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Syndrome des ovaires polykystiques

(Anovulation chronique hyperandrogénique; syndrome de Stein-Leventhal)

Par

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Dernière révision totale déc. 2020| Dernière modification du contenu déc. 2020
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Ressources du sujet

Le syndrome des ovaires polykystiques est caractérisé par une légère obésité, des irrégularités menstruelles ou une aménorrhée et des signes d'un excès d'androgènes (p. ex., hirsutisme, acné). La plupart des patientes ont plusieurs kystes dans les ovaires. Le diagnostic repose sur le test de grossesse, la mesure des taux d'hormones et l'imagerie pour éliminer une tumeur virilisante. Le traitement est symptomatique.

Le syndrome des ovaires polykystiques est présent chez 5 à 10% des femmes. Aux États-Unis, c'est la cause d'infertilité la plus fréquente.

Le syndrome des ovaires polykystiques est défini généralement par un syndrome clinique et non par la présence des kystes ovariens. Mais typiquement, les ovaires renferment de nombreux kystes folliculaires de 2 à 6 mm, parfois plus; on note une hyperplasie thécale autour des cellules de la granulosa. Les ovaires peuvent être hypertrophiés avec des parois lisses et épaissies ou conserver une taille normale.

Ce syndrome comprend une anovulation ou un trouble de l'ovulation et un excès d'androgènes d'étiologie mal comprise. Cependant, certaines données suggèrent que les patientes ont une anomalie fonctionnelle du cytochrome P450c17 affectant la 17-hydroxylase (l'enzyme limitante de la vitesse de production des androgènes), ce qui induit une augmentation de la production d'androgènes.

Complications

Le syndrome des ovaires polykystiques a plusieurs complications graves.

Les taux d'œstrogènes sont élevés, ce qui augmente le risque d'hyperplasie endométriale et, finalement, de cancer de l'endomètre.

Les taux d'androgènes sont souvent élevés, augmentant le risque de syndrome métabolique Syndrome métabolique Le syndrome métabolique est caractérisé par un tour de taille important (en raison d'un excès de graisse abdominale), une hypertension, une glycémie à jeun anormale ou une résistance à l'insuline... en apprendre davantage et entraînant un hirsutisme Hirsutisme et hypertrichose L'hirsutisme est le développement excessif d'une pilosité foncée et épaisse chez la femme dans les endroits qui sont plus typiques de la pilosité masculine (p. ex., moustache, barbe, thorax... en apprendre davantage Hirsutisme et hypertrichose . Une hyperinsulinémie en raison d'une résistance à l'insuline peut être présente et peut contribuer à accroître la production ovarienne d'androgènes. À long terme, l'excès d'androgènes augmente le risque de troubles cardiovasculaires, y compris d'HTA et d'hyperlipidémie. Le risque des excès d'androgènes et ses complications peuvent être tout aussi élevés chez les femmes qui ne sont pas en surpoids que chez celles qui le sont.

La calcification des artères coronaires et l'épaississement de l'intima média carotidienne sont plus fréquents chez les femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques, ce qui suggère une possible athérosclérose infraclinique.

Le diabète de type 2 et la diminution de la tolérance au glucose sont plus fréquents et le risque d'apnée obstructive du sommeil est augmenté.

Référence pour les complications

  • 1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.

Symptomatologie

Les symptômes du syndrome de l'ovaire polykystique débutent généralement pendant la puberté et s'aggravent avec le temps. Un adrénarche prématurée, caractérisée par un excès de sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEA) et une croissance souvent précoce de la pilosité axillaire, une odeur corporelle, et une acné microcomédonale, est fréquente.

Les symptômes caractéristiques comprennent une obésité et un hirsutisme modérés et des menstruations irrégulières, une oligoménorrhée ou une aménorrhée Aménorrhée L'aménorrhée (l'absence de menstruation) peut être primaire ou secondaire. L'aménorrhée primaire correspond à l'absence de règles à l'âge de 15 ans chez des patientes qui ont une croissance... en apprendre davantage . Cependant, jusqu'à la moitié des femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont un poids normal et certaines femmes ont un poids insuffisant. Les poils du corps peuvent se développer selon un modèle masculin (p. ex., sur la lèvre supérieure, le menton, le dos, les pouces et les orteils; autour des mamelons et le long de la ligne blanche de l'abdomen inférieur). Certaines femmes ont d'autres signes de virilisation, tels qu'acné et une calvitie temporale.

D'autres symptômes peuvent être une prise de poids (parfois difficile à contrôler), de la fatigue, une faible énergie, des problèmes de sommeil (dont l'apnée du sommeil), des sautes d'humeur, une dépression, une anxiété et des céphalées. Chez certaines femmes, la fertilité est altérée. Les symptômes varient d'une femme à l'autre.

Des régions d'épaississement, de brunissement de la peau (acanthosis nigricans) peuvent apparaître au niveau des aisselles, du cou, dans les plis cutanés et sur les articulations des doigts et/ou des coudes; la cause en est des taux d'insuline élevés en raison d'une insulino-résistance.

Diagnostic

  • Critères cliniques

  • Taux sériques de testostérone, d'hormone folliculo-stimulante (FSH), de prolactine, et de thyréostimuline (TSH)

  • Échographie pelvienne

Un dysfonctionnement ovulatoire est habituellement présent à la puberté, cause d'une aménorrhée primitive; ainsi, ce syndrome des ovaires polykystiques n'est probablement pas en cause si des menstruations régulières se sont produites pendant un certain temps après la ménarche.

En cas de syndrome des ovaires polykystiques, l'examen détecte habituellement une glaire cervicale abondante, reflet des taux d'œstrogènes. Le syndrome des ovaires polykystiques est suspecté si les patientes présentent au moins 2 symptômes typiques.

Les examens complémentaires comprennent un test de grossesse, la mesure du taux sérique de testostérone, d'hormone folliculo-stimulante (FSH), de prolactine et de TSH; et l'échographie pelvienne pour exclure d'autres causes possibles aux symptômes. Sans sérum testostérone est plus sensible que le total testostérone mais est techniquement plus difficile à mesurer (voir algorithme Diagnostic de l'hypogonadisme primaire et secondaire Diagnostic de l'hypogonadisme primaire et secondaire L'hypogonadisme est défini par un déficit en testostérone avec des symptômes associés et/ou une diminution de la production de spermatozoïdes. Il peut résulter d'une anomalie des testicules... en apprendre davantage ). Des taux de testostérone normaux à légèrement augmentés et des taux de FSH normaux à légèrement diminués suggèrent un syndrome des ovaires polykystiques.

Le diagnostic exige au moins 2 des 3 critères suivants:

  • Des dysfonctionnements ovulatoires provoquant des cycles menstruels irréguliers

  • Des signes cliniques ou biochimiques d'hyperandrogénie

  • > 10 follicules par ovaire (détectés par échographie pelvienne), survenant généralement à la périphérie et ressemblant à un collier de perles

L'échographie transvaginale peut être utilisée pour rechercher des anomalies ovariennes. Cependant, l'échographie transvaginale n'est pas effectuée chez les adolescentes (voir plus loin).

Pièges à éviter

  • Le syndrome des ovaires polykystiques est peu probable si des règles régulières ont eu lieu pendant un certain temps après les premières règles.

  • Chez les adolescentes présentant des symptômes de syndrome des ovaires polykystiques, mesurer les taux de testostérone.

Diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques chez les adolescentes

Le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques chez l'adolescente est compliqué parce que les modifications physiologiques pendant la puberté (p. ex., hyperandrogénie, irrégularité menstruelle) sont similaires aux caractéristiques du syndrome des ovaires polykystiques. Ainsi, des critères distincts pour le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques chez l'adolescent (1 Référence pour le diagnostic Le syndrome des ovaires polykystiques est caractérisé par une légère obésité, des irrégularités menstruelles ou une aménorrhée et des signes d'un excès d'androgènes (p. ex., hirsutisme, acné)... en apprendre davantage Référence pour le diagnostic ) ont été suggérées: cependant, aucun consensus n'a été atteint. Ces critères exigent que les deux conditions suivantes soient présentes:

  • Type de saignement utérin anormal (anormal pour l'âge ou l'âge gynécologique ou des symptômes qui persistent pendant 1 à 2 ans)

  • Preuve d'hyperandrogénie (basée sur des taux de testostérone élevés de manière persistante au-dessus des normes adultes [la meilleure preuve], un hirsutisme modéré à sévère, ou une acné vulgaire inflammatoire modérée à sévère comme une indication pour tester l'hyperandrogénémie)

Souvent, un test à la 17-hydroxyprogestérone est également effectué pour dépister une hyperplasie congénitale des adolescents.

L'échographie pelvienne n'est habituellement indiquée que si les taux sériques d'androgènes ou le degré de virilisation suggèrent une tumeur ovarienne. L'échographie transvaginale n'est généralement pas utilisée pour diagnostiquer le syndrome des ovaires polykystiques chez les adolescentes, car elle ne détecte la morphologie polykystique que chez < 40% des filles et, utilisée seule, elle ne prédit pas la présence ou le développement du syndrome des ovaires polykystiques.

Référence pour le diagnostic

  • 1. Tehrani FR, Amiri M: Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment. Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554

Traitement

  • Progestatifs ou contraceptifs oraux intermittents

  • Traitement de l'hirsutisme et, chez la femme adulte, risques à long terme d'anomalies hormonales

  • Traitement de l'infertilité chez la femme qui désire une grossesse

Le traitement du syndrome des ovaires polykystiques vise à

  • Corriger les anomalies hormonales et ainsi réduire les risques de l'excès d'œstrogènes (p. ex., hyperplasie de l'endomètre) et de l'excès d'androgènes (p. ex., troubles cardiovasculaires)

  • Soulager les symptômes et améliorer la fertilité

La perte de poids et l'exercice régulier sont encouragés. Ils facilitent l'induction de l'ovulation, rend les cycles menstruels plus réguliers, augmente la sensibilité à l'insuline et réduit l'acanthosis nigricans et l'hirsutisme. La perte de poids peut également améliorer la fertilité. Cependant, la perte de poids est peu susceptible d'être utile aux femmes qui ont un poids normal et un syndrome des ovaires polykystiques.

Les contraceptifs hormonaux sont la thérapie de première ligne des anomalies menstruelles, de l'hirsutisme et de l'acné des femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques et qui ne désirent pas de grossesse. Les femmes reçoivent habituellement un progestatif intermittent (p. ex., médroxyprogestérone 5 à 10 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 10 à 14 jours tous les 1 à 2 mois) ou des contraceptifs oraux pour réduire le risque d'hyperplasie de l'endomètre et de cancer. Ces traitements réduisent également les androgènes circulants et généralement facilitent la régularisation des cycles menstruels.

La metformine 500 à 1000 mg 2 fois/jour est utilisée pour augmenter la sensibilité à l'insuline chez les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques, des règles irrégulières ou un diabète ou une résistance à l'insuline si les modifications de style de vie sont inefficaces ou si elles ne peuvent pas prendre ou ne tolèrent pas les contraceptifs hormonaux. La metformine peut également réduire les taux de testostérone libre. Lorsque la metformine est utilisée, la glycémie doit être mesurée, un bilan hépatique et rénal doit être pratiqué périodiquement. Puisque la metformine peut induire l'ovulation, la contraception est nécessaire si la grossesse n'est pas désirée. La metformine corrige les anomalies métaboliques et glycémiques et rend les cycles menstruels plus réguliers, mais elle a peu ou pas d'effet bénéfique sur l'hirsutisme, l'acné ou l'infertilité.

Les femmes qui désirent une grossesse doivent être adressées à des spécialistes de l'infertilité. Des traitements contre l'infertilité Traitement Les dysfonctionnements ovulatoires sont une ovulation anormale, irrégulière (≤ 9 menstruations/an), ou une absence d'ovulation. Les règles sont souvent irrégulières ou absentes. Le diagnostic... en apprendre davantage (p. ex., clomiphène) sont employés. Le clomiphène est actuellement la thérapie de première ligne de l'infertilité. La perte de poids peut également être utile. Les thérapies hormonales qui peuvent avoir des effets contraceptifs doivent être évitées. L'inhibiteur de l'aromatase létrozole peut également être utilisé pour stimuler l'ovulation. D'autres médicaments de la fertilité peuvent également être essayés. Ils comprennent l'hormone folliculo-stimulante (FSH) pour stimuler les ovaires, un agoniste de la gonadotropin-releasing hormone (GnRH) pour stimuler la libération de FSH et la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) pour déclencher l'ovulation.

Les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystique sont à risque plus élevé de complications liées à la grossesse, notamment de diabète gestationnel, d'accouchement prématuré et de prééclampsie, troubles qui sont exacerbés par l'obésité. L'évaluation avant la grossesse de l'indice de masse corporelle (IMC), de la pression artérielle et de la tolérance au glucose par voie orale est recommandée. Si le clomiphène et d'autres médicaments sont inefficaces ou s'il existe d'autres indications de la laparoscopie, un forage ovarien laparoscopique peut être envisagé; cependant, les complications à long terme du forage (p. ex., adhérences, insuffisance ovarienne) doivent être envisagées. Le forage ovarien consiste à utiliser l'électrocoagulation ou un laser pour percer des trous dans de petites zones des ovaires qui produisent des androgènes. La résection ovarienne en coin n'est pas recommandée.

Pour l'hirsutisme Traitement L'hirsutisme est le développement excessif d'une pilosité foncée et épaisse chez la femme dans les endroits qui sont plus typiques de la pilosité masculine (p. ex., moustache, barbe, thorax... en apprendre davantage Traitement , un traitement physique (p. ex., décoloration, électrolyse, épilation à la cire) est proposé. L'eflornithine en crème à 13,9% 2 fois/jour permet d'enlever les poils faciaux indésirables. Chez la femme adulte qui ne désire pas de grossesse, un traitement hormonal qui réduit les taux d'androgènes ou la spironolactone peut être essayé. La spironolactone 50 à 100 mg 2 fois/jour est efficace, mais ce médicament pouvant avoir des effets tératogènes, une contraception efficace est nécessaire. La cyprotérone, un antiandrogène (non disponible aux États-Unis), réduit la quantité de poils indésirables chez 50 à 75% des femmes atteintes. La perte de poids diminue la production d'androgènes chez la femme obèse et peut donc ralentir la croissance des cheveux.

Les agonistes et les antagonistes de la GnRH sont à l'étude en tant que traitement des poils indésirables. Les deux types de médicaments inhibent la production d'hormones sexuelles par les ovaires. Mais les deux peuvent entraîner une perte osseuse et entraîner une ostéoporose.

L'acné Traitement L'acné vulgaire correspond à la formation de comédons, de papules, de pustules, de nodules et/ou de kystes, due à l'obstruction et à l'inflammation des unités pilo-sébacées (les follicules pileux... en apprendre davantage Traitement peut être traitée par des médicaments habituels (p. ex., peroxyde de benzoyle, trétinoïne, crème topiques, antibiotiques et par voie orale). L'isotrétinoïne systémique n'est utilisée que dans les cas graves.

Gestion des comorbidités

Le risque de dépression et d'anxiété étant augmenté dans le syndrome des ovaires polykystiques, les femmes et les adolescentes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques, ces troubles doivent être recherchés en fonction des antécédents et si un problème est identifié, les patientes doivent être adressées à un praticien de santé mentale et/ou traitées selon les besoins.

Les adolescents en surpoids ou obèses et les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques doivent bénéficier d'un dépistage des symptômes d'apnée obstructive du sommeil Diagnostic L'apnée obstructive du sommeil consiste en des épisodes de fermeture partielle et/ou complète des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil, provoquant l'interruption de la respiration... en apprendre davantage par polysomnographie et être traités au besoin.

Puisque le syndrome des ovaires polykystiques peut augmenter le risque de troubles cardiovasculaires, l'orientation vers un spécialiste cardiovasculaire pour la prévention des troubles cardiovasculaires est nécessaire si les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont l'un des éléments suivants:

Les médecins doivent évaluer le risque cardiovasculaire en déterminant l'indice de masse corporelle (IMC), en mesurant les taux de lipides et de lipoprotéines à jeun et en identifiant les facteurs de risque de syndrome métabolique.

Les femmes adultes présentant un syndrome des ovaires polykystiques sont évaluées pour mettre en évidence un syndrome métabolique Syndrome métabolique Le syndrome métabolique est caractérisé par un tour de taille important (en raison d'un excès de graisse abdominale), une hypertension, une glycémie à jeun anormale ou une résistance à l'insuline... en apprendre davantage en mesurant la pression artérielle et habituellement la glycémie et les lipides sériques (profil lipidique).

Des tests de calcification des artères coronaires et d'épaississement de l'intima carotidienne doivent être effectués pour rechercher une athérosclérose infraclinique.

En cas de saignements vaginaux anormaux, un dépistage du carcinome de l'endomètre par biopsie de l'endomètre et/ou échographie transvaginale ou hystéroscopie au cabinet est nécessaire.

Points clés

  • Le syndrome des ovaires polykystiques est une cause fréquente de dysfonctionnement ovulatoire.

  • Suspecter un syndrome des ovaires polykystiques en cas de menstruations irrégulières, de légère obésité et de léger hirsutisme, mais être attentif au fait que le poids peut être normal ou bas chez nombre de femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques.

  • Rechercher des troubles graves (p. ex., syndrome de Cushing, tumeurs) qui peuvent provoquer des symptômes et des complications similaires (p. ex., syndrome métabolique)

  • Si la grossesse n'est pas désirée, traiter les femmes par des contraceptifs hormonaux et recommander des modifications de style de vie; si les modifications du style de vie sont inefficaces, ajouter de la metformine.

  • Si les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques sont infertiles et désirent une grossesse, les adresser à des spécialistes de l'infertilité.

  • Dépister les comorbidités, telles que le cancer de l'endomètre, les troubles de l'humeur et l'anxiété, l'apnée obstructive du sommeil, le diabète et les facteurs de risque cardiovasculaires (dont l'hypertension et l'hyperlipidémie).

Plus d'information

Ce qui suit sont des ressources en anglais qui peuvent être utiles. S'il vous plaît noter que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.

  • Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 98(12):4565–4592, 2013. doi: 10.1210/jc.2013-2350: ces lignes directrices basées sur les preuves utilisent le Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system pour décrire la force des recommendations et la qualité des preuves.

  • Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1. Endocr Pract 21(11):1291–300, 2015. doi: 10.4158/EP15748.DSC: cet article résume les meilleures pratiques de 2015.

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