Myélome multiple

La protéine M (protéine monoclonale d'immunoglobuline) produite par les plasmocytes malins est une IgG chez environ 55% des patients atteints de myélome et une IgA dans environ 20% des cas. Parmi les patients qui produisent des IgG ou des IgA, 40% ont également une protéinurie de Bence Jones, c'est-à-dire, la présence d'une chaîne monoclonale légère κ ou λ libre dans les urines. Chez 15 à 20% des patients, les plasmocytes ne sécrètent que de la protéine de Bence Jones. Les myélomes à IgD représentent près de 1% des cas et est plus fréquente chez les patients d'origine asiatique. Rarement, certains patients n'ont pas de protéine M dans le sang et l'urine, cependant le dosage actuellement utilisé des chaînes légères libres sériques montre la présence de chaînes légères monoclonales chez nombre de ces patients définis comme non sécréteurs.

Une ostéoporose Ostéoporose L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage diffuse ou de discrètes lésions ostéolytiques sont localisées habituellement dans le pelvis, le rachis, les côtes, le fémur, l'humérus et le crâne. Ces lésions sont liées à l'envahissement osseux par les plasmocytes tumoraux ou aux cytokines sécrétées par les plasmocytes qui activent les ostéoclastes et suppriment les ostéoblastes. Les lésions ostéolytiques sont habituellement multiples et se présentent habituellement comme des tumeurs intramédullaires isolées. La perte osseuse augmentée peut également provoquer une hypercalcémie Hypercalcémie L'hypercalcémie correspond à une calcémie totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou un calcium sérique ionisé > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Les principales causes comprennent l'hyperparathyroïdie... en apprendre davantage . Les plasmocytomes extraosseux sont rares. Ils peuvent affecter n'importe quel tissu, notamment les voies respiratoires supérieures.

Chez de nombreux patients, l'insuffisance rénale est présente au diagnostic ou se développe pendant l'évolution du trouble. L'insuffisance rénale est observée chez de nombreux patients et a de nombreuses causes, le plus souvent un dépôt de chaînes légères dans les tubules distaux (rein du myélome Rein myélomateux Dans le myélome multiple il existe une production en excès de chaînes légères d'Ig monoclonale (protéines de Bence Jones); ces chaînes légères sont filtrées par les glomérules, sont néphrotoxiques... en apprendre davantage ) et l'hypercalcémie. Les patients présentent également souvent une anémie, en général due à l'insuffisance rénale ou à la suppression de l'érythropoïèse par les cellules cancéreuses, mais également due à d'autres causes non liées, dont une carence en fer Carence en fer Le fer (Fe) est un composant de l'hémoglobine, de la myoglobine et de nombre d'enzymes de l'organisme. Le fer héminique est principalement contenu dans les produits animaux. Il est beaucoup... en apprendre davantage ou une carence en vitamine B12 Carence en vitamine B12 La carence alimentaire en vitamine B12 est habituellement due à une absorption insuffisante, mais une carence peut se développer chez les végétariens qui ne prennent pas de compléments vitaminiques... en apprendre davantage .

En raison de l'absence d'anticorps normaux et d'autres troubles immunitaires, certains patients ont une sensibilité accrue aux infections bactériennes. Les infections virales, en particulier par herpès zoster Herpes zoster Le zona (herpes zoster) est une infection qui apparaît lorsque le virus varicelle-zona à l'état latent se réactive dans un ganglion nerveux sensitif de la racine rachidienne postérieure. Les... en apprendre davantage , sont de plus en plus fréquentes, et sont favorisées par les nouvelles stratégies thérapeutiques, comprenant l'utilisation en particulier des inhibiteurs de protéasome bortézomib, ixazomib et carfilzomib et des anticorps monoclonaux tels que le daratumumab, l'elotuzumab et l'isatuximab. L' amylose Amylose L'amylose regroupe différentes pathologies qui ont pour point commun le dépôt extracellulaire de fibrilles insolubles composées de protéines mal agrégées. Le dépôt des protéines peut être soit... en apprendre davantage est observée dans 10% des cas de myélome, en général en présence de M-protéines de type lambda.

Il existe d'autres formes cliniques de myélome multiple (voir ).

Des douleurs osseuses persistantes (surtout au niveau du dos ou du thorax), une insuffisance rénale et des infections bactériennes récurrentes sont les problèmes qui se présentent le plus fréquemment, mais de nombreux patients sont identifiés lors de tests standards de laboratoire qui montrent une teneur élevée en protéines totales dans le sang, une protéinurie ou une anémie ou une insuffisance rénale inexpliquée. Les fractures pathologiques (c'est-à-dire, des fractures qui se produisent lors de traumatismes minimaux ou sans traumatisme) sont habituelles et les tassements vertébraux peuvent entraîner une compression médullaire Compression de la moelle épinière Des lésions diverses peuvent comprimer la moelle épinière, provoquant des atteintes segmentaires de la sensibilité, motrices, des réflexes et des sphincters. Le diagnostic repose sur l'IRM.... en apprendre davantage et une paraplégie. Les symptômes de l'anémie prédominent ou peuvent être la seule motivation de l'évaluation chez certains patients; quelques patients ont des manifestations du syndrome d'hyperviscosité Symptomatologie La macroglobulinémie est une hémopathie maligne caractérisée par des lymphocytes B et/ou des plasmocytes qui synthétisent un excès de protéine M IgM. Le tableau associe des signes d'hyperviscosité... en apprendre davantage . Une neuropathie périphérique, un syndrome du canal carpien (en particulier en cas de maladie amyloïde associée), des saignements anormaux et des symptômes d'hypercalcémie (p. ex., polydipsie, déshydratation) sont fréquents. Les patients peuvent aussi présenter initialement une insuffisance rénale. Les adénopathies et l'hépatosplénomégalie sont rares.

Le myélome multiple est suspecté chez les patients de > 40 ans présentant des douleurs osseuses inexpliquées persistantes en particulier pendant la nuit ou au repos. Elles sont accompagnées d'autres symptômes caractéristiques ou d'anomalies biologiques telles qu'une hyperprotidémie ou une protéinurie, une hypercalcémie, une insuffisance rénale ou une anémie ou des rx montrant une fracture pathologique ou des lésions lytiques. Les examens biologiques comprennent des examens sanguins de routine, la LDH, la bêta-2-microglobuline sérique, l'immunoélectrophorèse des protéines urinaires et sériques, le dosage des chaînes légères libres sériques. Les patients doivent également subir un examen squelettique et, parce qu'ils sont plus sensibles aux maladies osseuses que les rx, soit une PET-TDM, soit une IRM du corps entier. Un examen de la moelle osseuse est également nécessaire, ainsi qu'une cytogénétique conventionnelle et des examens FISH (pour une revue, voir [1, 2] Références pour le diagnostic Le myélome multiple est caractérisé par une prolifération médullaire plasmocytaire qui synthétise une Ig monoclonale et qui infiltre et détruit le tissu osseux adjacent. Les manifestations fréquentes... en apprendre davantage ).

Les examens sanguins de routine comprennent une NFS, une VS et un bilan biochimique. L'anémie est présente dans 80%, généralement normochrome, normocytaire, avec formation de rouleaux empilements de globules rouges par groupes de 3 à 12 globules rouges en piles. Le nombre de globules blancs et de plaquettes est habituellement normal. La VS est habituellement > 100 mm/h; l'urée, la créatinine, la LDH, la bêta-2 microglobuline et l'acide urique sériques peuvent être augmentés. Le trou anionique est parfois bas. Une hypercalcémie est présente au diagnostic dans 10% des cas.

L'électrophorèse des protéines et l'immuno-électrophorèse sont réalisées sur un prélèvement de sérum et sur un prélèvement d'urine concentrée obtenu à partir des urines des 24 heures pour quantifier la protéine M urinaire. L'électrophorèse du sérum met en évidence une protéine M dans 80 à 90% des cas. Les 10 à 20% restants représentent généralement les myélomes à chaînes légères monoclonales libres (protéine de Bence Jones) ou des myélomes à IgD. Presque toujours une protéine M est détectée à l'électrophorèse des protéines urinaires.

L'électrophorèse par immunofixation permet d'identifier la classe de la protéine M (IgG, IgA, ou rarement IgD, IgM ou IgE) et le type de chaînes légères si l'immunoélectrophorèse sérique est faussement négative; l'électrophorèse par immunofixation est effectuée, même lorsque le sérum à tester est négatif et si le diagnostic de myélome multiple est suspecté.

L'analyse des chaînes légères sériques libres avec une mesure du rapport des chaînes kappa et lambda ou des différences entre les chaînes légères impliquées et non impliquées permet de confirmer le diagnostic et peut également être utilisée pour surveiller l'efficacité du traitement et fournir des données pronostiques.

Le taux sérique de bêta-2 microglobuline est mesuré si le diagnostic est confirmé ou très probable, et l'albumine sérique est utilisée pour classer par stades les patients selon le système de classification international (voir tableau Système international de classification par stades du myélome multiple Système international révisé de classification par stades du myélome multiple ). La microglobuline bêta-2 est une petite protéine située sur la membrane de toutes les cellules. Sa concentration varie directement avec la masse tumorale et la sévérité du dysfonctionnement rénal.

Les rx comprennent un examen du squelette (c'est-à-dire, rx standards du crâne, des os longs, de la colonne vertébrale, du bassin et des côtes). Des lésions lytiques à l'emporte-pièce ou des signes d'ostéoporose diffuse dans 80% des cas. La scintigraphie osseuse n'est généralement pas nécessaire. L'IRM total-body donne des informations pertinentes en cas de douleur ou de signes neurologiques et quand les clichés rx standards ne sont pas contributifs. La PET-TDM fournit des informations pronostiques et permettre de différencier un plasmocytome solitaire d'un myélome multiple.

Le myélogramme et la biopsie médullaire Myélogramme et biopsie de moelle osseuse L'anémie est une diminution du nombre de globules rouges (mesurés par la numération des globules rouges ou le contenu en hémoglobine des globules rouges). Chez l'homme, l'anémie est définie... en apprendre davantage révèlent des lames ou amas de plasmocytes; le diagnostic de myélome est réalisé quand > 10% de plasmocytes sont identifiés. L'infiltration médullaire est néanmoins hétérogène; par conséquent, certains prélèvements provenant de patients atteints de myélome peuvent montrer < 10% de plasmocytes. Le nombre de plasmocytes médullaires est rarement normal. Il n'existe pas de corrélation entre la morphologie des plasmocytes et la classe d'Ig qu'ils synthétisent. Les études chromosomiques médullaires (p. ex., par des méthodes cytogénétiques comme la fluorescence par hybridation in situ [FISH] et l'immunohistochimie) permettent la détection d'anomalies chromosomiques spécifiques des plasmocytes ayant un impact sur la survie.

Le diagnostic et la différenciation par rapport à d'autres tumeurs malignes (p. ex., carcinome métastatique, lymphome Revue générale des lymphomes Les lymphomes représentent un groupe hétérogène de tumeurs affectant les systèmes réticulo-endothélial et lymphoïde. Les principaux types sont Lymphome d'Hodgkin Lymphome non hodgkinien Voir... en apprendre davantage , leucémie Revue générale des leucémies La leucémie est une affection maligne impliquant la production excessive de leucocytes immatures ou anormaux, qui finit par supprimer la production de cellules sanguines normales et entraîne... en apprendre davantage ) et la gammapathie monoclonale de signification indéterminée Gammapathies monoclonales de signification indéterminée (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS) Les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS) sont définies par la production d'une protéine M par des plasmocytes non... en apprendre davantage nécessite généralement plusieurs critères:

Chez les patients qui ne présentent pas de protéine M sérique, le diagnostic de myélome peut être affirmé s'il existe une protéinurie de Bence Jones > 200 mg/24 heures, ou des chaînes légères libres anormales, des lésions ostéolytiques (sans éléments en faveur d'une métastase ou d'une maladie granulomateuse) et la présence de plages ou de regroupements de plasmocytes dans la moelle.

La maladie progresse dans tous les cas et reste incurable. La médiane de survie s'est récemment améliorée > 5 ans, une conséquence des progrès thérapeutiques. Les signes pronostiques défavorables au moment du diagnostic sont une baisse de l'albumine sérique, des taux élevés de bêta-2-microglobuline, des taux élevés de LDH et des anomalies cytogénétiques spécifiques dans les cellules tumorales. Les patients initialement insuffisants rénaux ont un mauvais pronostic, sauf si la fonction rénale s'améliore avec le traitement (ce qui arrive généralement avec les options de traitement actuelles).

Comme le myélome multiple a une évolution inexorablement fatale, les patients sont susceptibles de tirer profit de discussions sur les soins de fin de vie Le patient en fin de vie Les patients mourants peuvent avoir des besoins différents de ceux des autres patients. Afin que leurs besoins puissent être satisfaits, les patients mourants doivent d'abord être identifiés... en apprendre davantage qui impliquent leurs médecins et les membres et amis appropriés de la famille. Les points à discuter peuvent comprendre les directives anticipées Directives anticipées Les directives anticipées sont des documents juridiques qui anticipent les décisions concernant des soins dans le cas où la personne deviendrait incapable. Ils sont appelés directives anticipées... en apprendre davantage , l'utilisation d'une alimentation entérale et le soulagement des douleurs.

Le traitement du myélome s'est amélioré au cours des 20 dernières années et la survie à long terme est un objectif thérapeutique raisonnable. Le traitement consiste à éradiquer les cellules malignes chez le patient symptomatique ou chez celui qui présente une défaillance d'organe liée due au myélome (anémie, dysfonctionnement rénal, hypercalcémie ou maladie osseuse).

Les facteurs de risque nécessitant un traitement rapide du myélome chez les patients présentant initialement un dysfonctionnement d'organe comprennent la présence de > 60% de plasmocytes dans la moelle osseuse, > 1 lésion à l'IRM et un taux de chaînes légères libres sériques > 100 mg/L. Ces patients sont considérés comme ayant un myélome actif et nécessitent un traitement immédiat, même si presque tous les essais cliniques randomisés de traitement précoce de ces patients n'ont pas encore montré d'amélioration de la survie globale. Les patients ne présentant pas ces facteurs de risque ni de dysfonctionnement des organes cibles ne tirent probablement pas de bénéfice d'un traitement immédiat, lequel est généralement suspendu jusqu'à l'apparition de symptômes ou de complications.

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