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Syndrome de l'intestin irritable

(Côlon spastique)

Par

Stephanie M. Moleski

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Dernière révision totale avr. 2019| Dernière modification du contenu avr. 2019
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Le syndrome de l’intestin irritable est caractérisé par une gêne ou une douleur abdominale récurrentes accompagnées par au moins deux des éléments suivants: soulagement par la défécation, associé à un changement de la fréquence des selles ou de la consistance des selles. La cause en est inconnue et la physiopathologie est incomplètement comprise. Le diagnostic est clinique. Le traitement est symptomatique, associant une prise en charge diététique et un traitement médicamenteux, dont des anticholinergiques et des agents agissant sur les récepteurs de la sérotonine.

Étiologie

La cause du syndrome du côlon irritable est inconnue. Aucune cause anatomique n'a pu être mise en évidence, aux examens de laboratoire, à la rx ou à la biopsie. Les facteurs émotionnels, alimentaires, médicamenteux ou hormonaux peuvent favoriser ou aggraver les symptômes gastro-intestinaux. Historiquement, la maladie était souvent considérée comme purement psychosomatique. Bien que des facteurs psychosociaux soient impliqués, le syndrome de l'intestin irritable est mieux compris comme résultant d'une association de facteurs psychosociaux et physiologiques.

Facteurs physiologiques

Une variété de facteurs physiologiques semble être impliquée dans les symptômes du syndrome de l'intestin irritable. Ces facteurs comprennent

  • Altération de la motilité intestinale

  • Augmentation de la sensibilité intestinale (hyperalgésie viscérale)

  • Divers facteurs génétiques et environnementaux

Il existe une hypersensibilité à des volumes normaux de gaz intraluminal, ainsi qu’une exacerbation de la perception douloureuse en présence de gaz intestinaux en quantité normale; ceci peut résulter d’un remodelage des voies neurales de l'axe cerveau-intestin. Certains patients (peut-être 1 sur 7) ont l'impression que leurs symptômes de syndrome de l'intestin irritable ont débuté après un épisode de gastro-entérite aiguë (appelé syndrome de l'intestin irritable post-infectieux). Un sous-groupe de patients qui ont un syndrome de l'intestin irritable a un dysfonctionnement végétatif. Cependant, de nombreux patients n'ont aucune anomalie physiologique détectable, et chez ceux qui en ont, ces anomalies peuvent ne pas être corrélées aux symptômes.

La constipation peut être expliquée par un transit colique lent et la diarrhée par un transit colique rapide. Certains patients souffrant de constipation ont moins de contractions intestinales propagées de grande amplitude, celles-ci propulsant le contenu colique sur plusieurs segments du côlon. Inversement, un excès d'activité motrice du sigmoïde peut retarder le transit en cas de constipation fonctionnelle.

L'inconfort abdominal postprandial peut être attribué à un réflexe gastrocolique exagéré (la réponse motrice du côlon à un repas), à la présence de contractions propagées de grande amplitude, à une hyperalgésie viscérale, ou à une association de ces facteurs. L'ingestion de graisses peut augmenter la perméabilité intestinale et exagérer l'hypersensibilité. L’ingestion d’aliments riches en oligosaccharides fermentescibles, de disaccharides, de monosaccharides et de polyols (collectivement appelés FODMAPs) mal absorbés dans le grêle peut augmenter la motilité et les sécrétions du côlon.

Les fluctuations hormonales affectent les fonctions intestinales chez la femme. La sensibilité rectale est augmentée pendant les règles mais pas pendant les autres phases du cycle menstruel. Les effets des stéroïdes sexuels sur le transit gastro-intestinal sont faibles. Le rôle de la pullulation bactérienne du grêle dans le syndrome de l'intestin irritable est controversé.

Facteurs psychosociaux

Les anomalies psychologiques sont fréquentes chez les patients souffrant de syndrome de l'intestin irritable, en particulier chez ceux ayant recours aux soins médicaux. Certains patients ont des troubles anxieux (en particulier attaques de panique, dépression ou somatisation). Les troubles du sommeil sont également présents. Cependant, les périodes de stress et de conflits émotionnels ne coïncident pas toujours avec le début ou la réapparition des symptômes. Certains patients qui ont un syndrome de l'intestin irritable semblent avoir un comportement symptomatique aberrant (c'est-à-dire, ils expriment leurs conflits émotionnels sous forme de symptômes gastro-intestinaux, habituellement des douleurs abdominales). Le médecin examinant un patient porteur de syndrome de l'intestin irritable, surtout si les symptômes sont réfractaires, doit rechercher des conflits psychologiques non résolus, dont la possibilité de violences sexuelles ou de maltraitances. Les facteurs psychosociaux retentissent également sur l'évolution du syndrome de l'intestin irritable.

Symptomatologie

Le syndrome de l'intestin irritable tend à débuter à l'adolescence et au cours de la vingtaine, puis les symptômes évoluent par poussées, réapparaissant par périodes de façon irrégulière. Le début à un âge avancé est moins fréquent. Il est inhabituel que les symptômes du syndrome de l'intestin irritable réveillent le patient pendant son sommeil. Les symptômes sont souvent déclenchés par des aliments ou par le stress.

Les patients présentent un inconfort abdominal, de présentation variable mais souvent situé dans la partie basse de l'abdomen, stable ou à type de crampes et lié à la défécation. En outre, la gêne abdominale est chronologiquement associée à des modifications de la fréquence des selles (augmentée dans le syndrome de l'intestin irritable avec diarrhée prédominante et diminuée dans le syndrome de l'intestin irritable avec constipation prédominante) et de leur consistance (c'est-à-dire, molles ou grumeleuses ou dures). La douleur ou l’inconfort liés à la défécation ont probablement une origine intestinale; alors qu’en cas d’association à l’exercice physique, à un mouvement, à la miction ou la menstruation il s’agit habituellement d'une autre cause.

Bien que le type de transit intestinal soit habituellement relativement constant chez la plupart des patients, il n'est pas rare chez certains patients de voir alterner les épisodes de constipation et de diarrhée. Les patients peuvent également avoir des anomalies de l'évacuation des selles (efforts de poussée, urgences défécatoires ou sensation d'évacuation incomplète), des émissions de mucus ou se plaindre de ballonnement ou de distension abdominale. De nombreux patients ont également des symptômes de dyspepsie. Des symptômes extra-intestinaux (p. ex., fatigue, fibromyalgie, troubles du sommeil, céphalées chroniques) sont fréquents.

Diagnostic

  • Bilan clinique, basé sur les critères de Rome

  • Dépistage des causes organiques au moyen d'examens biologiques simples et d'une sigmoïdoscopie ou d'une coloscopie

  • Autres examens en cas de signes d'alarme (p. ex., rectorragies, perte de poids, fièvre)

Le diagnostic de maladie inflammatoire de l'intestin repose sur les caractéristiques du transit intestinal, la chronologie et les caractères de la douleur, et l'exclusion des autres maladies possibles grâce à l'examen clinique et à des tests diagnostiques complémentaires de routine.

Signes d'alarme

Les tests diagnostiques doivent être plus étendus lorsque les signes d'alarme suivants sont présents, soit initialement, soit à tout moment après le diagnostic:

  • Grand âge

  • Fièvre

  • Perte de poids

  • Hémorragie rectale

  • Vomissements

Diagnostic différentiel

Les patients atteints de syndrome de l'intestin irritable pouvant développer une pathologie organique, des examens à la recherche d'autres pathologies doivent également être envisagés chez les malades chez qui apparaissent des symptômes d'alarme ou des symptômes nouveaux au cours de l'évolution du syndrome de l'intestin irritable. Les maladies fréquentes qui peuvent être confondues avec le syndrome du côlon irritable avec constipation comprennent

Cependant, une diverticulose colique non compliquée n'entraîne pas de symptômes et ne doit pas être considérée comme responsable du tableau clinique.

La distribution bimodale de l'âge des patients souffrant de maladie intestinale inflammatoire chronique rend impérative la recherche de ces maladies chez le patient jeune ou d'âge avancé. Chez le patient de > 60 ans avec symptomatologie aiguë, il faut penser au diagnostic de colite ischémique. En cas de constipation et en l'absence de toute lésion anatomique, il faudra rechercher une hypothyroïdie et une hypercalcémie. Si les symptômes du patient suggèrent une malabsorption, la sprue tropicale, la maladie cœliaque et la maladie de Whipple doivent être évoquées. Enfin, les pathologies de l'exonération doivent être considérées comme une cause possible de constipation chez le patient qui décrit des efforts excessifs de défécation.

Les causes rares de diarrhée comprennent l'hyperthyroïdie, le cancer médullaire de la thyroïde, ou le syndrome carcinoïde, le gastrinome et le vipome. Cependant, ces causes de diarrhée sont généralement accompagnées de volumes de selles > 1000 mL par jour, ce qui les différencie du syndrome du côlon irritable.

Pièges à éviter

  • Une diverticulose colique non compliquée n'entraîne pas de symptômes et ne doit pas être considérée comme responsable du tableau clinique.

Anamnèse

Une attention particulière doit être accordée aux caractéristiques de la douleur et du transit, au contexte relationnel familial, aux habitudes alimentaires et aux prises médicamenteuses. L'état émotionnel du patient, l'interprétation qu'il fait de ses problèmes personnels et de sa qualité de vie sont tout aussi importants. La qualité de la relation qui s'établit entre le patient et le médecin est la clé du diagnostic et de l'efficacité thérapeutique.

Les critères de Rome sont des critères standardisés basés sur les symptômes, pour le diagnostic du syndrome de l'intestin irritable. Les critères de Rome nécessitent la présence de douleurs abdominales ou pendant au moins 1 jour/semaine au cours des 3 derniers mois avec 2 des éléments suivants (1):

  • Douleur liée à la défécation.

  • La douleur est associée à un changement de fréquence des défécations

  • La douleur est associée à un changement de la consistance des selles.

Examen clinique

Les patients apparaissent généralement en bonne santé. L'abdomen peut être sensible à la palpation, en particulier en fosse iliaque gauche, avec parfois un sigmoïde palpable et douloureux ou sensible. Un toucher rectal, incluant la recherche de sang sur le doigtier, doit être effectué chez tous les patients. Chez la femme, l'examen pelvien permet d'écarter les tumeurs et les kystes ovariens ou l'endométriose, qui peuvent simuler un syndrome de l'intestin irritable.

Examens complémentaires

Le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable peut raisonnablement être fait en utilisant les critères de Rome aussi longtemps que les patients n'ont pas de signes d'alarme, tels que saignements rectaux, perte de poids et fièvre ou d'autres symptômes qui pourraient suggérer une étiologie différente. De nombreux patients atteints de syndrome de l’intestin irritable subissent des examens à outrance; cependant, une NFS, un profil biochimique (dont un bilan hépatique), les marqueurs sérologiques de la maladie cœliaque (IgA tissulaire transglutaminase avec un taux d'IgA), un examen parasitologique des selles (en cas de diarrhée prédominante), un dosage de la TSH et une calcémie en cas de constipation, ainsi qu’une sigmoïdoscopie ou une coloscopie flexible, doivent être envisagés.

L'introduction du sigmoïdoscope flexible et l'insufflation d'air vont souvent déclencher des spasmes coliques et des douleurs. La muqueuse et la vascularisation du côlon apparaissent habituellement normales en cas de syndrome de l'intestin irritable. La coloscopie est préférée chez les patients de > 50 ans pour exclure les polypes et les tumeurs du côlon. En cas de diarrhée chronique, particulièrement chez la femme âgée, des biopsies étagées coliques permettent d'éliminer une éventuelle colite microscopique.

Des examens supplémentaires (tels qu'une échographie, une TDM, un lavement baryté, une œsogastroduodénoscopie et transit du grêle ne doivent être pratiqués que lorsque d'autres anomalies objectives ont été observées). Une mesure des graisses fécales doit être faite en cas de suspicion de stéatorrhée. Une évaluation de l'intestin grêle (p. ex., entéroscopie, endoscopie par capsule) est recommandée en cas de suspicion de malabsorption. Les tests de recherche d'intolérance aux glucides ou de pullulation bactérienne chronique du grêle doivent être envisagés dans des circonstances particulières.

Maladie intercurrente

Le patient souffrant de syndrome de l'intestin irritable est susceptible de développer d'autres lésions digestives et le médecin ne doit pas négliger ses plaintes. Des modifications de la symptomatologie (p. ex., de la localisation, du type ou de l’intensité de la douleur; ou du transit intestinal; l’apparition d’une constipation ou d'une diarrhée) et la survenue de nouveaux symptômes (p. ex., diarrhée nocturne) peuvent faire évoquer l'existence d'une autre pathologie. Les autres signes, indiquant des investigations complémentaires, sont la présence de sang rouge dans les selles, un amaigrissement, des douleurs très sévères ou une distension abdominale inhabituelle, une stéatorrhée ou des selles particulièrement nauséabondes, une fièvre ou des frissons, des vomissements persistants, une hématémèse, des symptômes réveillant le patient la nuit (p. ex., douleurs, impériosités défécatoires) et une aggravation continue des symptômes. La probabilité d'une maladie organique intercurrente est plus élevée chez le patient de > 40 ans que chez le malade plus jeune.

Références pour le diagnostic

Traitement

  • Soutien et compréhension

  • Alimentation normale, évitant les aliments producteurs de gaz ou entraînant une diarrhée,

  • Augmentation de l'apport en fibres et en eau en cas de constipation

  • Thérapie médicamenteuse dirigée contre les symptômes prédominants

Le traitement a pour but de traiter les symptômes. Une relation thérapeutique efficace est indispensable pour gérer efficacement le syndrome de l'intestin irritable. Les patients doivent être invités à exprimer non seulement leurs symptômes mais également la compréhension de ceux-ci et les raisons qui poussent à une consultation médicale auprès du praticien (p. ex., peur d'une maladie grave). Les patients doivent être informés sur la maladie (p. ex., physiologie intestinale normale et hypersensibilité de l'intestin au stress et à l'alimentation) et rassurés, après des tests appropriés, quant à l'absence d'une maladie grave ou mettant en jeu le pronostic vital. Des objectifs thérapeutiques adaptés (p. ex., les attentes du malade concernant l'évolution et la variabilité des symptômes, les effets indésirables des médicaments, la relation entre le médecin et le patient) doivent être déterminés.

Enfin, les patients peuvent tirer profit d'une implication active dans la gestion de leur maladie. En cas de succès, ceci peut améliorer la compliance du patient au traitement, favoriser une relation médecin-patient plus positive et mobiliser les ressources d’adaptation, même chez les patients les plus chroniquement passifs. Le stress psychologique, l'anxiété ou les troubles dépressifs doivent être identifiés, évalués et traités. Une activité physique régulière permet de diminuer le stress et contribue à régulariser la fonction intestinale, surtout chez le patient constipé.

(Voir aussi the American College of Gastroenterology's monograph on management of irritable bowel syndrome.)

Alimentation

En général, un régime alimentaire normal est possible. Les repas ne doivent pas être trop copieux, pris régulièrement et dans le calme. Le malade qui a une distension abdominale et des flatulences peut tirer bénéfice d'une réduction, voire d'une éviction des haricots, des choux et des autres aliments riches en glucides fermentescibles. Diminuer la prise des édulcorants (p. ex., sorbitol, mannitol, fructose) qui sont des constituants d'aliments naturels ou transformés (p. ex., jus de pomme ou de raisin, bananes, noix, raisin) peut également réduire les flatulences, le ballonnement et la diarrhée. Le patient présentant des signes d'intolérance au lactose doit réduire ses apports en lait et en produits laitiers. Les patients peuvent essayer de réduire leur consommation des catégories alimentaires précitées un à la fois et noter l'effet sur leurs symptômes, ou essayer un régime à faible FODMAP, qui restreint toutes les catégories alimentaires mentionnées ci-dessus. En outre, un régime pauvre en graisses peut réduire les symptômes postprandiaux.

Les patients doivent être encouragés à boire plus de liquides. Des suppléments de fibres alimentaires peuvent ramollir les selles et faciliter l'évacuation. Des agents de lest peuvent être utilisés (p. ex., son de blé, en commençant par une dose de 15 mL [1 cuillère à soupe] à chaque repas, associés à une augmentation des apports liquidiens). Comme alternative, un mucilage hydrophile de psyllium avec deux verres d'eau peut être utilisé. Cependant, l'utilisation excessive de fibres peut entraîner un météorisme et une diarrhée, les doses de fibres doivent être individualisés. Les flatulences peuvent parfois être réduites en passant à une préparation de fibres synthétiques (p. ex., méthylcellulose).

Traitement médicamenteux

(Voir aussi the American Gastroenterological Association's technical review and guideline on pharmacologic management of irritable bowel syndrome.)

La thérapie médicamenteuse est dirigée contre les symptômes prédominants. Les anticholinergiques (p. ex., hyoscyamine 0,125 mg par voie orale 30 à 60 min avant les repas) peuvent être utilisés pour leur effet antispasmodique.

Chez les patients souffrant de syndrome du côlon irritable avec constipation prédominante, la lubiprostone (activateur du canal chlore) 8 ou 24 mcg par voie orale 2 fois/jour et le linaclotide (agoniste de la guanylate cyclase C 72 mcg, 145 ou 290 mcg par voie orale 1 fois/jour ou le plécanatide 3 mg par voie orale 1 fois/jour peuvent être utiles. Les laxatifs à base de polyéthylène glycol n'ont pas été bien étudiés dans le syndrome du côlon irritable avec constipation. Cependant, ils se sont avérés efficaces dans la constipation chronique et pour effectuer un lavage des intestins avant la coloscopie, ils sont donc fréquemment utilisés dans le syndrome du côlon irritable avec constipation. Le prucalopride est un agoniste hautement sélectif des récepteurs de la sérotonine approuvé dans la constipation chronique.

En cas de syndrome du côlon irritable avec diarrhée prédominante, le diphénoxylate 2,5 à 5 mg ou le lopéramide 2 à 4 mg peuvent être administrés avant les repas. La dose de lopéramide doit être progressivement augmentée afin de réduire la diarrhée, tout en évitant la constipation. La rifaximine est un antibiotique qui a été démontré soulager les symptômes de ballonnements et les douleurs abdominales et qui permet d'augmenter la consistance des selles en cas de syndrome du côlon irritable avec diarrhée. La dose recommandée de rifaximine dans le syndrome du côlon irritable avec diarrhée est de 550 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 14 jours. L'alosétron est un antagoniste du récepteur 3 de la 5-hydroxytryptamine (sérotonine) (5HT3) qui peut être bénéfique chez les femmes présentant un syndrome du côlon irritable avec diarrhée sévère et réfractaire aux autres médicaments. L'alosétron ayant été associé à la survenue d'une colite ischémique, son utilisation est restreinte aux États-Unis. L'éluxadoline a une activité mixte sur les récepteurs opiacés et est indiquée dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable-D; cependant, en raison du risque de pancréatite, il ne peut être utilisé chez les patients qui ont eu une cholécystectomie, un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi, une maladie du foie ou boivent plus de 3 boissons alcoolisées par jour.

Pour de nombreux patients, les antidépresseurs tricycliques soulagent la diarrhée, les douleurs abdominales et les ballonnements. On pense que ces médicaments diminuent la douleur par un rétrocontrôle négatif sur l'activité de la moelle épinière et les afférences corticales provenant de l'intestin. Les antidépresseurs tricycliques amines secondaires (p. ex., nortriptyline, désipramine) sont souvent mieux tolérés que les amines tertiaires (p. ex., amitriptyline, imipramine, doxépine) en raison d'effets indésirables moindres anticholinergiques, antihistaminiques sédatifs et alpha-adrénergiques. Le traitement doit débuter avec une dose très faible d'un tricyclique (p. ex., désipramine 10 à 25 mg 1 fois/jour au coucher), croissante selon les besoins et tolérée jusqu'à environ 100 à 150 mg 1 fois/jour.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont parfois utilisés chez les patients souffrant d'un trouble anxieux ou d'un trouble affectif, mais les études n'ont pas montré de bénéfice significatif chez les patients atteints de syndrome de l'intestin irritable et ils peuvent aggraver la diarrhée.

Les données préliminaires indiquent que certains probiotiques (p. ex., Bifidobacterium infantis) atténuent les symptômes du syndrome de l'intestin irritable, en particulier les ballonnements. Les effets bénéfiques des probiotiques n'appartiennent pas aux espèces complètes mais sont spécifiques à certaines souches. Enfin, certaines huiles aromatiques (carminatives) peuvent relaxer la musculature lisse et diminuer les douleurs dues à des spasmes. L'essence de menthe est l'agent de cette classe le plus souvent utilisé.

Thérapies psychologiques

Les thérapies cognitivo-comportementales, la psychothérapie standard et l'hypnothérapie peuvent être utiles chez certains patients souffrant de syndrome de l'intestin irritable.

Points clés

  • Le syndrome de l'intestin irritable est caractérisé par une gêne ou une douleur abdominale récurrentes accompagnées par ≥ 2 des éléments suivants: douleur liée à la défécation, modification de la fréquence des selles (diarrhée ou constipation) ou de la consistance des selles.

  • L'étiologie est incertaine, mais semble impliquer des facteurs psychosociaux et physiologiques.

  • Exclure les maladies les plus dangereuses par des examens, en particulier en présence de signes d'alarme, tels qu'un âge avancé, une fièvre, une perte de poids, des saignements rectaux, ou des vomissements.

  • Les maladies qui peuvent être fréquemment confondues avec un syndrome de l'intestin irritable sont l'intolérance au lactose, les diarrhées médicamenteuses, la diarrhée post-cholécystectomie, l'abus de laxatifs, certaines parasitoses, la gastrite ou l'entérite à éosinophiles, les colites microscopiques, surcroissance bactérienne du grêle, maladie cœliaque, et les maladies intestinales inflammatoires chroniques débutantes.

  • Les examens typiques à envisager comprennent une NFS, un profil biochimique (dont un bilan hépatique), les marqueurs sérologiques de la maladie cœliaque, un examen des selles à la recherche d'infection (en cas de diarrhée prédominante), un dosage de la TSH et de la calcémie en cas de constipation, ainsi qu’une sigmoïdoscopie ou une coloscopie.

  • Une relation thérapeutique de soutien et compréhensive est essentielle; le traitement médicamenteux est dirigé contre les symptômes dominants.

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