Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes et autres cancers. Les déficits immunitaires primitifs sont déterminés génétiquement et peuvent être héréditaires; les déficits immunitaires secondaires sont acquis et beaucoup plus fréquents.
Le bilan du déficit immunitaire comprend l'anamnèse, l'examen clinique et l'exploration de la fonction immunitaire. L'examen varie en fonction des éléments suivants:
La suspicion de déficit immunitaire primaire ou secondaire
Dans le déficit immunitaire primaire, la composante du système immunitaire considérée déficiente
Déficits immunitaires primitifs
Ces troubles sont déterminés génétiquement; ils peuvent se produire seuls ou faire partie d'un syndrome. En 2022, l'International Union of Immunological Societies a rapporté que 485 erreurs innées de l'immunité étaient liées à des déficits immunitaires primitifs (1). Malgré les progrès des découvertes génétiques, on estime que seulement environ 20 à 30% des déficits immunitaires primitifs actuels ont une mutation génétique définissable.
Les déficits immunitaires primitifs se manifestent généralement au cours de la petite enfance et de l'enfance par des infections anormalement fréquentes (récidivantes) ou inhabituelles. Environ 70% des patients ont < 20 ans au début des troubles; car la transmission est souvent liée à l'X, 60% sont de sexe masculin. L'incidence globale de la maladie symptomatique est de près de 1/280 patient.
Les déficits immunitaires primitifs sont classés en fonction de la composante principale du système immunitaire qui est déficient, absent ou imparfait:
Du fait du progrès des connaissances sur ces déficits immunitaires, leur classification en fonction de leurs anomalies moléculaires peut être plus appropriée (2).
Les syndromes de déficit immunitaire primitif sont des déficits immunitaires génétiquement déterminés associés à des anomalies immunitaires et non immunitaires. Les manifestations non immunitaires sont souvent plus facilement identifiées que les manifestations liées à un déficit immunitaire. Les exemples sont l'ataxie-télangiectasie, l'hypoplasie cartilage-cheveux, le syndrome de DiGeorge, le syndrome d'hyper-IgE, et le syndrome de Wiskott-Aldrich. Malgré la présence de déficits immunitaires, certains patients développent également des troubles auto-immuns.
Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. L'âge de début des récidives des infections fournit un indice quant au composant du système immunitaire affecté. D'autres caractéristiques peuvent faire hésiter sur un diagnostic clinique (voir Caractéristiques cliniques de certains déficits immunitaires primitifs). Cependant, ces examens sont nécessaires pour confirmer un diagnostic de déficit immunitaire (voir Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire). Si les signes ou les examens cliniques initiaux évoquent un trouble spécifique des cellules immunitaires ou un trouble fonctionnel du complément, des examens additionnels seront indiqués pour confirmation (voir Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire).
Le traitement et le pronostic des troubles d'immunodéficience primaire dépend du trouble spécifique (3).
Déficiences de l'immunité humorale
Les anomalies de l'immunité humorale (anomalies des lymphocytes B) qui provoquent des déficits en anticorps représentent 50 à 60% des déficits immunitaires primitifs (voir tableau Déficiences de l'immunité humorale). Les titres sériques en anticorps diminuent, ce qui prédispose aux infections bactériennes.
Le trouble des lymphocytes B le plus fréquent est
Le déficit sélectif en IgA est le trouble des lymphocytes B le plus fréquent, mais de nombreux patients sont asymptomatiques. Le déficit immunitaire commun à expression variable est le déficit immunitaire symptomatique le plus fréquent.
Pour l'évaluation diagnostique des déficits immunitaires humoraux, voir Approche chez le patient présentant une immunodéficience soupçonnée et le tableau Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire.
Déficit de l'immunité cellulaire
Les anomalies de l'immunité cellulaire (anomalies des lymphocytes T) représentent près de 5 à 10% des déficits immunitaires primitifs; ils prédisposent aux infections par les virus, par Pneumocystis jirovecii, les champignons, d'autres microrganismes opportunistes et de nombreux pathogènes fréquents (voir tableau Déficit de l'immunité cellulaire). Les troubles des lymphocytes T entraînent également des carences en Ig parce que les systèmes des lymphocytes B et T sont interdépendants.
Les troubles des lymphocytes T les plus fréquents sont les suivants
Les anomalies primitives des cellules tueuses naturelles, qui sont très rares, peuvent prédisposer aux infections virales (spécifiquement, l'infection par l'herpèsvirus) et aux tumeurs.
Des défauts secondaires des cellules tueuses naturelles peuvent survenir chez les patients qui ont divers autres déficits immunitaires primaires ou secondaires, fréquemment en cas de cancer ou de maladie auto-immune et en cas de prise de certains médicaments (4, 5).
Pour l'évaluation diagnostique des déficits d'immunité cellulaire, voir tableaux Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire et Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire.
Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale
Les déficits combinés de l'immunité humorale et cellulaire (déficits des lymphocytes T et B) représentent près de 20% des déficits immunitaires primitifs (voir tableau Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale).
La forme la plus importante est
Dans certaines formes combinées de déficit immunitaire combiné (p. ex., déficit en purine nucléoside phosphorylase), les taux d'Ig sont normaux ou élevés, mais du fait d'une fonction inadéquate des lymphocytes T la production d'anticorps est diminuée.
Pour le diagnostic des déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale, voir tableau Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit immunitaire.
Anomalies des cellules phagocytaires
Les anomalies des cellules phagocytaires représentent 10 à 15% des déficits immunitaires primitifs; la capacité des cellules phagocytaires (p. ex., monocytes, macrophages, granulocytes, tels que les neutrophiles et les éosinophiles) à tuer les agents pathogènes est altérée (voir tableau Anomalies des cellules phagocytaires). Les infections cutanées staphylococciques et Gram négatifs sont caractéristiques.
Les anomalies des cellules phagocytaires les plus fréquentes (quoique rares) sont les suivantes
Déficit d'adhésion des leucocytes (types 1 et 2)
Pour l'évaluation diagnostique des défauts des cellules phagocytaires, voir tableaux Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire et Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit immunitaire.
Déficits du complément
Les carences complètes sont rares (≤ 2% des déficit immunitaires primaires); elles comprennent des carences isolées de certains composants du complément ou un déficit en inhibiteurs et peuvent être héréditaires ou acquises (voir tableau Déficits du complément). Les carences héréditaires sont autosomiques récessives, à l'exception du déficit en inhibiteur de C1, qui est un déficit autosomique dominant et la properdine, qui est liée au chromosome X. Les carences entraînent une opsonisation, une phagocytose et une lyse défectueuses des microrganismes pathogènes et une élimination défectueuse des complexes antigène-anticorps.
Les conséquences les plus graves sont les suivantes
Infections récidivantes, dues à un défaut d'opsonisation
Troubles auto-immunitaires (p. ex., lupus érythémateux disséminé, glomérulonéphrite), causés par une élimination défectueuse des complexes antigène-antigène
Une carence en une protéine régulatrice du complément, l'inhibiteur de C1, provoque l'angio-œdème héréditaire.
Les déficits du complément peuvent affecter la voie classique et/ou la voie accessoire du système de complément. Les voies alternatives partagent C3 et C5 à C9 avec la voie classique, mais elles n'ont pas de composantes supplémentaires: le facteur D, le facteur B, la properdine (P) et les facteurs régulateurs H et I.
Pour l'évaluation diagnostique des carences en complément, voir tableaux Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire et Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit immunitaire.
Références pour le déficit immunitaire primitif
1. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, et al: Human Inborn Errors of Immunity: 2022 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee [published online ahead of print, 2022 Jun 24]. J Clin Immunol 2022;1–35. doi:10.1007/s10875-022-01289-3
2. Chinn IK, Chan AY, Chen K, et al: Diagnostic interpretation of genetic studies in patients with primary immunodeficiency diseases: A working group report of the Primary Immunodeficiency Diseases Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 145(1):46–69, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2019.09.009
3. Leonardi L, Rivalta B, Cancrini C, et al: Update in primary immunodeficiencies. Acta Biomed 91(11-S):e2020010, 2020. doi: 10.23750/abm.v91i11-S.10314
4. Moon WY, Powis SJ: Does natural killer cell deficiency (NKD) increase the risk of cancer? NKD may increase the risk of some virus induced cancer. Front Immunol 10:1703, 2019. Publié le 19 juillet 2019. doi:10.3389/fimmu.2019.01703
5. Schleinitz N, Vély F, Harlé JR, Vivier E: Natural killer cells in human autoimmune diseases. Immunology 131(4):451–458, 2010. doi:10.1111/j.1365-2567.2010.03360.x
Déficits immunitaires secondaires
Les causes (voir tableau Certains troubles qui provoquent un déficit immunitaire secondaire) comprennent
Troubles systémiques (p. ex., diabète, dénutrition, infection par le VIH)
Traitements immunosuppresseurs (p. ex., chimiothérapie cytotoxique, ablation de la moelle osseuse avant transplantation, radiothérapie)
Maladie grave prolongée
Un déficit immunitaire secondaire est également observé chez le patient en phase critique, âgé ou hospitalisé. Une maladie chronique grave prolongée peut diminuer les réponses immunitaires; l'atteinte est souvent réversible si la maladie sous-jacente guérit. Rarement, une exposition prolongée à des substances toxiques (p. ex., certains pesticides, benzène) peut être immunosuppressive.
Le déficit immunitaire peut résulter de la perte de protéines sériques (en particulier d'IgG et d'albumine) par les mécanismes suivants:
Les reins dans le syndrome néphrotique
La peau lors de brûlures ou de dermatite graves
Le tube digestif en cas d'entéropathie
Une entéropathie peut également induire une chute des lymphocytes, entraînant une lymphopénie.
Le traitement est axé sur le trouble sous-jacent; p. ex., une alimentation riche en triglycérides à chaîne moyenne peut minimiser la perte gastro-intestinale d'Ig et de lymphocytes et être remarquablement bénéfique.
Si un déficit immunitaire secondaire spécifique est suspecté cliniquement, les examens complémentaires doivent se concentrer sur ce trouble (p. ex., diabète, infection par le VIH, mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive).
Bases de gériatrie: déficit immunitaire
Une certaine baisse de l'immunité est observée au cours du vieillissement. Par exemple, chez les personnes âgées, le thymus a tendance à produire moins de lymphocytes T naïfs; ainsi, moins de lymphocytes T sont disponibles pour répondre à de nouveaux antigènes. Le nombre total des lymphocytes T ne diminue pas (du fait de l'oligoclonalité), mais ces cellules ne peuvent reconnaître qu'un nombre limité d'antigènes.
La transduction du signal (transmission du signal de liaison de l'antigène à travers la membrane cellulaire vers la cellule) est déficiente, rendant les lymphocytes T moins susceptibles de répondre aux antigènes. En outre, les lymphocytes T helper peuvent être moins susceptibles d'adresser des signaux aux lymphocytes les incitant à produire des anticorps.
Le nombre de neutrophiles ne diminue pas, mais ces cellules deviennent moins efficaces en termes d'action microbicide et de phagocytose.
La dénutrition, fréquente chez les personnes âgées, altère les réponses immunitaires. Le calcium, le zinc, et la vitamine E sont particulièrement importants pour l'immunité. Le risque de carence en calcium est augmenté chez les personnes âgées, en partie lié au fait qu'avec le vieillissement, l'intestin absorbe moins le calcium. De plus, les personnes âgées peuvent avoir une alimentation carencée en calcium. La carence en zinc est extrêmement fréquente chez les sujets institutionnalisés et invalides.
Certains troubles (p. ex., diabète, maladie rénale chronique, dénutrition), qui sont plus fréquents chez les personnes âgées, et certaines thérapies (p. ex., les immunosuppresseurs, les médicaments et les traitements immunomodulateurs), que les personnes âgées sont plus susceptibles d'utiliser, peuvent également nuire à l'immunité.
Points clés
Les immunodéficiences secondaires (acquises) sont beaucoup plus fréquentes que les déficits immunitaires primitifs (génétiques).
Les déficits immunitaires primaires peuvent affecter l'immunité humorale (le plus souvent), l'immunité cellulaire, à la fois l'immunité humorale et cellulaire, les cellules phagocytaires, ou le système du complément.
En cas de déficits immunitaires primaires, les patients peuvent avoir des manifestations non immunitaires plus facilement identifiées que les manifestations liées aux déficits immunitaires.
L'immunité tend à diminuer avec le vieillissement en partie à cause des changements liés à l'âge et de pathologies qui nuisent à l'immunité (p. ex., certains troubles, l'utilisation de certains médicaments) qui sont plus fréquentes chez les personnes âgées.
