Les saignements vaginaux anormaux comprennent
Les menstruations sont de fréquence excessive (aménorrhée, oligoménorrhée, polyménorrhée), en volume ou durée (ménorragies ou saignements menstruels abondants)
Saignement qui se produit entre les règles (saignement intermenstruel) ou qui n'est pas lié aux règles et se produit de façon irrégulière (métrorragie)
Saignement avant la ménarche
Les hémorragies ménopausiques (c'est-à-dire, > 12 mois après les dernières règles normales)
Des métrorragies peuvent aussi se produire au début de la grossesse Saignement vaginal en début de grossesse Un saignement vaginal est observé dans 20 à 30% des grossesses confirmées pendant les 20 premières semaines de gestation; environ la moitié de ces cas évoluent vers des fausses couches spontanées... en apprendre davantage ou en fin de grossesse Saignement vaginal en fin de grossesse Des hémorragies survenant en fin de grossesse (≥ 20 semaines de grossesse, mais avant la naissance) sont observées dans 3 à 4% des grossesses. Certains troubles peuvent provoquer des pertes... en apprendre davantage .
Les saignements vaginaux peuvent provenir de n'importe où dans le tractus génital, dont la vulve, le vagin, le col de l'utérus et l'utérus. Lorsque le saignement vaginal prend naissance dans l'utérus, on parle de saignement utérin anormal saignement utérin anormal Les saignements utérins anormaux chez la patiente en âge de procréer correspondent à des saignements non compatibles avec les paramètres normaux du cycle menstruel (fréquence, régularité, durée... en apprendre davantage .
Physiopathologie des saignements vaginaux
La plupart des saignements vaginaux anormaux impliquent
Une anomalie hormonale dans l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
Troubles structurels (p. ex., fibromes utérins) ou inflammatoires (p. ex., endométrite chronique)
Cancers gynécologiques
Des troubles hémorragiques (rares)
Dans les causes hormonales, le plus souvent, il y a peu ou pas d'ovulation ou irrégulièrement. Pendant un cycle anovulatoire, le corps jaune ne se forme pas et il n'y a plus de sécrétion cyclique de progestérone. En l'absence de progestérone, les œstrogènes entraînent une croissance de l'endomètre exagérée et finalement une augmentation du volume des règles. L'utérus desquame et saigne incomplètement, irrégulièrement et parfois abondamment ou sur une longue période. Les troubles structurels (p. ex., fibromes utérins) peuvent provoquer des saignements anormaux parce qu'ils perturbent la fonction du muscle utérin (myomètre).
Étiologie des hémorragies vaginales
Les causes de saignements vaginaux chez l'adulte (voir tableau Certaines causes de saignements vaginaux chez la femme adulte Certaines causes de saignements vaginaux chez la femme adulte 
) et les enfants (voir tableau Causes fréquentes de saignement vaginal chez l'enfant ) sont variables.
Pendant les années reproductives, les causes courantes de saignement vaginal comprennent
Les complications d'une grossesse débutante non diagnostiquée
Le myome sous-muqueux
Polypes endométriaux ou cervicaux
Les métrorragies en milieu de cycle sur syndrome péri-ovulatoire
Les métrorragies à type de "spottings" Effets indésirables Les contraceptifs oraux simulent les hormones ovariennes. Une fois ingérés, ils inhibent la libération de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) par l'hypothalamus, inhibant ainsi... en apprendre davantage en cas de contraception orale
Le dysfonctionnement ovulatoire est la cause la plus fréquente de saignement utérin anormal saignement utérin anormal Les saignements utérins anormaux chez la patiente en âge de procréer correspondent à des saignements non compatibles avec les paramètres normaux du cycle menstruel (fréquence, régularité, durée... en apprendre davantage pendant les années fertiles.
Les causes de saignement utérin anormal chez les femmes non enceintes en âge de procréer peuvent être classées comme structurelles ou non structurelles comme dans le système de classification PALM-COEIN Classification PALM-COEIN 
(1 Références pour l'étiologie Les saignements vaginaux anormaux comprennent Les menstruations sont de fréquence excessive (aménorrhée, oligoménorrhée, polyménorrhée), en volume ou durée (ménorragies ou saignements menstruels... en apprendre davantage , 2 Références pour l'étiologie Les saignements vaginaux anormaux comprennent Les menstruations sont de fréquence excessive (aménorrhée, oligoménorrhée, polyménorrhée), en volume ou durée (ménorragies ou saignements menstruels... en apprendre davantage ). PALM-COEIN est un mnémonique pour les causes structurelles (PALM) et les causes non structurelles (COEIN).
La vaginite, les corps étrangers et les traumatismes sont des causes fréquentes de saignement vaginal avant les premières règles. L'abus sexuel et le cancer sont des causes moins fréquentes; cependant, une évaluation rapide est nécessaire pour exclure ces conditions.
Classification PALM-COEIN
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Références pour l'étiologie
1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb
Bilan des saignements vaginaux
La première priorité est de déterminer si la patiente présente une hémorragie majeure persistante ou en est à risque (p. ex., en raison d'une grossesse extra-utérine Grossesse extra-utérine Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage ).
Une grossesse méconnue doit être suspectée et diagnostiquée chez la femme en âge de procréer parce que certaines causes de saignements vaginaux pendant la grossesse (p. ex., grossesse extra-utérine) mettent en jeu le pronostic vital.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre la quantité (p. ex., le nombre de tampons utilisés par jour ou heure) et la durée des saignements, ainsi que la relation de l'hémorragie avec les règles et les rapports sexuels. Les médecins doivent poser des questions sur:
L'anamnèse recherchera l'historique des menstruations et doit comprendre la date des dernières règles, l'âge des premières règles et de la ménopause (si nécessaire), la durée du cycle, leur régularité, la quantité et la durée habituelle du saignement menstruel et la fréquence de la dysménorrhée.
Des épisodes antérieurs de saignement anormaux, avec leur fréquence, leur durée, la quantité et l'aspect (cyclicité) des saignements
L'anamnèse sexuelle, dont des antécédents possibles de viol ou d'agression sexuelle
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont les symptômes suivants:
Règles manquées, gonflement des seins et nausées: saignements liés à la grossesse Saignement vaginal en début de grossesse Un saignement vaginal est observé dans 20 à 30% des grossesses confirmées pendant les 20 premières semaines de gestation; environ la moitié de ces cas évoluent vers des fausses couches spontanées... en apprendre davantage
Douleurs abdominales, vertiges et syncope: grossesse extra-utérine Grossesse extra-utérine Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage ou rupture d'un kyste de l'ovaire Masses ovariennes bénignes Les masses ovariennes bénignes peuvent être des kystes ou des tumeurs fonctionnelles; la plupart sont asymptomatiques. Le traitement varie en fonction du statut reproductif du patient. Il existe... en apprendre davantage
Douleur chronique pelvienne ou abdominale, ballonnement, modification du transit ou perte de poids: cancer gynécologique Introduction aux tumeurs gynécologiques Les cancers gynécologiques concernent le plus souvent l' utérus, les ovaires, le col, la vulve, le vagin, les trompes de Fallope ou le péritoine. La maladie trophoblastique gestationnelle est... en apprendre davantage
Ecchymoses faciles et saignements anormaux lors du brossage des dents, de lacérations mineures ou de ponction veineuses: un trouble hémorragique Saignement excessif Un saignement inhabituel ou excessif peut être indiqué par différents symptômes. Les patients peuvent se présenter avec une épistaxis inexpliquée, des pertes sanguines menstruelles excessives... en apprendre davantage
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des troubles connus pour causer des saignements vaginaux, y compris un avortement spontané ou induit récent ou des troubles structurels (p. ex., fibromes utérins Fibromes utérins Les fibromes utérins sont des tumeurs utérines bénignes formées de tissu musculaire lisse. Les fibromes entraînent fréquemment des saignements utérins anormaux, des douleurs et une pesanteur... en apprendre davantage 
, polypes cervicaux ou endométriaux). Les médecins doivent identifier les facteurs de risque de: cancer de l'endomètre Cancer de l'endomètre Le cancer de l'endomètre est habituellement un adénocarcinome endométrioïde. Typiquement, il se manifeste par une hémorragie utérine post-ménopausique. Le diagnostic repose sur la biopsie. La... en apprendre davantage (dont obésité, diabète, utilisation d'œstrogènes sans progestatif), cancer du col de l'utérus Cancer du col de l'utérus Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. La cause de la plupart des cancers du col de l'utérus est l'infection par... en apprendre davantage 
(dont un dépistage anormal ou inadéquat du cancer du col de l'utérus, une immunosuppression) et un syndrome des ovaires polykystiques Syndrome des ovaires polykystiques Le syndrome des ovaires polykystiques est un syndrome clinique généralement caractérisé par une anovulation ou une oligo-ovulation, des signes d'excès d'androgènes (p. ex., hirsutisme, acné)... en apprendre davantage 
.
La recherche des antécédents médicamenteux doit comprendre des questions spécifiques sur l'utilisation de contraceptifs hormonaux, d'autres hormones et d'autres médicaments qui peuvent causer des saignements utérins anormaux (p. ex., anticoagulants, anti-inflammatoires non stéroïdiens).
Des antécédents familiaux de problèmes hémorragiques ou de cancers gynécologiques doivent être recherchés.
Si l'abus sexuel d'un enfant est suspecté, un entretien médico-légal structuré basé sur le National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol peut être utilisé. Il permet à l'enfant de rapporter des informations sur l'événement vécu et améliore la qualité de l'information obtenue.
Examen clinique
Les signes vitaux sont analysés à la recherche de signes d'hypovolémie (p. ex., tachycardie, hypotension).
Lors de l'examen général, la clinique recherchera des signes d'anémie (p. ex., pâleur conjonctivale) et de possibles causes de saignements utérin anormal, dont:
Hirsutisme, acné, obésité et hypertrophie des ovaires: syndrome des ovaires polykystiques Syndrome des ovaires polykystiques Le syndrome des ovaires polykystiques est un syndrome clinique généralement caractérisé par une anovulation ou une oligo-ovulation, des signes d'excès d'androgènes (p. ex., hirsutisme, acné)... en apprendre davantage
Peau chaude et humide ou sèche, anomalies oculaires, tremblements, anomalies des réflexes ou présence d'un goitre: une affection thyroïdienne Revue générale de la fonction thyroïdienne La glande thyroïde, située dans la partie antérieure du cou, juste au-dessous du cartilage cricoïde, se compose de 2 lobes reliés par un isthme. Les cellules folliculaires de la glande produisent... en apprendre davantage
Écoulement mamelonnaire: hyperprolactinémie Étiologie
Indice de masse corporelle bas: éventuellement anovulation Physiopathologie hypothalamique
Hépatomégalie, ictère, astérixis (flapping tremor du poignet) ou splénomégalie: un trouble hépatique Évaluation du patient présentant un trouble hépatique L'anamnèse et l'examen clinique suggèrent souvent une cause aux troubles hépatiques potentiels et réduisent la gamme de tests pour les troubles hépatiques et biliaires. Divers symptômes peuvent... en apprendre davantage
Tendance aux ecchymoses, pétéchies, purpura ou saignements des muqueuses (p. ex., gingivales): troubles de l'hémostase Saignement excessif Un saignement inhabituel ou excessif peut être indiqué par différents symptômes. Les patients peuvent se présenter avec une épistaxis inexpliquée, des pertes sanguines menstruelles excessives... en apprendre davantage
Masse abdominale ou ascite: cancer, dont des cancers gynécologiques Introduction aux tumeurs gynécologiques Les cancers gynécologiques concernent le plus souvent l' utérus, les ovaires, le col, la vulve, le vagin, les trompes de Fallope ou le péritoine. La maladie trophoblastique gestationnelle est... en apprendre davantage
Chez l'enfant, le développement mammaire et la présence d'une pilosité pubienne et axillaire à un âge plus jeune que celui habituel de la puberté: puberté précoce Puberté Le fonctionnement de l'appareil génital féminin est contrôlé par l'interaction entre l'hypothalamus, l'hypophyse antérieure et les ovaires. L'hypothalamus sécrète un peptide de petite taille... en apprendre davantage
Chez les enfants, difficulté à marcher ou à s'asseoir; des ecchymoses ou des lacérations autour des organes génitaux, de l'anus ou de la bouche; et/ou un écoulement ou prurit vaginal: abus sexuel Abus sexuels La maltraitance des enfants comprend tous les types de maltraitance et de négligence d'un enfant de moins de 18 ans par un parent, un soignant ou une autre personne qui a un rôle de garde (p... en apprendre davantage
La palpation abdominale recherchera une distension, une sensibilité et la présence d'une masse (en particulier un utérus augmenté de volume).
Un examen pelvien Examen clinique La plupart des femmes, en particulier celles qui consultent pour des soins préventifs, nécessitent une anamnèse complète, un examen clinique et un bilan gynécologique complet. Ce bilan gynécologique... en apprendre davantage 
est effectué. L'inspection externe et l'examen au spéculum permettent d'identifier les lésions de la vulve, du vagin, du col et de l'urètre. Un examen bimanuel est effectué afin d'évaluer le volume utérin et la taille des ovaires. Si l'examen abdominal suggère une grossesse à un stade tardif, le toucher cervical est contre-indiqué jusqu'à ce que la position placentaire soit déterminée. Si aucun saignement vaginal n'est retrouvé, un toucher rectal recherchera une origine digestive aux saignements.
Si un enfant ne peut être examiné sur le plan pelvien ou si la cause du saignement de l'enfant est indéterminée, l'enfant peut bénéficier d'une anesthésie avant l'examen; une vaginoscopie peut être effectuée si nécessaire pour examiner le vagin et le col.
Signes d'alarme
Les signes suivants doivent alerter:
Saignement excessif
Instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension)
Saignements vaginaux pré-pubertaires ou ménopausiques
Saignement vaginal chez une femme enceinte
Chez les enfants, difficulté à marcher ou à s'asseoir; ecchymoses ou lacérations autour des organes génitaux, de l'anus ou de la bouche; et/ou un écoulement ou prurit vaginal évocateur d'abus sexuels.
Interprétation des signes
Une hypovolémie sévère ou un choc hémorragique sont peu probables sauf dans le contexte d'une grossesse extra-utérine rompue ou plus rarement d'un kyste ovarien rompu.
Chez les enfants, le développement des seins et les poils pubiens ou axillaires avant l'âge habituel de la puberté suggèrent une puberté précoce et des menstruations prématurées. En l'absence de tels signes, la possibilité de violences sexuelles doit être évoquée sauf en cas de lésion due à un corps étranger ou à une autre cause évidente.
Chez la femme en âge de procréer, l'examen doit rechercher une lésion d'origine gynécologique ou des symptômes orientant vers une autre cause. Si les patientes plus jeunes qui prennent des contraceptifs hormonaux n'ont pas d'anomalies apparentes à l'examen et que le saignement est irrégulier, le saignement peut être lié aux hormones. Ce n'est que si le saignement menstruel est excessif que l'on doit rechercher une anomalie utérine ou une diathèse hémorragique. Un trouble hémorragique héréditaire se manifeste habituellement par des règles abondantes apparaissant dès la puberté ou durant l'adolescence.
Chez la femme ménopausée, un cancer gynécologique doit être suspecté.
Examens complémentaires
Tous les patients en âge de procréer doivent bénéficier de
Test de grossesse urinaire et sanguin
Au début de la grossesse (avant 5 semaines), le test urinaire de grossesse peut ne pas être suffisamment sensible. Un dosage quantitatif sérique bêta-hCG doit être effectué si le test d'urine est négatif et une grossesse suspectée.
Les saignements vaginaux pendant la grossesse nécessitent une approche spécifique (voir Saignement vaginal en début de grossesse Saignement vaginal en début de grossesse Un saignement vaginal est observé dans 20 à 30% des grossesses confirmées pendant les 20 premières semaines de gestation; environ la moitié de ces cas évoluent vers des fausses couches spontanées... en apprendre davantage et Saignement vaginal en fin de grossesse Saignement vaginal en fin de grossesse Des hémorragies survenant en fin de grossesse (≥ 20 semaines de grossesse, mais avant la naissance) sont observées dans 3 à 4% des grossesses. Certains troubles peuvent provoquer des pertes... en apprendre davantage ).
Les tests sanguins comprennent une NFS si l'hémorragie est anormalement importante (p. ex., > 1 serviette ou tampon/h) ou a duré > 7 jours ou en cas de symptômes d'anémie ou d'hypovolémie. Si l'on identifie une anémie et qu'elle n'est pas rattachée de façon certaine (p. ex., paramètres des globules rouges en faveur d'une anémie hypochrome microcytaire) à une carence martiale, on réalisera un dosage ferrique.
Un dosage de la TSH et de la prolactine est souvent réalisé, même en l'absence de galactorrhée.
Si l'on suspecte un trouble hémorragique, un déficit du facteur Willebrandt, avec numération plaquettaire, temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) sera recherché.
Si un syndrome des ovaires polykystiques est suspecté, la testostérone et le sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS) seront dosés.
L'imagerie comprend l'échographie transvaginale lorsque la femme a l'un des signes suivants:
Une lésion structurale suspectée (basée sur l'anamnèse ou l'examen)
Un épaississement focal de l'endomètre détecté lors d'une échographie de dépistage peut exiger une hystéroscopie ou une échohystérographie avec infusion de sérum physiologique pour identifier de petites masses utérines (p. ex., polypes de l'endomètre, myomes sous-muqueux).
Les autres tests comprennent un prélèvement endométrial lorsque l'examen clinique et l'échographie ne sont pas concluants chez les patientes qui ont n'importe lequel des signes suivants:
Âge > 45 ans
Exposition sans opposition aux œstrogènes (comme cela se produit chez les femmes qui ont un indice de masse corporelle élevé ou un syndrome des ovaires polykystiques Syndrome des ovaires polykystiques Le syndrome des ovaires polykystiques est un syndrome clinique généralement caractérisé par une anovulation ou une oligo-ovulation, des signes d'excès d'androgènes (p. ex., hirsutisme, acné)... en apprendre davantage
)Facteurs de risque de cancer gynécologiques
Épaississement de l'endomètre > 4 mm chez les patientes ménopausées
Les prélèvements peuvent être effectués par biopsie de l'endomètre ou, lorsque le canal cervical nécessite une dilatation, par dilatation & curetage.
Traitement des saignements vaginaux
Le choc hémorragique nécessite un traitement immédiat, souvent par laparoscopie ou laparotomie. En cas d'anémie ferriprive, les femmes peuvent nécessiter du fer par voie orale.
Le traitement radical de l'hémorragie vaginale est le traitement étiologique. Généralement, les hormones, habituellement les contraceptifs oraux, sont le traitement de première intention des saignements utérins anormaux dû à un dysfonctionnement ovulatoire Traitement Les saignements utérins anormaux chez la patiente en âge de procréer correspondent à des saignements non compatibles avec les paramètres normaux du cycle menstruel (fréquence, régularité, durée... en apprendre davantage .
Bases de gériatrie
Les hémorragies post-ménopausiques (hémorragie > 12 mois après la période menstruelle finale) sont anormales et nécessitent une évaluation plus approfondie pour exclure un cancer, sauf si elles résultent clairement de l'arrêt des hormones exogènes.
Chez la femme ne prenant pas d'hormones exogènes, la cause la plus fréquente de saignement ménopausique est l'atrophie de l'endomètre, mais la pathologie de l'endomètre doit cependant toujours être exclue.
Chez certaines femmes âgées, l'examen clinique du vagin peut être difficile du fait l'absence d'œstrogènes entraînant une augmentation de la friabilité de la muqueuse vaginale, une sténose vaginale et parfois des adhérences. Chez ces patientes, un spéculum pédiatrique peut être plus confortable.
Points clés
La grossesse doit être éliminée chez la femme en âge de procréer même lorsque l'anamnèse ne la suggère pas.
Le dysfonctionnement ovulatoire est la cause la plus fréquente de saignements utérins anormaux pendant les années fertiles.
La vaginite, les corps étrangers et les traumatismes sont des causes fréquentes de saignements vaginaux avant la ménarche; l'abus sexuel est une cause moins fréquente mais, en cas de suspicion, il doit être rapidement évalué.
Le saignement vaginal au cours de la ménopause nécessitera un bilan complémentaire afin d'éliminer un cancer.
