L'aphérèse correspond au processus de séparation des composants cellulaires et solubles du sang à l'aide d'une machine. L'aphérèse est souvent pratiquée sur des donneurs dont le sang total est centrifugé pour obtenir des composants sanguins (p. ex., globules rouges, plaquettes, plasma en fonction de la densité) destinés à être transfusés chez des patients différents. L’aphérèse peut également être utilisée en thérapeutique pour traiter divers troubles (1).
L'aphérèse thérapeutique comprend les échanges plasmatiques et les cytaphérèses
L'aphérèse est généralement bien tolérée par les donneurs en bonne santé. Il existe cependant de nombreux risques mineurs et quelques risques majeurs.
L'insertion des grands cathéters IV nécessaires pour effectuer l'aphérèse peut entraîner des complications (p. ex., hémorragie, infection, pneumothorax).
L'anticoagulant citrate peut abaisser les concentrations sériques de calcium ionisé.
Le remplacement du plasma du patient par une solution colloïdale (p. ex., albumine à 5% ou plasma frais congelé ne remplace ni les IgG ni les facteurs de la coagulation.
La plupart des complications sont contrôlées par une surveillance attentive et la maîtrise de la technique, mais quelques réactions sévères ont été observées ainsi qu'un nombre réduit de cas létaux.
Références générales
1. Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, et al: Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice: Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apheresis 34:171–354, 2019. doi: 10.1002/jca.21705
Plasmaphérèse
La plasmaphérèse désigne le processus de séparation du plasma et du sang, généralement par centrifugation ou filtration. La plasmaphérèse est souvent effectuée sur des donneurs sains pour obtenir du plasma utilisé pour la transfusion de patients ou comme source de dérivés plasmatiques (p. ex., albumine, facteur de la coagulation) dérivés du plasma produits à partir de milliers d'unités données. Les donneurs ne donnant généralement qu'1 unité (environ 500 mL) de plasma et devant être en bon état général, il n’est pas nécessaire de remplacer le plasma prélevé.
La plasmaphérèse permet également d'éliminer certaines substances délétères (p. ex., des autoanticorps, des complexes immuns) qui circulent dans le plasma. De grands volumes de plasma doivent être retirés, les patients reçoivent donc une transfusion de plasma provenant de donneurs en bonne santé; ce processus est donc appelé échange plasmatique.
Échanges plasmatiques
Les échanges plasmatiques thérapeutiques éliminent les composants du plasma du sang. Un séparateur de cellules sanguines extrait le plasma du patient et réinjecte les globules rouges et les plaquettes dans le plasma ou un liquide de substitution du plasma; dans ce but, l'albumine à 5% est préférée au plasma frais congelé (sauf en cas de purpura thrombotique thrombopénique), car elle entraîne moins de réactions et ne transmet pas d'infections. Les échanges plasmatiques ressemblent à la dialyse, mais peuvent en plus éliminer les substances toxiques liées aux protéines. Un échange d'1 volume élimine 65% de ces composants.
Pour être bénéfiques, les échanges plasmatiques doivent être utilisés dans les situations où la substance pathologique est connue et doivent pouvoir l'éliminer plus rapidement que la vitesse à laquelle elle est produite. Par exemple, dans les maladies auto-immunes rapidement évolutives, les échanges plasmatiques peuvent être utilisés pour éliminer les composants plasmatiques nocifs existants (p. ex., cryoglobulines, anticorps anti-membrane basale glomérulaire) pendant que des immunosuppresseurs ou des médicaments cytotoxiques suppriment leur production future.
Il existe de nombreuses indications complexes. Les médecins utilisent généralement les Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis from the American Society for Apheresis (1). La fréquence des échanges plasmatiques, le volume à éliminer, le liquide de remplacement et d'autres variables sont décidées en fonction de chaque patient.
Le LDL (low density lipoprotein) cholestérol peut être éliminé de façon sélective du plasma par adsorption sur une colonne (appelée aphérèse des LDL).
Dans la photophérèse, les cellules mononucléaires sont sélectivement éliminées par centrifugation et traitées par des médicaments photoactivables (p. ex., le 8-méthoxypsoralène) qui sont ensuite activés par la lumière ultraviolette; c'est une forme de traitement immunomodulateur.
Dans l'immuno-adsorption, un anticorps ou un antigène est éliminé du plasma par association à l'aide d'un antigène ou d'un anticorps choisi pour se lier à l'anticorps ou à l'antigène cible sur une colonne.
Les complications des échanges plasmatiques sont semblables à celles de la cytaphérèse thérapeutique.
Cytaphérèse
Dans la cytaphérèse, les composants cellulaires du sang (p. ex., les globules rouges, les globules blancs, les plaquettes) sont séparés. Ce procédé est souvent effectué sur des dons de sang afin que chaque composant puisse être donné à un destinataire différent. La cytaphérèse peut également être thérapeutique pour éliminer les composants cellulaires en excès ou défectueux.
Cytaphérèse thérapeutique
La cytaphérèse thérapeutique élimine les composants cellulaires du sang et réadministre le plasma.
Elle est plus souvent utilisée pour éliminer des globules rouges défectueux et les remplacer par des globules rouges normaux chez les patients souffrant de drépanocytose dans les situations suivantes: syndrome thoracique aigu, accident vasculaire cérébral, grossesse, ou en cas de fréquentes et sévères crises de falciformation. L'érythraphérèse permet d'obtenir un taux d'hémoglobine S < 30% sans risque d'hyperviscosité qui pourrait se présenter en raison d'une augmentation de l'hématocrite lors d'une simple transfusion.
La cytaphérèse thérapeutique peut également être utilisée en vue de réduire une thrombocytose ou une leucocytose (cytoréduction) sévères dans les leucémies aiguës ou en phase accélérée ou en crise blastique de leucémie myéloïde chronique, en cas de risque hémorragique, de thrombose ou de complications pulmonaires ou cérébrales dans les situations de leucocytose très importante (leucostase).
L'élimination thérapeutique des plaquettes (thrombocytaphérèse) est efficace dans la thrombocythémie essentielle, car les plaquettes ne sont pas réformées aussi vite que les globules blancs. Une ou deux procédures peuvent réduire la numération plaquettaire à un niveau inférieur, mais l'effet est temporaire et la numération plaquettaire n'est pas restaurée à la normale.
L'élimination thérapeutique des globules blancs (leucophérèse) peut éliminer des kilogrammes de concentrés leucocytaires en quelques séances et souvent diminuer la leucostase. Cependant, la réduction de la leucocytose peut être modeste et temporaire.
Les autres utilisations de la cytaphérèse concernent le recueil de cellules-souches périphériques pour une reconstitution autologue ou allogénique de la moelle osseuse (alternative à la transplantation de moelle) et le recueil de lymphocytes pour le traitement immunomodulateur de certains cancers (immunothérapie adoptive).
