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Syndrome des ovaires polykystiques

(Anovulation chronique hyperandrogénique; syndrome de Stein-Leventhal)

Par

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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Le syndrome des ovaires polykystiques est caractérisé par une légère obésité, des irrégularités menstruelles ou une aménorrhée et des signes d'un excès d'androgènes (p. ex., hirsutisme, acné). La plupart des patientes ont plusieurs kystes dans les ovaires. Le diagnostic repose sur le test de grossesse, la mesure des taux d'hormones et l'imagerie pour éliminer une tumeur virilisante. Le traitement est symptomatique.

Le syndrome des ovaires polykystiques est présent chez 5 à 10% des femmes. Aux États-Unis, c'est la cause d'infertilité la plus fréquente.

Le syndrome des ovaires polykystiques est défini généralement par un syndrome clinique et non par la présence des kystes ovariens. Mais typiquement, les ovaires renferment de nombreux kystes folliculaires de 2 à 6 mm, parfois plus; on note une hyperplasie thécale autour des cellules de la granulosa. Les ovaires peuvent être hypertrophiés avec des parois lisses et épaissies ou conserver une taille normale.

Ce syndrome comprend une anovulation ou un trouble de l'ovulation et un excès d'androgènes d'étiologie mal comprise. Cependant, certaines données suggèrent que les patientes ont une anomalie fonctionnelle du cytochrome P450c17 affectant la 17-hydroxylase (l'enzyme limitante de la vitesse de production des androgènes), ce qui induit une augmentation de la production d'androgènes.

Complications

Le syndrome des ovaires polykystiques a plusieurs complications graves.

Les taux d'œstrogènes sont élevés, ce qui augmente le risque d'hyperplasie endométriale et, finalement, de cancer de l'endomètre.

Les taux d'androgènes sont souvent élevés, augmentant le risque de syndrome métabolique et entraînant un hirsutisme. Une hyperinsulinémie en raison d'une résistance à l' insuline peut être présente et peut contribuer à accroître la production ovarienne d'androgènes. À long terme, l'excès d'androgènes augmente le risque de troubles cardiovasculaires, y compris d'HTA et d'hyperlipidémie. Le risque des excès d'androgènes et ses complications peuvent être tout aussi élevés chez les femmes qui ne sont pas en surpoids que chez celles qui le sont. Des études récentes indiquent que le syndrome des ovaires polykystiques est associé à une inflammation chronique de bas grade et que les femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques sont à risque accru de stéatose hépatique non alcoolique (1).

Référence des complications

  • 1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1. eCollection 2019.

Symptomatologie

Les symptômes du syndrome de l'ovaire polykystique débutent généralement pendant la puberté et s'aggravent avec le temps. Un adrénarche prématurée, caractérisée par un excès de sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEA) et une croissance souvent précoce de la pilosité axillaire, une odeur corporelle, et une acné microcomédonale, est fréquente.

Les symptômes caractéristiques comprennent une obésité et un hirsutisme modérés et des menstruations irrégulières ou une aménorrhée. Cependant, jusqu'à la moitié des femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont un poids normal et certaines femmes ont un poids insuffisant. Les poils du corps peuvent se développer selon un modèle masculin (p. ex., sur la lèvre supérieure, le menton, le dos, les pouces et les orteils; autour des mamelons et le long de la ligne blanche de l'abdomen inférieur). Certaines femmes ont d'autres signes de virilisation, tels qu'acné et une calvitie temporale.

D'autres symptômes peuvent être une prise de poids (parfois difficile à contrôler), de la fatigue, une faible énergie, des problèmes de sommeil (dont l'apnée du sommeil), des sautes d'humeur, une dépression, une anxiété et des céphalées. Chez certaines femmes, la fertilité est altérée. Les symptômes varient d'une femme à l'autre.

Des régions d'épaississement, de brunissement de la peau (acanthosis nigricans) peuvent apparaître au niveau des aisselles, du cou, dans les plis cutanés et sur les articulations des doigts et/ou des coudes; la cause en est des taux d' insuline élevés en raison d'une insulino-résistance.

Si les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques deviennent enceintes, le risque de complications de la grossesse est augmenté, et les complications sont plus graves si les femmes sont obèses. Ces complications comprennent un diabète gestationnel, un accouchement prématuré, et une prééclampsie.

Diagnostic

  • Critères cliniques

  • Taux sériques de testostérone, d'hormone folliculo-stimulante (FSH), de prolactine, et de thyréostimuline (TSH)

  • Échographie pelvienne

Un dysfonctionnement ovulatoire est habituellement présent à la puberté, cause d'une aménorrhée primitive; ainsi, ce syndrome des ovaires polykystiques n'est probablement pas en cause si des menstruations régulières se sont produites pendant un certain temps après la ménarche.

En cas de syndrome des ovaires polykystiques, l'examen détecte habituellement une glaire cervicale abondante, reflet des taux d' œstrogènes. Le syndrome des ovaires polykystiques est suspecté si les patientes présentent au moins 2 symptômes typiques.

Les examens complémentaires comprennent un test de grossesse, la mesure du taux sérique de testostérone, d'hormone folliculo-stimulante (FSH), de prolactine et de TSH; et l'échographie pelvienne pour exclure d'autres causes possibles aux symptômes. Sans sérum testostérone est plus sensible que le total testostérone mais est techniquement plus difficile à mesurer (voir algorithme Diagnostic de l'hypogonadisme primaire et secondaire). Des taux de testostérone normaux à légèrement augmentés et des taux de FSH normaux à légèrement diminués suggèrent un syndrome des ovaires polykystiques.

Le diagnostic exige au moins 2 des 3 critères suivants:

  • Des dysfonctionnements ovulatoires provoquant des cycles menstruels irréguliers

  • Des signes cliniques ou biochimiques d'hyperandrogénie

  • > 10 follicules par ovaire (détectés par échographie pelvienne), survenant généralement à la périphérie et ressemblant à un collier de perles

Chez la femme répondant aux critères, le cortisol sérique est mesuré pour exclure un syndrome de Cushing et la 17-hydroxyprogestérone sérique est mesurée tôt le matin pour exclure un virilisme surrénalien. La DHEAS sérique est mesurée. Si la DHEAS est anormale, un bilan similaire à celui de l'aménorrhéeest nécessaire.

Les femmes adultes présentant un syndrome des ovaires polykystiques sont évaluées pour mettre en évidence un syndrome métabolique en mesurant la PA et habituellement la glycémie et les lipides sériques (profil lipidique).

Pièges à éviter

  • Le syndrome des ovaires polykystiques est peu probable si des règles régulières ont eu lieu pendant un certain temps après les premières règles.

Traitement

  • Progestatifs ou contraceptifs oraux intermittents

  • Traitement de l'hirsutisme et, chez la femme adulte, risques à long terme d'anomalies hormonales

  • Traitement de l'infertilité chez la femme qui désire une grossesse

Le traitement du syndrome des ovaires polykystiques vise à

  • Corriger les anomalies hormonales et ainsi réduire les risques de l'excès d'œstrogènes (p. ex., hyperplasie de l'endomètre) et de l'excès d'androgènes (p. ex., troubles cardiovasculaires)

  • Soulager les symptômes et améliorer la fertilité

La perte de poids et l'exercice régulier sont encouragés. Ils facilitent l'induction de l'ovulation, rend les cycles menstruels plus réguliers, augmente la sensibilité à l' insuline et réduit l'acanthosis nigricans et l'hirsutisme. La perte de poids peut également améliorer la fertilité. Cependant, la perte de poids est peu susceptible d'être utile aux femmes qui ont un poids normal et un syndrome des ovaires polykystiques.

Les contraceptifs hormonaux sont la thérapie de première ligne des anomalies menstruelles, de l'hirsutisme et de l'acné des femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques et qui ne désirent pas de grossesse. Les femmes reçoivent habituellement un progestatif intermittent (p. ex., médroxyprogestérone 5 à 10 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 10 à 14 jours tous les 1 à 2 mois) ou des contraceptifs oraux pour réduire le risque d'hyperplasie de l'endomètre et de cancer. Ces traitements réduisent également les androgènes circulants et généralement facilitent la régularisation des cycles menstruels.

La metformine 500 à 1000 mg 2 fois/jour est utilisée pour augmenter la sensibilité à l' insuline chez les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques, des règles irrégulières ou un diabète ou une résistance à l'insuline si les modifications de style de vie sont inefficaces ou si elles ne peuvent pas prendre ou ne tolèrent pas les contraceptifs hormonaux. La metformine peut également réduire les taux de testostérone libre. Lorsque la metformine est utilisée, la glycémie doit être mesurée, un bilan hépatique et rénal doit être pratiqué périodiquement. Puisque la metformine peut induire l'ovulation, la contraception est nécessaire si la grossesse n'est pas désirée. La metformine corrige les anomalies métaboliques et glycémiques et rend les cycles menstruels plus réguliers, mais elle a peu ou pas d'effet bénéfique sur l'hirsutisme, l'acné ou l'infertilité.

Les femmes qui ne désirent pas de grossesse reçoivent habituellement un progestatif intermittent (p. ex., médroxyprogestérone 5 à 10 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 10 à 14 jours tous les 1 à 2 mois) ou des contraceptifs oraux pour réduire le risque d'hyperplasie de l'endomètre et de cancer. Ces traitements réduisent également les androgènes circulants et généralement facilitent la régularisation des cycles menstruels.

Chez la femme qui désire une grossesse, des traitements contre l'infertilité (p. ex., clomiphène) sont employés. Le clomiphène est actuellement la thérapie de première ligne de l'infertilité. La perte de poids peut également être utile. Les thérapies hormonales qui peuvent avoir des effets contraceptifs doivent être évitées. L'inhibiteur de l'aromatase létrozole peut également être utilisé pour traiter l'infertilité. Les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystique sont à risque plus élevé de complications liées à la grossesse, notamment de diabète gestationnel, d'accouchement prématuré et de prééclampsie, troubles qui sont exacerbés par l'obésité. L'évaluation avant la grossesse de l'indice de masse corporelle (IMC), de la PA et de la tolérance au glucose par voie orale est recommandée.

Pour l'hirsutisme, un traitement physique (p. ex., décoloration, électrolyse, épilation à la cire) est proposé. L'eflornithine en crème à 13,9% 2 fois/jour permet d'enlever les poils faciaux indésirables. Chez la femme adulte qui ne désire pas de grossesse, un traitement hormonal qui réduit les taux d'androgènes ou la spironolactone peut être essayé.

L'acné peut être traitée par des médicaments habituels (p. ex., peroxyde de benzoyle, trétinoïne, crème topiques, antibiotiques et po).

Gestion des comorbidités

Le risque de dépression et d'anxiété étant augmenté dans le syndrome des ovaires polykystiques, les femmes et les adolescentes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques, ces troubles doivent être recherchés en fonction des antécédents et si un problème est identifié, les patientes doivent être adressées à un praticien de santé mentale et/ou traitées selon les besoins.

Les adolescents en surpoids ou obèses et les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques doivent bénéficier d'un dépistage des symptômes d'apnée obstructive du sommeil par polysomnographie et être traités au besoin.

Puisque le syndrome des ovaires polykystiques peut augmenter le risque de troubles cardiovasculaires, l'orientation vers un spécialiste cardiovasculaire pour la prévention des troubles cardiovasculaires est nécessaire si les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont l'un des éléments suivants:

  • Des antécédents familiaux de troubles cardiovasculaires précoces

  • Tabagisme

  • Diabète sucré

  • HTA

  • Dyslipidémie

  • Apnée du sommeil

  • Obésité abdominale (comme pour le syndrome métabolique)

En cas de saignements vaginaux anormaux, un dépistage du carcinome de l'endomètre par biopsie de l'endomètre et/ou échographie transvaginale ou hystéroscopie au cabinet est nécessaire.

Points clés

  • Le syndrome des ovaires polykystiques est une cause fréquente de dysfonctionnement ovulatoire.

  • Suspecter un syndrome des ovaires polykystiques en cas de menstruations irrégulières, de légère obésité et de léger hirsutisme, mais être attentif au fait que le poids peut être normal ou bas chez nombre de femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques.

  • Rechercher des troubles graves (p. ex., syndrome de Cushing, tumeurs) qui peuvent provoquer des symptômes et des complications similaires (p. ex., syndrome métabolique)

  • Si la grossesse n'est pas désirée, traiter les femmes par des contraceptifs hormonaux et recommander des modifications de style de vie; si les modifications du style de vie sont inefficaces, ajouter de la metformine.

  • Dépister les comorbidités, telles que le cancer de l'endomètre, les troubles de l'humeur et l'anxiété, l'apnée obstructive du sommeil, le diabète et les facteurs de risque cardiovasculaires (dont l'hypertension et l'hyperlipidémie).

Plus d'information

  • Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 98 (12):4565–4592, 2013, https://doi.org/10.1210/jc.2013-2350.

  • Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1. Endocr Pract 21 (11):1291–300, 2015. doi: 10.4158/EP15748.DSC.

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