Saignement vaginal en début de grossesse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte de:

• Date d'accouchement estimée (et si elle est basée sur la dernière période menstruelle ou l'échographie)

• Tous les facteurs de risque de complications obstétricales et tests antérieurs ou complications pendant la grossesse en cours

• La description et la quantité de saignement, dont combien de serviettes ont été trempées et si des caillots ou des tissus ont été évacués

• Présence ou absence de douleur

On doit poser des questions au patient pour déterminer s'il est certain que la source du saignement est vaginale. Les saignements urinaires ou gastro-intestinaux peuvent parfois être confondus avec des saignements vaginaux.

En cas de douleur, il faut préciser sa localisation, sa durée et son caractère.

La revue des symptômes doit rechercher une fièvre, des frissons, des douleurs pelviennes ou abdominales, un écoulement vaginal, des symptômes neurologiques tels que vertiges, lipothymies ou présyncope.

La recherche des antécédents médicauxdoit porter sur le nombre de grossesses confirmées, la parité (nombre d'accouchements à terme et prématurés), le nombre d'avortements (spontanés ou induits) et les facteurs de risque de grossesse extra-utérine et d'avortement spontané.

L'évaluation des patientes pendant la grossesse doit comprendre une évaluation prénatale systématique de l'état de la mère et du fœtus, dont

• Évaluation des signes vitaux maternels

• Examen abdominal pour la mesure de la hauteur du fond

• Parfois, examen pelvien

• Évaluation du statut fœtal avec auscultation de la fréquence cardiaque fœtale

• Parfois, échographie pelvienne (en fonction des symptômes et de l'âge gestationnel)

L'examen clinique d'évaluation des saignements vaginaux comprend la mesure des signes vitaux, de la température et des signes d'hypovolémie (tachycardie, hypotension).

Le bilan se concentre sur les examens abdominaux et pelviens. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, de signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense) et pour évaluer la taille de l'utérus. Les bruits du cœur fœtal doivent être contrôlés par sonde échodoppler.

L'examen pelvien comprend un examen soigneux des organes génitaux externes, un examen au spéculum et un palper bimanuel abdomino-pelvien. Le sang ou les produits de conception de la voûte vaginale, s'ils sont présents, sont éliminés; les produits de conception sont envoyés à un laboratoire pour confirmation.

Le col doit être examiné à la recherche d'un écoulement, d'une dilatation, de lésions, de polypes et de tissus gravidiques dans l'orifice cervical.

L'examen bimanuel doit rechercher une douleur à la mobilisation du col utérin, des masses ou des douleurs annexielles, et évaluer la taille de l'utérus.

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• Instabilité hémodynamique (hypotension et/ou tachycardie)

• Modifications orthostatiques du pouls et de la PA

• Syncope ou pré-syncope

• Signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense)

• Fièvre, frissons et écoulement vaginal mucopurulent

Les données de l'examen clinique permettent d'évoquer une cause mais rarement d'établir un diagnostic (voir tableau Certaines causes de saignements vaginaux chez la femme adulte). Cependant, un col dilaté avec élimination de tissus fœtaux et des douleurs abdominales suggèrent fortement une fausse couche spontanée; un avortement septique est habituellement suspecté en présence d'un contexte infectieux (fièvre, manifestations toxiques, écoulement cervical sanglant ou purulent). Même si ces manifestations classiques sont absentes, une menace d'avortement ou un avortement manqué sont possibles, et la cause la plus grave, la rupture de grossesse extra-utérine, doit être exclue.

Bien que la description classique de la grossesse extra-utérine comprenne une douleur sévère, des signes péritonéaux, et une masse annexielle douloureuse, la grossesse extra-utérine peut se manifester sous de nombreuses formes cliniques et doit toujours être évoquée, même en cas de saignement et de douleur minimes.

Recherche d'une grossesse par test hCG urinaire. Si la grossesse est documentée, plusieurs tests sont effectués:

• Mesures quantitatives de la bêta-hCG

• Détermination du groupe sanguin et Rh

• Habituellement, échographie

Le groupage Rh est effectué pour déterminer si une injection d'immunoglobulines Rho(D) est nécessaire pour éviter une sensibilisation maternelle. En cas d'hémorragie importante, les examens doivent également comprendre une NFS et un groupage complet (pour recherche d'anticorps irréguliers) ou un cross-match. En cas d'hémorragie ou de choc majeurs, le temps de prothrombine/temps de thromboplastine partielle (TQ/TCA) le taux de fibrinogène et les produits de dégradation de la fibrine sont également mesurés.

L'échographie pelvienne transvaginale est effectuée pour confirmer une grossesse intra-utérine. Si les produits de conception ont été obtenus intacts, une échographie pelvienne transvaginale est également suggérée pour confirmer l'avortement complet et l'absence de rétention de produits de conception. Si les patientes sont en état de choc ou si le saignement est important, une échographie doit être pratiquée au lit de la patiente.

Le taux de bêta-hCG permet d'interpréter les résultats de l'échographie, mais il n'y a pas de corrélation absolue entre un certain niveau d'hCG et l'âge gestationnel, en raison de sa variabilité et parfois de grossesses multiples.

De plus, une grossesse intra-utérine est encore possible même si elle n'est pas observée à l'échographie transvaginale. Aucun taux de bêta-hCG établi ne peut exclure une grossesse intra-utérine. La zone de discrimination est le taux de bêta-hCG au-dessus duquel une échographie transvaginale doit être en mesure de visualiser un sac gestationnel avec un sac vitellin, une constatation qui confirme une grossesse intra-utérine. Des taux ≥ 1000 à 2000 mUI/mL sont couramment utilisés comme zone discriminante; cependant, certaines études montrent qu'un sac gestationnel peut ne pas être visualisé jusqu'à ce que l'hCG soit ≥ 3510 UI/L (1). Le niveau discriminatoire de l'établissement où le test est effectué doit être utilisé pour guider la prise en charge clinique (2). Chez les patientes stables, l'échographie en série peut guider la prise en charge lorsque les taux de bêta-hCG sont proches de cette zone discriminatoire.

L'échographie peut également identifier une rupture de kyste du corps jaune et une maladie trophoblastique gestationnelle. Elle peut montrer le produit de conception dans l'utérus, en cas d'avortement incomplet ou septique.

Lorsque l'état de la patiente est stable et que la suspicion clinique de grossesse extra-utérine est faible, des dosages de bêta-hCG sériés peuvent être pratiqués en ambulatoire. Normalement, les taux doublent toutes les 1,4 à 2,1 jours jusqu'à 41 jours de gestation; au cours de la grossesse extra-utérine (et dans les avortements), les niveaux peuvent être plus faibles que prévu en fonction des dates et ne doublent habituellement pas aussi rapidement. Si la suspicion clinique de grossesse extra-utérine est modérée ou élevée (p. ex., du fait d'une perte de sang importante et/ou d'une sensibilité annexielle), un curetage diagnostique par dilatation & curetage ou une cœlioscopie doivent être envisagés.

1. 1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421

2. 2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637