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Évaluation d'une anémie

Par

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine

Dernière révision totale sept. 2020| Dernière modification du contenu sept. 2020
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L'anémie est une diminution du nombre de globules rouges (mesurés par la numération des globules rouges ou le contenu en hémoglobine des globules rouges). Chez l'homme, l'anémie est définie par une hémoglobine < 14 g/dL (140 g/L), hématocrite < 42% (< 0,42) ou des globules rouges < 4,5 millions/mcL (< 4,5 × 1012/L). Chez la femme, une hémoglobine < 12 g/dL (120 g/L), un hématocrite < 37% (< 0,37) ou des globules rouges < 4 millions/mcL (< 4 × 1012/L) est considérée comme une anémie. Chez les nourrissons, les valeurs normales varient avec l'âge, ce qui nécessite l'utilisation de tables liées à l'âge (voir tableau Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge L'anémie est une réduction de la masse des globules rouges et est généralement définie par un taux d'hémoglobine ou une hématocrite > 2 écart-types en dessous de la moyenne normale pour l'âge... en apprendre davantage ).

L’anémie n’est pas un diagnostic; c’est la manifestation d’une pathologie sous-jacente (voir Étiologie de l'anémie Étiologie de l'anémie L'anémie est une diminution du nombre de globules rouges qui entraîne une diminution de l'hématocrite et de l'hémoglobine. (Voir aussi Production des globules rouges.) La masse des globules... en apprendre davantage ). Ainsi, même une anémie modérée et asymptomatique doit être explorée, afin que le problème princeps puisse être diagnostiqué et traité.

L'anémie est habituellement suspectée sur l'anamnèse et l'examen clinique. La symptomatologie fréquente de l'anémie comprend

  • Fatigue générale

  • Faiblesse musculaire

  • Dyspnée à l'effort

  • Pâleur

L'anamnèse et l'examen clinique sont suivis par des tests de laboratoire dont une NFS avec un frottis périphérique. Le diagnostic différentiel (et la cause de l'anémie) peuvent ensuite être affinés en fonction des résultats des tests.

Pièges à éviter

  • L’anémie n’est pas un diagnostic; c’est la manifestation d’une pathologie sous-jacente. Ainsi, même une anémie modérée et asymptomatique doit être explorée, afin que le problème princeps puisse être diagnostiqué et traité.

Anamnèse

L'anamnèse doit aborder

  • Facteurs de risque d'anémies particulières

  • Les symptômes de l'anémie elle-même

  • Les symptômes qui reflètent le trouble sous-jacent

Facteurs de risque d'anémie

Symptômes de l'anémie

Les symptômes de l'anémie ne sont ni sensibles ni spécifiques et ne permettent pas de différencier les types d'anémie. Les symptômes reflètent les réponses compensatoires à l’hypoxie tissulaire et se développent habituellement lorsque le taux d’hémoglobine baisse en dessous de la valeur de base propre au patient. Les symptômes sont généralement plus prononcés en cas de réserve cardio-pulmonaire limitée ou si l'anémie s'est développée très rapidement.

Les symptômes tels que l'asthénie, la fatigue, la somnolence, l'angor, la syncope, la dyspnée d'effort peuvent indiquer une anémie. Des vertiges, des céphalées, des acouphènes pulsatiles, une aménorrhée, une perte de la libido, des troubles gastro-intestinaux peuvent également apparaître. L'insuffisance cardiaque et un choc peuvent compliquer une hypoxie tissulaire ou une hypovolémie sévères.

Les symptômes qui suggèrent la cause d'une anémie.

Certains symptômes peuvent suggérer la cause de l'anémie. Par exemple, un méléna, une épistaxis, une rectorragie, une hématochésie, une hématémèse, une ménorragie indiquent une hémorragie. Un ictère et des urines foncées en l'absence de maladie hépatique évoquent une hémolyse. Un amaigrissement peut suggérer un cancer. Des douleurs osseuses diffuses ou thoraciques peuvent faire évoquer une drépanocytose Drépanocytose La drépanocytose (une hémoglobinopathie) entraîne une anémie hémolytique chronique survenant presque exclusivement chez les Afro-Américains. Elle est provoquée par l'hérédité homozygote des... en apprendre davantage Drépanocytose et des paresthésies en chaussette ou en gant peuvent faire évoquer une carence en vitamine B12 Carence en vitamine B12 La carence alimentaire en vitamine B12 est habituellement due à une absorption insuffisante, mais une carence peut se développer chez les végétariens qui ne prennent pas de compléments vitaminiques... en apprendre davantage .

Examen clinique

Un examen clinique complet est nécessaire. Les signes de l’anémie elle-même ne sont ni sensibles ni spécifiques; cependant, la pâleur cutanée et surtout muqueuse est fréquente dans l'anémie sévère.

Les signes des maladies sous-jacentes sont plus précis que ceux de l'anémie. La recherche de sang dans les selles peut permettre de déceler un saignement digestif occulte Revue générale des hémorragies gastro-intestinales Une hémorragie gastro-intestinale peut se produire à un niveau quelconque du tube digestif, de la bouche jusqu'à l'anus et être visible ou occulte. Les manifestations dépendent de la localisation... en apprendre davantage . Un choc Choc Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage hémorragique (p. ex., hypotension, tachycardie, pâleur, tachypnée, transpiration, confusion) peut être dû à une hémorragie aiguë. L'ictère Ictère L'ictère est une anomalie de la coloration (jaunâtre) de la peau et des muqueuses causée par une hyperbilirubinémie. L'ictère devient visible lorsque le taux de bilirubine est d'environ 2 à... en apprendre davantage Ictère peut évoquer une hémolyse. Une splénomégalie Splénomégalie La splénomégalie est une augmentation anormale du volume de la rate. (Voir aussi Revue générale de la rate.) La splénomégalie est presque toujours secondaire à d'autres troubles. Les causes... en apprendre davantage peut être observée en cas d'hémolyse, d'hémoglobinopathies, de connectivites, de syndrome myéloprolifératif, d'infections, de cancers. Une neuropathie périphérique Neuropathie périphérique La neuropathie périphérique est un trouble fonctionnel d'un ou de plusieurs nerfs périphériques (à la partie d'un nerf, distale par rapport aux racines et plexus). Elle comprend de nombreux... en apprendre davantage évoque, une carence en vitamine B12 Carence en vitamine B12 La carence alimentaire en vitamine B12 est habituellement due à une absorption insuffisante, mais une carence peut se développer chez les végétariens qui ne prennent pas de compléments vitaminiques... en apprendre davantage . Une distension abdominale chez un patient victime d'un traumatisme pénétrant évoque une hémorragie aiguë ou une rupture splénique. Des pétéchies apparaissent en cas de thrombopénie ou de dysfonctionnement plaquettaire Revue générale des troubles plaquettaires Les plaquettes sont des fragments de cellules qui jouent un rôle dans la coagulation. La thrombopoïétine contrôle le nombre de plaquettes circulantes en stimulant la moelle osseuse à produire... en apprendre davantage Revue générale des troubles plaquettaires . Fièvre et souffles cardiaques suggèrent endocardite infectieuse Endocardite infectieuse L'endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde, habituellement due à des bactéries (habituellement streptocoques ou staphylocoques) ou à des champignons. Elle peut entraîner de la... en apprendre davantage Endocardite infectieuse . Rarement, une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage  Insuffisance cardiaque à haut débit est observée comme mécanisme compensatoire de l'hypoxie tissulaire induite par l'anémie.

Examens complémentaires

  • NFS plaquettes

  • Paramètres et morphologie des globules rouges

  • Numération des réticulocytes

  • Frottis de sang périphérique

  • Myélogramme et biopsie de moelle osseuse sont parfois pratiqués

Les examens biologiques commencent par une numération formule sanguine complète, comprenant la numération des globules blancs et des plaquettes, les indices des globules rouges et la morphologie (volume corpusculaire moyen, l'hémoglobine corpusculaire moyenne, la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine, la largeur de la distribution de la taille des globules rouges et l'examen du frottis périphérique). La numération des réticulocytes permet d'apprécier la compensation de l'anémie par la moelle osseuse. Des examens sont ensuite demandés en fonction de ces résultats et de la présentation clinique. La reconnaissance des schémas diagnostiques généraux peut accélérer le diagnostic (voir tableau Caractéristiques des anémies fréquentes Caractéristiques des anémies fréquentes L'anémie est une diminution du nombre de globules rouges (mesurés par la numération des globules rouges ou le contenu en hémoglobine des globules rouges). Chez l'homme, l'anémie est définie... en apprendre davantage  Caractéristiques des anémies fréquentes ).

Tableau
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Numération formule sanguine et indices du globule rouge

La NFS automatisée mesure directement l'hémoglobine, le nombre de globules rouges et de globules blancs. et le nombre de plaquettes, plus le volume corpusculaire moyen (une mesure du volume des globules rouges). L'hématocrite (mesure du pourcentage du volume total des globules rouges dans le volume sanguin total), le TCMH (teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine) et la CGMH (concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine) sont des valeurs calculées.

Le critère diagnostique de l'anémie est

  • Chez l'homme: hémoglobine < 14 g/dL (140 g/L), hématocrite < 42% (< 0,42) ou globules rouges < 4,5 millions/mcL (< 4,5 × 10 12/L)

  • Pour les femmes: hémoglobine < 12 g/dL (120 g/L), hématocrite < 37% (< 0,37) ou globules rouges < 4 millions/mcL (< 4 × 1012/L)

Chez les nourrissons, les valeurs normales varient avec l'âge, ce qui nécessite l'utilisation de tables liées à l'âge (voir tableau Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge L'anémie est une réduction de la masse des globules rouges et est généralement définie par un taux d'hémoglobine ou une hématocrite > 2 écart-types en dessous de la moyenne normale pour l'âge... en apprendre davantage ). Les globules rouges sont dits microcytaires (petites cellules) si volume globulaire moyen < 80 fL et macrocytaire (grandes cellules) si volume globulaire moyen > 100 fL. Cependant, les réticulocytes étant également plus gros que les globules rouges matures, un grand nombre de réticulocytes peuvent élever le volume globulaire moyen sans correspondre à une altération de la production des globules rouges.

Les techniques automatisées peuvent également déterminer le degré de variation de la taille des globules rouges, exprimé comme la largeur de la courbe de distribution des volumes des globules rouges. Une largeur de la courbe de distribution du volume des globules rouges élevée peut être la seule indication de troubles microcytaires et macrocytaires simultanés; un tel schéma peut induire un volume globulaire moyen normal, qui ne reflète qu’une valeur moyenne. Le terme d'hypochromie s'applique aux globules rouges dont le TCMH (teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine) est < 27 pg/globule rouge ou le CGMH (concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine) est < 30%. Les globules rouges qui ont un TCMH (teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine) et une CGMH (concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine) normaux sont normochromes.

Les indices érythrocytaires sont utiles pour indiquer le mécanisme d'une anémie et déterminer le nombre de causes possibles. Les indices microcytaires sont observés en cas de troubles de la synthèse de l’hème ou de la globine. Les causes les plus fréquentes sont la carence martiale, la thalassémie et les anomalies de la synthèse de l'hémoglobine. Chez certains patients anémiés par des maladies chroniques Anémie des maladies chroniques L'anémie des maladies chroniques est une anémie multifactorielle. Le diagnostic nécessite généralement la présence d'une maladie inflammatoire chronique, telle qu'une infection, une maladie... en apprendre davantage , le VGM est microcytaire ou limite microcytaire. Les indices macrocytaires surviennent en cas d'altérations de la synthèse de l'ADN (p. ex., dues à des carences en vitamine B12 ou en folates, à des chimiothérapies, telles que l'hydroxyurée et les agents antifoliques et, en cas d'alcoolisme), du fait d'anomalies de la membrane cellulaire. Une hémorragie aiguë peut brièvement entraîner des indices macrocytaires par relargage de grands réticulocytes jeunes. Les indices normocytaires correspondent à des anémies par carence en érythropoïétine (EPO) ou par réponse ou production inadaptée à l'EPO (anémies hypoprolifératives). L'hémorragie, avant l'apparition d'une carence martiale, entraîne habituellement une anémie normocytaire et normochrome, sauf si les grands réticulocytes sont en excès.

Frottis de sang périphérique

Le frottis sanguin périphérique est hautement sensible pour la production excessive de globules rouges et l'hémolyse. Il est plus précis que les techniques automatisées de détection de globules rouges à structure altérée, de thrombopénie, de globules rouges nucléés ou de granulocytes immatures et peut détecter d'autres anomalies (p. ex., paludisme et autres parasites, globules rouges intracellulaires ou inclusions granulocytaires), qui peuvent être présentes malgré une numération globulaire automatisée normale. Les lésions érythrocytaires sont indiquées par la présence de globules rouges fragmentés (schizocytes), d'altérations membranaires, de cellules de forme ovale (ovalocytes) ou sphérique. Les cellules en cible (globules rouges fins avec zone centrale d'hémoglobine) sont des globules rouges déficitaires en hémoglobine ou qui ont un excès de membrane cellulaire (p. ex., en cas d'hémoglobinopathie ou de troubles hépatiques). Le frottis sanguin peut également révéler des variations de la forme (poïkilocytose) et de la taille (anisocytose) des globules rouges.

Numération des réticulocytes

La numération des réticulocytes est exprimée en pourcentage de réticulocytes (normale, 0,5 à 1,5%) ou en nombre absolu du nombre de réticulocytes (normale, 50 000 à 150 000/mcL, ou 50 à 150 × 10 9/L). Le compte des réticulocytes est un test crucial de l'évaluation de l'anémie, car il renseigne sur la réponse de la moelle osseuse et facilite la différenciation entre érythropoïèse déficiente (production de globules rouges) et hémolyse excessive (destruction des globules rouges) comme cause de l'anémie. Par exemple, des valeurs plus élevées indiquent une production excessive (réticulocytose); en cas d’anémie, une réticulocytose évoque une destruction excessive des globules rouges. Des réticulocytes bas indiquent une anémie par baisse de la production des globules rouges.

Les réticulocytes sont mieux visualisés lorsque le sang est coloré par une coloration supravitale, mais la réticuline des globules rouges étant composée d'ARN, qui n'est présente que dans les globules rouges jeunes, ils auront un aspect bleuâtre sur un frottis sanguin de Wright (polychromatophilie ou polychromasie), qui peut fournir une estimation approximative de la production de réticulocytes sur un frottis sanguin de routine.

Myélogramme et biopsie de moelle osseuse

Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire permettent l'observation directe et l'évaluation des précurseurs des globules rouges. Une maturation anormale (dyspoïèse) des cellules sanguines et la quantité, la distribution et le schéma cellulaire du contenu en fer peuvent être précisés. L'aspiration et la biopsie de la moelle osseuse ne sont habituellement pas indiquées dans l'évaluation de l'anémie et ne sont effectuées que dans l'une des situations suivantes:

  • Anémie inexpliquée

  • Plus d'une anomalie de la lignée cellulaire (c'est-à-dire, anémie concomitante et thrombopénie ou leucopénie)

  • Troubles primaires de la moelle osseuse suspectés (p. ex., leucémie, myélome multiple, aplasie médullaire, syndrome myélodysplasique, carcinome métastatique, myélofibrose)

Des analyses cytogénétiques et moléculaires peuvent être effectuées sur le matériel médullaire aspiré, dans les néoplasies hématopoïétiques ou autres, ou, en cas de suspicion de lésions congénitales des précurseurs des globules rouges (p. ex., anémie de Fanconi). La cytométrie de flux peut être réalisée en cas de suspicion de syndrome lymphoprolifératif ou myéloprolifératif, pour établir l'immunophénotype. Le myélogramme et la biopsie ne sont pas difficiles techniquement et n'ont pas une morbidité importante. Ces procédures sont sûres et utiles quand une maladie hématologique est suspectée. Toutes deux peuvent généralement être effectuées comme une procédure unique. La biopsie devant porter sur un os d'épaisseur suffisante, elle est réalisée habituellement au niveau de l'épine iliaque postérieure (ou plus rarement sur l'épine iliaque antérieure).

Autres tests d'évaluation de l'anémie

La bilirubine et la lactate déshydrogénase (LDH) sériques peuvent parfois permettre de différencier hémolyse et perte sanguine; les deux sont élevés dans l’hémolyse et normales en cas de perte de sang. D'autres tests, tels que les dosages de la vitamine B12 et des folates, la capacité de fixation du fer et le fer, sont effectués en fonction de la cause présumée de l'anémie. D'autres tests sont discutés dans les chapitres anémies et troubles de la coagulation spécifiques.

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