Intolérance aux glucides

Les disaccharides sont normalement scindés en monosaccharides par des disaccharidases (p. ex., lactase, maltase, sucrase [invertase]) situées dans la bordure en brosse des entérocytes de l'intestin grêle. Les disaccharides non digérés entraînent une charge osmotique qui déplace l'eau et les électrolytes vers l'intestin, induisant une diarrhée aqueuse. La fermentation bactérienne des glucides dans le côlon produit des gaz (hydrogène, dioxyde de carbone et méthane), ce qui entraîne un excès de flatulents, des ballonnements, un météorisme et des douleurs abdominales.

Les déficits enzymatiques peuvent être

• Acquis (primitifs)

• Secondaires

• Congénital

La carence acquise en lactase (hypolactasie primaire de l'adulte) est la forme la plus fréquente d'intolérance aux glucides. Les taux de lactase sont élevés chez le nouveau-né, ce qui permet la digestion du lait. Dans la plupart des groupes ethniques (80% des noirs et des hispaniques, > 90% des Asiatiques), les taux diminuent au cours de la période qui suit le sevrage, rendant ainsi les enfants plus âgés et les adultes incapables de digérer des quantités importantes de lactose. Cependant, 80 à 85% des Blancs d'Europe du Nord-Ouest produisent de la lactase toute leur vie et peuvent donc digérer le lait et les produits laitiers. La raison pour laquelle > 75% de la population mondiale est étiquetée comme ayant un "déficit en lactase est incertaine."

Le déficit en lactase secondaire apparaît au cours de maladies qui lèsent la muqueuse de l'intestin grêle (p. ex., maladie cœliaque, sprue tropicale, infections intestinales [voir Gastro-entérite]). Chez les nourrissons, un déficit secondaire temporaire en disaccharidase peut compliquer une infection intestinale ou une intervention chirurgicale abdominale. La guérison de la maladie sous-jacente est suivie d'un retour à la normale de l'activité de l'enzyme.

Les déficits congénitaux en enzymes sont rares et comprennent des déficits en lactase ou en sucrase-isomaltase.

La symptomatologie de l'intolérance aux glucides est similaire à celle de tous les déficits en disaccharidases.

Un enfant qui ne tolère pas le lactose aura une diarrhée après ingestion de quantité importante de lait et peut ne pas prendre de poids.

Un adulte affecté présentera une diarrhée aqueuse, un météorisme abdominal, une flatulence excessive, des nausées, une diarrhée et des crampes abdominales après ingestion de lactose.

Le patient reconnaît souvent tôt au cours de la vie que les produits laitiers lui causent des problèmes gastriques, et il évite d'en ingérer.

L'apparition des symptômes nécessite généralement l'ingestion de l'équivalent de 250 à 375 mL de lait. La diarrhée peut par son importance réduire l'absorption des autres nutriments.

Les symptômes peuvent être semblables à ceux d'un syndrome du côlon irritable.

• Diagnostic clinique

• Confirmation par un test respiratoire à l'hydrogène

L'intolérance au lactose peut être habituellement diagnostiquée par une anamnèse soigneuse et étayée par un test diététique ou un régime sans lactose. Les patients ont généralement des antécédents de diarrhée et/ou de gaz après ingestion de lait et de produits laitiers; d'autres symptômes, comme une éruption cutanée, un wheezing, ou d'autres symptômes anaphylactiques (en particulier chez les nourrissons et les enfants), suggèrent une allergie au lait de vache. L'allergie au lait est rare chez l'adulte et peut également provoquer des vomissements et des symptômes de reflux gastro-œsophagien, qui ne sont pas des manifestations d'intolérance aux glucides.

Le diagnostic d'intolérance au lactose est également évoqué par de selles de diarrhées chroniques ou intermittentes acides (pH < 6) et peut être confirmé par un test respiratoire à l'hydrogène ou un test de tolérance au lactose qui indique une malabsorption. Ces résultats doivent être corrélés avec les symptômes pour évaluer l'intolérance au lactose; quelques questionnaires standardisés sont disponibles.

Dans le breath test à l'hydrogène, (également appelé test respiratoire au lactose),50 g de lactose sont administrés par voie orale et l'hydrogène produit par le métabolisme bactérien du lactose non digéré est mesuré par test respiratoire 2, 3, et 4 heures après l'ingestion. La plupart des patients atteints ont une augmentation de l'hydrogène expiré > 20 ppm par rapport au taux de base. La sensibilité est de 78% et la spécificité est > 95% (1).

Le test de tolérance au lactose est moins sensible, environ 75%, bien qu'il ait une spécificité > 95%. Le lactose oral (1,0 à 1,5 g/kg de poids corporel) est ingéré. La glycémie est évaluée avant ingestion et 60 et 120 min après. Le patient intolérant au lactose développe une diarrhée, un météorisme abdominal et une gêne en 20 à 30 min et la glycémie n'augmente pas à > 20 mg/dL (< 1,1 mmol/L) au-dessus de la glycémie basale.

• Restriction alimentaire

La malabsorption des glucides est facilement contrôlée en évitant les sucres qui ne peuvent pas être absorbés (c'est-à-dire, suivre un régime alimentaire sans lactose en cas de déficit en lactase). Cependant, compte tenu de la grande variation du degré de malabsorption du lactose, de nombreux patients peuvent ingérer jusqu'à 375 mL (18 g de lactose) de lait quotidiennement sans symptômes. Les yaourts sont habituellement tolérés parce qu'ils contiennent une quantité appréciable de lactases produites par les Lactobacilli. Le fromage contient de plus faibles quantités de lactose et de lait et il est souvent toléré, en fonction de la quantité ingérée.

Pour le patient symptomatique qui souhaite boire du lait, le lactose du lait peut être prédigéré par addition d'une lactase du commerce. Du lait prétraité et d'autres produits laitiers sont disponibles.

Les supplémentations en enzymes doivent être un adjuvant et non un substitut à la restriction alimentaire. Le patient intolérant au lactose doit prendre des suppléments de calcium (1200 à 1500 mg/jour).