphocytes T tendent à impliquer le tube digestif, provoquant des symptômes tels que des douleurs abdominales subaiguës ou chroniques, des nausées, des crampes et de la diarrhée.
Pièges à éviter
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Diagnostic de l'allergie alimentaire
Tests IgE sériques spécifiques des allergènes
Tests cutanés
Régime d'éviction d'essai (seul ou après tests cutanés ou dosages des IgE spécifiques des allergènes sériques)
Une allergie alimentaire grave est habituellement évidente chez le patient adulte. Dans le cas contraire ou chez l'enfant (le groupe d'âge le plus souvent touché), le diagnostic peut être difficile, et le trouble doit être différencié d'autres problèmes digestifs fonctionnels. Le diagnostic de la maladie cœliaque est discuté ailleurs.
Les tests (p. ex., tests des IgE sériques spécifique des allergènes, tests cutanés) et les régimes d'élimination sont très utiles dans le diagnostic des réactions médiées par les IgE. Les patients doivent tenir un journal alimentaire, listant méticuleusement tout ce qu'ils consomment et tous les effets indésirables qu'ils observent (en particulier le calendrier par rapport à la consommation alimentaire), pour guider les décisions concernant l'élimination des aliments suspects.
Si une réaction alimentaire est suspectée, l'une des options suivantes est effectuée:
Dans les deux cas, un test positif ne confirme pas une allergie cliniquement pertinente. Les deux tests peuvent donner des résultats faux-positifs ou faux-négatifs. Le test cutané est généralement plus sensible que le test des IgE sériques spécifique des allergènes, mais il est davantage susceptible de fournir des résultats faussement positifs. Le test cutané fournit un résultat dans un délai de 15 à 20 min, beaucoup plus rapidement que le test des IgE sériques spécifique des allergènes.
Si l'un des tests est positif, l'aliment testé est éliminé de l'alimentation. Si l'élimination de la nourriture soulage les symptômes, le patient est réexposé à la nourriture (de préférence dans un test en double aveugle) pour vérifier si les symptômes réapparaissent (test de provocation oral). (Voir aussi the National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) medical position statement: Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States.)
Si des tests cutanés ne sont pas disponibles pour confirmer l'allergie alimentaire ou si les résultats ne sont pas concluants, les options ultérieures peuvent comprendre l'une ou les deux suivantes:
Éliminer les aliments que le patient suspecte de provoquer des symptômes en se basant sur le journal alimentaire du patient, puis en évaluant la résolution des symptômes
La prescription d'un régime qui est constituée d'aliments relativement peu allergisants éliminant les aliments allergisants fréquents (voir tableau Aliments autorisés dans les régimes alimentaires d'éviction)
Pour ce dernier régime, aucun autre aliment ou boisson ne doit être consommé que ceux spécifiés. Des produits purs doivent toujours être utilisés. Nombre de produits et repas préparés dans le commerce contiennent des aliments indésirables en grandes quantités (p. ex., le pain de seigle du commerce contient de la farine de blé) ou en traces, tels que les aromatisants ou les épaississants et il peut s'avérer difficile de déterminer si un aliment indésirable est présent.
Une discussion avec le patient et les observations du journal alimentaire du patient peuvent aider au choix du régime d'élimination initial. Si aucune amélioration n'apparaît après 1 semaine du régime initial, un autre régime doit être essayé; cependant, les réactions à médiation par les cellules T peuvent prendre des semaines pour se résoudre. Si les symptômes sont soulagés et si les patients ont des symptômes moins graves, un nouvel aliment est ajouté et consommé en grandes quantités pendant > 24 heures ou jusqu'à ce que les symptômes réapparaissent. Mais si les patients ont des symptômes particulièrement sévères, de petites quantités de l'aliment à tester sont ingérées en présence d'un médecin et les réactions du patient sont observées.
L'aggravation ou la recrudescence des symptômes après adjonction d'un nouvel aliment est la meilleure preuve de son caractère allergisant.
Traitement de l'allergie alimentaire
Eviction alimentaire
Parfois, cromoglycate oral
Parfois, corticostéroïdes pour les entéropathies à éosinophile
Immunothérapie orale ou sublinguale pour la désensibilisation
Anticorps monoclonaux (omalizumab, dupilumab)
Le traitement des allergies alimentaires consiste à éliminer les aliments qui déclenchent la réaction allergique. Ainsi, le diagnostic et le traitement se croisent. Lorsqu'ils évaluent les résultats d'un régime d'éviction, les médecins doivent prendre en compte le fait que la sensibilité à un aliment peut disparaître spontanément.
Les patients souffrant d'allergies alimentaires graves doivent être invités à se munir d'antihistaminiques à prendre immédiatement si une réaction se déclare et d'une seringue préremplie pour auto-injection d'adrénaline à utiliser en cas de réactions sévères. Les antihistaminiques n'ont que peu d'intérêt, sauf dans les réactions aiguës causes d'urticaire et œdème de Quincke.
La cromolyne orale semble diminuer efficacement les réactions allergiques aux aliments.
Une corticothérapie à long terme est utile en cas d'entéropathie éosinophile symptomatique.
Immunothérapie de désensibilisation
L'immunothérapie orale pour la désensibilisation aux arachides utilise de la poudre d'allergène d'arachide dégraissée (Arachis hypogaea); elle est disponible pour le traitement des personnes âgées de 4 à 17 ans et allergiques aux arachides. La désensibilisation orale aux cacahuètes commence par 5 doses incrémentales de 0,5 mg à 6 mg sur un jour, prises dans un cadre médical. Ce protocole initial est suivi d'une dose quotidienne commençant à 3 mg augmentée de 50 à 100% toutes les 2 semaines pendant 22 semaines avant d'atteindre la dose d'entretien de 300 mg 1 fois/jour. Chaque augmentation de dose est administrée dans un établissement de soins. Si la dose initiale est tolérée, les doses suivantes sont prises quotidiennement pendant 2 semaines; elles peuvent être prises à la maison.
Après que les patients aient toléré avec succès la dose de 300 mg dans un établissement de soins, ils doivent prendre la dose quotidienne de 300 mg indéfiniment pour maintenir la désensibilisation. De plus, ils doivent suivre un régime strictement sans arachides, mais ils bénéficient d'une réduction du risque de réactions allergiques sévères (y compris l'anaphylaxie) à l'arachide consommée par inadvertance.
Des protocoles de désensibilisation orale à divers autres aliments sont en cours de développement (1).
L'immunothérapie sublinguale pour les allergies alimentaires à médiation IgE consiste à placer des gouttes d'extraits d'allergènes glycérinés sous la langue 2 fois/jour. Les allergènes qui ont été étudiés comprennent les arachides (principalement), les noisettes, les pêches, les pommes et le lait. Les premiers résultats des essais cliniques de phase II ont été prometteurs, bien que d'autres études soient nécessaires avant qu'un tel traitement soit largement recommandé en pratique (2).
Anticorps monoclonaux
L'omalizumab (un anticorps monoclonal recombinant humanisé anti-IgE) et d'autres anticorps monoclonaux anti-IgE ont été utilisés pour traiter les réactions anaphylactiques sévères à la nourriture. Dans une étude sur des enfants allergiques aux arachides, l'omalizumab a entraîné un seuil de tolérance plus élevé chez les enfants qui ont pris le médicament (3).
Le traitement par d'autres anticorps monoclonaux, tels que le dupilumab (un anticorps anti-IL4R), est à l'étude.
Références pour le traitement
1. Anderson B, Wong L, Adlou B, et al: Oral immunotherapy in children: Clinical considerations and practical management. J Asthma Allergy 14:1497–1510, 2021. doi: 10.2147/JAA.S282696 eCollection 2021
2. Schworer SA, Edwin H Kim EH: Sublingual immunotherapy for food allergy and its future directions. Immunotherapy 12 (12):921–931, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0123
3. Sampson HA, Leung DY, Burks AW, et al: A phase II, randomized, double‑blind, parallel‑group, placebo‑controlled oral food challenge trial of Xolair (omalizumab) in peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 127 (5):1309-10.e1, 2011. doi: 10.1016/j.jaci.2011.01.051
Prévention de l'allergie alimentaire
Pendant de nombreuses années, il a été recommandé d'éviter de nourrir les jeunes enfants avec des aliments allergènes (p. ex., des arachides) afin de prévenir les allergies alimentaires. Cependant, une étude (1) a montré qu'une introduction précoce et une consommation régulière d'aliments contenant des arachides pouvait prévenir l'allergie aux arachides chez les nourrissons à haut risque de développer cette allergie (p. ex., les nourrissons allergiques aux œufs ou à l'eczéma). Ainsi, de plus en plus de médecins s'éloignent des restrictions alimentaires chez les nourrissons qui sont basées sur des problèmes d'allergie et permettent ou encouragent la consommation de ces aliments. Les lignes directrices actuelles recommandent de ne pas retarder l'introduction d'un plus grand nombre d'aliments, plus que ce qui est habituellement recommandé pour tous les nourrissons, dans le régime alimentaire des nourrissons, y compris chez les nourrissons à haut risque. Ainsi, la plupart des recommandations sont d'introduire des aliments tels que les œufs et les arachides vers l'âge de 4 à 6 mois (2).
Références pour la prévention
1. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al: Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 372 (9):803–813, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1414850
2. Fleischer DM, Sicherer S, Greenhawt M, et al: Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high-risk infants. Pediatr Dermatol 33 (1):103–106, 2016. doi: 10.1111/pde.12685
Points clés
L'allergie alimentaire est généralement médiée par les IgE (qui entraînent généralement des réactions allergiques systémiques aiguës) ou les cellules T (induisant généralement des symptômes gastro-intestinaux chroniques).
L'allergie alimentaire doit être distinguée des réactions non immunitaires aux aliments (p. ex., intolérance aux lactoses, syndrome du côlon irritable, gastro-entérite infectieuse) et des réactions aux additifs (p. ex., glutamate monosodique, métabisulfite, tartrazine), et aux contaminants.
Si le diagnostic n'est pas cliniquement évident chez l'adulte ou si des enfants sont évalués, effectuer des tests cutanés, un examen sérologique spécifique des allergènes des IgE ou un régime d'élimination.
S'assurer que les patients comprennent que, dans un régime d'élimination, ils ne peuvent manger que les aliments de la liste et que des aliments purs (ce qui exclut de nombreux aliments préparés commercialement).
D'autres traitements comprennent la cromolyne, l'immunothérapie de désensibilisation et les anticorps monoclonaux.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID): Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States. Ce site web fournit une définition consensuelle de l'allergie alimentaire et traite des troubles qui coexistent souvent chez les enfants allergiques (médiés par les IgE et non médiés par les IgE). L'épidémiologie, l'histoire naturelle, le diagnostic et la prise en charge de l'allergie alimentaire, y compris les symptômes sévères possibles et les réactions anaphylactiques, sont également discutés. Les lignes directrices commentent les points controversés dans la prise en charge des patients et identifient les domaines nécessitant une étude ultérieure.
