Les saignements utérins anormaux chez la patiente en âge de procréer correspondent à des saignements non compatibles avec les paramètres normaux du cycle menstruel (fréquence, régularité, durée et volume). Le système PALM-COEIN classe les causes des saignements utérins anormaux (ASB) selon leur structure (polype, adénomyose, léiomyome [fibrome] ou malignité ou hyperplasie) ou non structurelle (coagulopathie, dysfonction ovulatoire, endométriale, iatrogène, non encore classée). Le bilan repose sur l'anamnèse (y compris les antécédents menstruels), l'examen pelvien, les examens sanguins hormonaux et habituellement l'échographie transvaginale. Le traitement dépend de l'étiologie mais peut comprendre des médicaments non hormonaux ou hormonaux ou une procédure (p. ex., hystéroscopie, myomectomie, hystérectomie).
(Voir aussi Saignements vaginaux.)
Les saignements utérins anormaux ont un problème fréquent chez les femmes en âge de procréer. Le dysfonctionnement ovulatoire (anovulation ou oligo-ovulation), qui survient le plus fréquemment chez les adolescentes et les femmes > 45 ans, est la cause la plus fréquente de saignement utérin anormal et entraîne une aménorrhée ou des menstruations irrégulières. Les autres schémas de saignements utérins anormaux incluent des saignements menstruels abondants ou des saignements intermenstruels.
Physiopathologie du saignement utérin anormal
Dans le dysfonctionnement ovulatoire, pendant un cycle anovulatoire, des œstrogènes sont produits, mais le corps jaune ne se forme pas dans l'ovaire. Ainsi, la sécrétion de progestérone cyclique normale ne se produit pas et les œstrogènes stimulent l'utérus sans opposition. En l'absence d'opposition par la progestérone, l'endomètre continue à proliférer, excédant finalement sa capacité de vascularisation; il desquame alors incomplètement. Ceci cause des saignements irréguliers, avec de longs intervalles sans saignement et/ou des saignements fréquents qui sont parfois abondants et peuvent continuer pendant des jours ou des semaines. Lorsque ce processus anormal se produit de façon répétée, une hyperplasie de l'endomètre ou un cancer peuvent se développer.
Chez les femmes obèses, des taux élevés d'œstrogènes peuvent perturber l'équilibre hormonal nécessaire à des cycles normaux et ainsi perturber l'ovulation. Ceci peut survenir par conversion périphérique des androgènes en œstrogènes menant à une rétroaction négative dans l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien et altérer la libération de l'hormone de libération des gonadotrophines. De plus, l'obésité modifie les taux d'adipokines (leptine et adiponectine) qui peuvent affecter l'équilibre hormonal. En cas de production accrue d'androgènes due à la résistance à l'insuline ou à des taux d'insuline élevés, ceci peut interférer avec l'ovulation. Chez la femme obèse, des saignements utérins anormaux peuvent se produire si les taux d'œstrogènes sont élevés, ce qui entraîne une aménorrhée alternant avec des saignements irréguliers ou prolongés. Une production accrue d'androgènes due à la résistance à l'insuline ou à des taux d'insuline élevés peut perturber l'ovulation.
Des menstruations irrégulières peuvent également survenir chez les patientes qui ont des cycles ovulatoires si le cycle est prolongé. Cela peut se produire en cas de phase folliculaire courte et un dysfonctionnement de la phase lutéale (dû à une stimulation insuffisante de l'endomètre par la progestérone); une diminution rapide du taux d'œstrogènes avant l'ovulation peut causer des saignements. Cela peut également se produire si la sécrétion de progestérone est prolongée pendant la phase lutéale du cycle menstruel. Il se produit une desquamation irrégulière de l'endomètre, probablement parce que les taux d'œstrogènes restent bas, proches du seuil de saignement (comme cela se produit pendant les menstruations).
D'autres mécanismes de saignements utérins irréguliers ou intermenstruels sont les causes non hormonales de saignements endométriaux (endométrite, polypes endométriaux, hyperplasie ou cancer de l'endomètre, léiomyomes sous-muqueux).
Les saignements menstruels abondants (saignements cycliques avec volume accru) peuvent être causés par des lésions structurelles qui interfèrent avec la fonction myométriale (léiomyomes, adénomyose) ou par une coagulopathie.
Complications
Une hémorragie utérine chronique ou prolongée peut entraîner une anémie ferriprive. Une hémorragie sévère aiguë peut également survenir.
Si les saignements utérins anormaux sont dus à un dysfonctionnement ovulatoire, une infertilité peut également être présente.
Étiologie du saignement utérin anormal
Les causes de saignement utérin anormal chez les femmes non enceintes en âge de procréer peuvent être classées comme structurelles ou non structurelles afin de faciliter l'identification de la cause et de guider le traitement. Le système de classification PALM-COEIN peut être utilisé (1). PALM-COEIN est un mnémonique pour les causes structurelles (PALM) et non structurelles (COEIN) des saignements anormaux (voir figure Système de classification PALM-COEIN).
Système de classification PALM-COEIN
Les saignements utérins anormaux dus à un dysfonctionnement ovulatoire sont le type le plus fréquent de saignement utérin anormal non structurel et la cause la plus fréquente dans l'ensemble. Les saignements utérins anormaux dus à une dysfonction ovulatoire peuvent résulter de tout trouble ou affection qui provoque une anovulation ou une oligo-ovulation (ovulation irrégulière ou peu fréquente, voir tableau Quelques étiologies de dysfonctionnement ovulatoire). Les causes de dysfonctionnement ovulatoire comprennent:
Périménarche ou périménopause
Excès d'androgène (en particulier dû au syndrome des ovaires polykystiques)
Dysfonctionnement hypophysaire (p. ex., hyperprolactinémie causée par un adénome hypophysaire, irradiation hypophysaire),
Idiopathique (survient parfois lorsque les taux de gonadotrophines sont normaux)
Un dysfonctionnement hypothalamique peut entraîner une diminution de la production de GnRH, qui à son tour peut entraîner une diminution de la production de gonadotrophines. Une cause fréquente est un apport énergétique insuffisant dû à une restriction diététique, une dénutrition, ou un exercice intense ou un stress émotionnel. Les femmes qui présentent une aménorrhée due à un dysfonctionnement hypothalamique ont des taux de leptine sérique inférieurs (une hormone anorectique produite par les cellules adipeuses); des taux plus faibles peuvent contribuer à la diminution de la production de gonadotrophines (2).
Au cours de la périménopause, les saignements utérins anormaux dus à une dysfonction ovulatoire peuvent être un signe précoce d'insuffisance ovarienne; les follicules sont encore en développement mais, en dépit de taux croissants d'hormones folliculo-stimulantes (FSH), ne produisent pas assez d'œstrogènes pour déclencher l'ovulation.
Certaines données suggèrent que l'endométriose est associée aux saignements utérins anormaux dus à un dysfonctionnement ovulatoire mais les mécanismes sont inconnus et les résultats des études sont inconstants (2).
Les autres causes de dysfonctionnement ovulatoire sont des maladies systémiques (p. ex., maladie du foie ou des reins, syndrome de Cushing, maladies auto-immunes [p. ex., lupus]). Les maladies systémiques peuvent perturber l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien qui régule le cycle menstruel, affectant ainsi la production hormonale et perturbant l'ovulation.
Un stress physique ou émotionnel important ou une mauvaise nutrition sont des causes typiques d'aménorrhée hypothalamique, mais certaines patientes qui présentent ces facteurs présentent une oligo-ovulation et donc une oligoménorrhée.
D'autres causes non structurelles de saignements utérins anormaux comprennent:
Coagulopathie
Facteurs endométriaux (p. ex., endométrite)
Iatrogènes (p. ex., métrorragies à type de "spottings" sur les contraceptifs hormonaux)
Les types structurels de saignement utérin anormal sont les suivants:
Polypes endométriaux
Adénomyose
Léiomyome (fibromes utérins)
Hyperplasie endométriale ou cancer de l'utérus
Références pour l'étiologie
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666
2. Santulli P, Tran C, Gayet V, et al. Oligo-anovulation is not a rarer feature in women with documented endometriosis. Fertil Steril. 2018;110(5):941-948. doi:10.1016/j.fertnstert.2018.06.012
Symptomatologie du saignement utérin anormal
Par rapport aux règles habituelles, les saignements utérins anormaux peuvent être caractérisés par (voir tableau Paramètres menstruels normaux [1]):
Une fréquence augmentée (menstruations < 24 jours d'intervalle)
Une irrégularité (la fréquence du cycle varie de ≥ 8 à 10 jours)
L'implication d'un plus grand nombre de jours de saignement (> 8 jours)
Une augmentation du volume de la perte sanguine (> 80 mL [ou selon le rapport de la patiente sur le volume]) pendant les règles (saignements menstruels abondants)
Des saignements intermenstruels
Paramètres menstruels normaux*
Paramètres | Valeurs normales | Notes |
|---|---|---|
Fréquence | ≥ 24 à ≤ 38 jours | La durée du cycle est définie comme le nombre de jours entre le premier jour d'une période menstruelle et le premier jour du suivant. |
Régularité | ≤ 7 à 9 jours | La régularité est définie comme la variation de la fréquence des cycles entre les cycles les plus courts et les plus longs. |
Durée | ≤ 8 jours de saignement par cycle | — |
Volume de saignement | < 80 mL Cliniquement, description par la patiente des saignements comme étant de volume normal | Cliniquement, une mesure précise du volume hémorragique n'est pas possible. L'évaluation du volume de saignement est basée sur la description de la patiente (légère, normale, importante). Les médecins l'estime parfois en demandant combien de tampons ou de tampons sont saturés au cours du temps (un saignement abondant est probable si les patientes saturent un tampon ou une protection périodique en 3 heures ou moins et/ou si les patientes éliminent des caillots sanguins de plus de 2,5 cm de diamètre). |
* Based on Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666 | ||
Les patientes qui ont des cycles ovulatoires ont habituellement des cycles menstruels qui se produisent à une fréquence normale et sont réguliers, mais elles peuvent avoir des saignements menstruels abondants ou des saignements intermenstruels. En plus de menstruations régulières, les symptômes qui suggèrent qu'une patiente a des cycles ovulatoires comprennent la molimina (p. ex., douleur cyclique des seins, ballonnements prémenstruels ou changements d'humeur) et les crampes en milieu de cycle (mittelschmerz). La température corporelle quotidienne (température basale du corps) augmente légèrement après l'ovulation, puis diminue après le début du cycle menstruel suivant.
Les patientes qui ont des saignements utérins anormaux dus à un dysfonctionnement ovulatoire présentent une aménorrhée ou des saignements utérins qui surviennent à des moments imprévisibles; ils peuvent varier considérablement en volume et ne sont pas accompagnés de changements cycliques de la température basale corporelle.
Référence pour la symptomatologie
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666
Diagnostic du saignement utérin anormal
Anamnèse menstruelle
Test de grossesse
Examens sanguins hormonaux
Tests sanguins pour l'anémie
Parfois, examens sanguins pour un trouble de la coagulation
Imagerie pelvienne, généralement échographie transvaginale
Parfois, procédures (prélèvement endométrial ou hystéroscopie)
La grossesse doit être exclue, même chez les jeunes adolescents et les femmes en périménopause.
Le type de saignement utérin anormal suggère souvent les causes possibles (p. ex., des cycles réguliers avec des saignements prolongés ou excessifs suggèrent des anomalies structurelles; une hémorragie irrégulière ou une aménorrhée est souvent due à un dysfonctionnement ovulatoire) et guide le choix des examens de laboratoire ou d'imagerie.
Les troubles de la coagulation doivent être évoqués chez les adolescentes qui ont une anémie ou nécessitent une hospitalisation pour saignement et en cas d'antécédents familiaux ou d'autres facteurs de risque de troubles de la coagulation ou en cas d'antécédents de saignements ou d'ecchymoses faciles ou sévères inexpliqués (1, 2).
Examens complémentaires
Les tests de grossesse sont parfois effectués au moyen de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) urinaire, initialement. En cas de négativité, une hCG quantitative sérique doit être effectuée. Si positif, la patiente doit être évaluée à la recherche d'un saignement pendant la grossesse.
L'anémie peut être sévère chez la femme qui a régulièrement des règles abondantes et/ou prolongées. La NFS et la ferritine sont mesurées pour rechercher une anémie ferriprive.
Dans le cas des adolescentes qui ont des saignements utérins abondants ou des patientes qui ont des facteurs de risque ou des antécédents médicaux personnels ou familiaux évocateurs d'un trouble de la coagulation, la numération plaquettaire de la NFS peut être utile; d'autres tests sanguins initiaux comprennent le temps de prothrombine et le temps de thromboplastine partielle (temps de fibrinogène ou le temps de thrombine sont optionnels et le temps de saignement n'est pas nécessaire). En fonction des résultats des tests initiaux, des tests supplémentaires peuvent être pratiqués pour la maladie de von Willebrand ou d'autres troubles de la coagulation.
Pour déterminer si la patiente est anovulatoire ou ovulatoire, certains mesurent le taux de progestérone sérique pendant la phase lutéale (après 14 jours d'un cycle menstruel normal ou après augmentation de la température basale corporelle, comme c'est le cas au cours de cette phase). Un taux ≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) suggère qu'une ovulation s'est produite. Une autre option est l'utilisation d'un kit de test à domicile pour les taux de LH urinaire, qui sont mesurés quotidiennement pendant plusieurs jours à partir du 9e jour du cycle ou après.
Le dépistage des étiologies endocriniennes comprend la mesure des taux de TSH et de prolactine (même en l'absence de galactorrhée), car les troubles thyroïdiens et l'hyperprolactinémie sont des causes fréquentes de saignement utérin anormal.
D'autres examens de laboratoire peuvent être effectués selon les résultats de l'anamnèse et l'examen clinique et comprennent :
Les taux de testostérone et de sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS), si un syndrome des ovaires polykystiques est suspecté
Glycémies et taux sériques des lipides, PA, et indice de masse corporelle si le syndrome des ovaires polykystiques est suspecté
Les taux d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et d'œstradiol si une insuffisance ovarienne primitive est possible
Les tests effectués pour exclure d'autres causes de saignements vaginaux comprennent:
Un test de dépistage du cancer du col de l'utérus (test de Papanicolaou [Pap] et/ou test du papillomavirus humain [HPV]) si la patiente doit subir un dépistage de routine ou une biopsie si une lésion cervicale suspecte est observée lors d'un examen pelvien
Des examens complémentaires de recherche des Neisseria gonorrhea et Chlamydia spp si une maladie pelvienne inflammatoire ou une cervicite est suspectée
Imagerie
L'échographie transvaginale fait partie de l'évaluation chez la plupart des patientes qui présentent des saignements utérins anormaux. Plus précisément, elle est effectuée si les femmes ont l'un des éléments suivants:
Lésion structurelle suspectée basée sur le profil de saignement, d'autres symptômes, ou les résultats de l'examen pelvien
Examen pelvien inadéquat
Femmes préménopausées ≥ 45 ans
Femmes ménopausées
Facteurs de risque de cancer de l'endomètre (p. ex., obésité, diabète, HTA, syndrome des ovaires polykystiques, anovulation eugonadale chronique, autres maladies associées à une exposition prolongée aux œstrogènes)
Une hémorragie qui continue malgré un traitement hormonal symptomatique
L'échographie transvaginale peut détecter les anomalies structurelles, dont l'épaississement de l'endomètre, les polypes endométriaux, les fibromes, d'autres masses utérines, l'adénomyose, et les anomalies ovariennes ou tubaires.
En cas de détection d'un épaississement focal à l'échographie, des tests supplémentaires peuvent s'avérer nécessaires pour identifier de petites masses intra-utérines (p. ex., petits polypes de l'endomètre, myomes sous-muqueux).
Chez la femme non ménopausée, l'évaluation échographique de l'épaisseur de l'endomètre n'est pas utilisée pour l'évaluation de la néoplasie de l'endomètre, car elle varie au cours du cycle menstruel (3):
Pendant les menstruations: 2 à 4 mm
Phase proliférative précoce (jours 6 à 14 du cycle): 5 à 7 mm
Phase de prolifération tardive: ≤ 11 mm
Phase sécrétoire: 7 à 16 mm
De plus, la mesure de l'épaisseur endométriale pour détecter le cancer de l'endomètre n'est pas toujours précise chez les femmes noires, ainsi un prélèvement endométrial peut être nécessaire pour la détection précoce du cancer (4).
Chez certaines patientes présentant un premier épisode de saignements post-ménopausiques, la mesure de l'épaisseur de l'endomètre par échographie transvaginale peut être utilisée comme test de première intention pour rechercher une néoplasie de l'endomètre (hyperplasie ou cancer) (5). Cependant, l'évaluation échographique n'est pas suffisante, et un prélèvement endométrial est requis chez les patientes qui ont:
Facteurs de risque de cancer de l'endomètre (p. ex., obésité, traitement actuel ou récent par le tamoxifène)
Saignement persistant ou récurrent
Épaisseur endométriale > 4 à 5 mm déterminée à l'échographie (comme test de suivi)
L'échohystérographie (échographie après injection d'une solution physiologique dans l'utérus) est utile dans l'évaluation de ces anomalies; elle peut être utilisée pour déterminer si l'hystéroscopie, un test plus invasif, est indiquée et planifier la résection des masses intra-utérines. Ou l'hystéroscopie peut être réalisée sans échohystérographie.
L'IRM fournit des images détaillées qui sont utiles pour planifier la chirurgie, mais elle est coûteuse et n'est pas le test d'imagerie de première ligne chez les patientes présentant un saignement utérin anormal.
Prélèvement endométrial
Le prélèvement endométrial est habituellement recommandé pour exclure une hyperplasie ou un cancer chez la femme qui présente l'un des éléments suivants:
Femmes préménopausées âgées ≥ 45 ans
Âge < 45 ans avec un ou plusieurs facteurs de risque de cancer de l'endomètre
Saignement anormal qui persiste ou récidive après un bilan initial normal et malgré le traitement
Les patientes ménopausées présentant des facteurs de risque de cancer utérin ou une échographie transvaginale avec des résultats anormaux (épaisseur de l'endomètre > 4 à 5 mm ou épaississement focal ou irrégulier de l'endomètre)
Des signes échographiques non concluants chez une patiente suspectée de néoplasie endométriale
Le prélèvement endométrial peut être effectué par biopsie endométriale au cabinet ou par une procédure de dilatation et curetage. Dans une méta-analyse d'études incluant 1607 femmes, la sensibilité des méthodes d'échantillonnage endométrial pour détecter le cancer de l'endomètre était de 78% et pour l'hyperplasie endométriale atypique était de 76% (6). La plupart des prélèvements biopsiques contient un endomètre prolifératif ou dyssynchrone, qui confirme l'anovulation, car aucun endomètre sécrétoire n'est retrouvé.
Une biopsie dirigée (avec hystéroscopie) peut être effectuée pour visualiser directement la cavité endométriale et effectuer des biopsies ciblées des anomalies focales de l'endomètre.
Les contre-indications des procédures de prélèvement endométrial comprennent la grossesse, les troubles de la coagulation non contrôlés, et l'infection pelvienne aiguë.
Références pour le diagnostic
1. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 785. Obstet Gynecol. 2019;134(3):e71-e83. doi:10.1097/AOG.0000000000003411
2. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
3. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
4. Doll KM, Pike M, Alson J, et al. Endometrial Thickness as Diagnostic Triage for Endometrial Cancer Among Black Individuals [published correction appears in JAMA Oncol. 2025 Jan 23. doi: 10.1001/jamaoncol.2024.6781.]. JAMA Oncol. 2024;10(8):1068-1076. doi:10.1001/jamaoncol.2024.1891
5. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstet Gynecol. 2018 (reaffirmed 2023);131(5):e124-e129. doi:10.1097/AOG.0000000000002631
6. Sakna NA, Elgendi M, Salama MH, Zeinhom A, Labib S, Nabhan AF. Diagnostic accuracy of endometrial sampling tests for detecting endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(6):e072124. Published 2023 Jun 23. doi:10.1136/bmjopen-2023-072124
Traitement du saignement utérin anormal
Médicaments pour contrôler le saignement, habituellement un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), de l'acide tranexamique ou un traitement hormonal
Fer (par voie orale ou intraveineuse) pour l'anémie ferriprive, le cas échéant
Parfois, thérapie progestative pour l'hyperplasie endométriale
Parfois, une procédure pour traiter les lésions structurelles (p. ex., myomectomie hystéroscopique, embolisation des fibromes utérins)
Hystérectomie en cas de saignements persistants (selon la préférence de la patiente et les autres options de traitement) ou pour hyperplasie endométriale ou cancer
Médicaments
Les médicaments non hormonaux pour les saignements utérins anormaux comportent moins de risques et d'effets indésirables que l'hormonothérapie et peuvent être administrés par intermittence, lorsque le saignement se produit. Ils sont principalement utilisés pour traiter les femmes qui désirent une grossesse, qui souhaitent éviter l'hormonothérapie ou qui ont des saignements abondants et réguliers (ménorragies). Les options comprennent:
Les AINS, qui réduisent les saignements de 25 à 35% et soulagent la dysménorrhée en réduisant les taux de prostaglandine (1)
L'acide tranexamique est un agent antifibrinolytique qui inhibe l'activation du plasminogène et qui, lorsqu'il est administré jusqu'à 5 jours pendant les menstruations, réduit les pertes sanguines menstruelles d'environ 50% (2, 3).
L'hormonothérapie (p. ex., contraceptifs œstro-progestatifs, progestatifs, dispositif intra-utérin à libération prolongée de progestatifs) est souvent essayée en premier chez les femmes qui veulent une contraception ou qui sont en périménopause. Cette thérapie fait ce qui suit:
Supprime le développement de l'endomètre
Rétablit les modes de saignement prévisibles
Diminue le flux menstruel
L'hormonothérapie contraceptive est poursuivie aussi longtemps que la patiente souhaite utiliser la contraception. Une fois le saignement contrôlé pendant quelques mois, les patientes peuvent choisir de poursuivre l'hormonothérapie ou d'arrêter le traitement pour vérifier si les saignements utérins anormaux sont toujours présents.
Des contraceptifs oraux œstro-progestatifs sont souvent administrés. Les contraceptifs oraux œstro-progestatifs, utilisés de manière cyclique ou continue, peuvent contrôler les saignements utérins anormaux dus à un dysfonctionnement ovulatoire. En outre, chez les femmes qui ont des saignements menstruels abondants (p. ex., en raison de fibromes ou d'une adénomyose), les contraceptifs oraux œstro-progestatifs diminuent le volume menstruel. Les contraceptifs oraux progestatifs ne contrôlent pas les saignements abondants. Les bénéfices des contraceptifs oraux œstro-progestatifs comprennent
Diminution de la perte de sang menstruel d'environ 35 à 70% (4)
Diminution de la dysménorrhée
Diminution du risque de cancer de l'utérus et de l'ovaire
Les risques d'un contraceptif oral dépendent de son type, de la dose, de la durée d'utilisation et des caractéristiques de la patiente.
Un progestatif peut être utilisé dans les cas suivants:
Les œstrogènes sont contre-indiqués (p. ex., en cas de facteurs de risque cardiovasculaires ou d'antécédents de thrombose veineuse profonde).
L'œstrogène est refusé par la patiente.
Le saignement de sevrage peut être plus prévisible avec la thérapie progestative cyclique (acétate de médroxyprogestérone 10 mg/jour par voie orale ou acétate de noréthindrone par voie orale 2,5 à 5 mg/jour par voie orale), pendant 21 jours/mois qu'avec une association contraceptive œstro-progestative. La progestérone cyclique naturelle (micronisée) 200 mg/jour pendant 21 jours/mois peut être utilisée, en particulier si une grossesse est possible; cependant, elle peut provoquer une somnolence et ne diminue pas la perte sanguine autant qu'un progestatif.
Si les patientes qui utilisent des progestatifs cycliques non contraceptifs ou de la progestérone souhaitent éviter une grossesse, une contraception doit être prescrite. Les options de progestatifs contraceptifs comprennent
DIU libérant du lévonorgestrel: il réduit le volume menstruel d'environ 70 à 95% (4), fournit une contraception et soulage la dysménorrhée; le taux d'expulsion est plus élevé si des fibromes sont présents (5).
Acétate de médroxyprogestérone retard: il provoque une aménorrhée et permet une contraception, mais il peut causer des saignements irréguliers et une perte osseuse réversible.
D'autres médicaments sont utilisés pour des indications particulières ou chez des patientes qui ne peuvent pas utiliser les traitements plus courants.
Les agonistes ou antagonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) suppriment la production d'hormones ovariennes et causent l'aménorrhée. Ils sont utilisés pour réduire les fibromes ou arrêter les saignements abondants avant le traitement chirurgical. Cependant, leurs effets indésirables hypo-œstrogéniques (p. ex., l'ostéoporose, les symptômes de la ménopause) limitent leur utilisation à 6 mois. Si une utilisation à long terme est nécessaire, un traitement de substitution à faible dose d'œstrogène et de progestine peut être administré.
Les agonistes de la GnRH provoquent initialement une poussée de l'hormone lutéinisante et de l'hormone folliculo-stimulante, entraînant une augmentation de l'estradiol (6, 7). L'aménorrhée est induite après 7 à 14 jours. Ces médicaments sont disponibles sous forme injectable intramusculaire, de vaporisation nasale ou d'implants.
Les antagonistes de la GnRH n'induisent pas de poussée initiale d'œstradiol et suppriment rapidement et de manière réversible les gonadotrophines et les hormones sexuelles ovariennes, ce qui réduit les saignements abondants en quelques jours. Des antagonistes oraux de la GnRH sont disponibles, dont certains sont combinés à l'œstrogène et à la progestine comme thérapie d'appoint.
Les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone empêchent la prolifération cellulaire des cellules de léiomyome. L'utilisation de l'acétate d'ulipristal est limitée en raison des effets hépatiques indésirables potentiels. La mifépristone a également été utilisée pour le soulagement des symptômes.
Le danazol réduit la perte de sang menstruel (en provoquant une atrophie de l'endomètre), mais il est rarement utilisé car il a de nombreux effets indésirables androgéniques, qui peuvent être atténués en utilisant des doses plus faibles ou une formulation vaginale. Pour être efficace, le danazol doit être pris en continu, habituellement pendant environ 3 mois. Il est généralement utilisé seulement lorsque d'autres formes de thérapie sont contre-indiquées.
Si une grossesse est désirée et que le saignement n'est pas important, une induction de l'ovulation par le clomiphène peut être utilisée.
Procédures
Une hystéroscopie avec dilatation et curettage (D&C) peut être thérapeutique et diagnostique; elle peut représenter le traitement de choix lorsque le volume des saignements utérins est sévère ou lorsque le traitement hormonal est inefficace. Des causes peuvent être identifiées telles que des polypes ou des fibromes qui peuvent être enlevés pendant l'hystéroscopie. Cette procédure diminue généralement les saignements pendant quelques mois; une complication rare est la cicatrisation endométriale (syndrome d'Asherman).
L'ablation de l'endomètre (p. ex., rollerball, résectoscopique, radiofréquence, thermique ou cryothérapie) réduit le volume des saignements chez la majorité des patients. L'ablation est minimalement invasive. L'ablation peut être répétée si les saignements abondants se reproduisent après la première ablation. Si ce traitement ne contrôle pas le saignement ou si celui-ci récidive, la cause peut être une adénomyose et il ne s'agit donc pas de saignements utérins anormaux dus à une dysfonction ovulatoire. L'ablation de l'endomètre ne permet pas d'éviter une grossesse. Les taux de grossesse peuvent aller jusqu'à 5% après l'ablation. L'ablation provoque des cicatrices qui peuvent rendre difficile un prélèvement ultérieur d'échantillon de l'endomètre.
Le traitement des fibromes comprend (5):
Parmi les procédures minimalement invasives, la plus couramment utilisée est l'embolisation de l'artère utérine, une procédure dans laquelle les fibromes sont visualisés par fluoroscopie et des emboles sont injectés par des cathéters de l'artère fémorale pour occlure l'apport sanguin aux fibromes. D'autres options comprennent les ultrasons focalisés guidés par résonance magnétique, l'ablation par radiofréquence et d'autres techniques en cours de test comme l'énergie ultrasonore focalisée de haute intensité.
La myomectomie (ablation des fibromes utérins) peut être effectuée par hystéroscopie dans le cas des fibromes sous-muqueux ou par laparoscopie ou par laparotomie dans le cas des fibromes intra-muros ou sous-séreux.
L'emplacement, la taille, le nombre de fibromes et l'adénomyose coexistante doivent être pris en compte ainsi que le désir de fertilité ou de préservation de l'utérus.
L'hystérectomie, laparoscopique, abdominale ou vaginale, peut être recommandée chez les patientes qui refusent l'hormonothérapie ou qui, malgré d'autres traitements, présentent une anémie symptomatique ou une mauvaise qualité de vie causée par des saignements irréguliers persistants.
Prise en charge des saignements utérins aigus
Les saignements utérins peuvent parfois être aigus avec une perte rapide d'un grand volume de sang. Les mesures d'urgence sont similaires à la prise en charge des hémorragies d'autres sites, incluant: surveillance étroite des signes vitaux, stabilisation hémodynamique de la patiente avec des liquides cristalloïdes IV et des produits sanguins, selon les besoins. La grossesse doit être exclue. En plus de la NFS, des examens complémentaires doivent être effectués pour rechercher une coagulation intravasculaire disséminée.
Les procédures de prise en charge urgente incluent: la tamponnade intra-utérine (p. ex., insérer un cathéter vésical dans l'utérus et le gonfler avec 30 à 60 mL de liquide), le D&C ou l'embolisation de l'artère utérine. Lorsque les patientes sont stables, un traitement hormonal est utilisé pour contrôler le saignement. Les médicaments peuvent également être utilisés seuls ou en association avec des procédures, y compris (8):
Contraceptifs oraux œstrogène-progestine à haute dose (CO): CO monophasiques qui contiennent 35 mcg d'éthinylœstradiol et de la progestérone, 3 fois/jour pendant 7 jours
Progestatifs oraux à haute dose: acétate de médroxyprogestérone 20 mg, 3 fois/jour pendant 7 jours
Antifibrinolytiques: acide tranexamique 1,3 g par voie orale ou 10 mg/kg IV (maximum 600 mg), 3 fois/jour pendant 5 jours
Œstrogènes intraveineux: œstrogènes conjugués 25 mg IV, toutes les 4 à 6 heures pour un total de 4 doses
La thérapie à haute dose d'œstrogène stéroïdien, de progestatifs ou d'acide tranexamique est associée à un risque accru de thrombose; la sélection, l'éducation et la surveillance des patientes sont donc importantes.
Après la fin d'un protocole de prise en charge aiguë, les patientes reçoivent généralement un contraceptif oral œstrogène-progestatif, qui peut être poursuivi jusqu'à ce que le saignement soit contrôlé pendant quelques mois.
Si le saignement ne peut pas être contrôlé par des mesures conservatrices et que la patiente est instable, l'hystérectomie est une option. Cependant, tout est mis en œuvre pour éviter cela, particulièrement chez les patientes qui envisagent une future grossesse.
Références pour le traitement
1. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9):CD000400. Published 2019 Sep 19. doi:10.1002/14651858.CD000400.pub4
2. Bonnar J, Sheppard BL. Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ. 1996;313(7057):579-582. doi:10.1136/bmj.313.7057.579
3. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 (reaffirmed 2024);116(4):865-875. doi:10.1097/AOG.0b013e3181f20177
4. Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol. 2013;121(3):632-643. doi:10.1097/AOG.0b013e3182839e0e
5. Vannuccini S, Petraglia F, Carmona F, Calaf J, Chapron C. The modern management of uterine fibroids-related abnormal uterine bleeding. Fertil Steril. 2024;122(1):20-30. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.04.041
6. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351
7. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0
8. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-896. doi:10.1097/01.AOG.0000428646.67925.9a
Recommandations pour le saignement utérin anormal
Voici une liste de directives de pratique clinique de sociétés médicales professionnelles ou gouvernementales concernant ce problème médical (ceci n'est pas une liste exhaustive):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women. 2012 (reaffirmed 2024).
ACOG Committee Opinion. Management of Acute Abnormal Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. 2013 (reaffirmed 2024).
ACOG Practice Bulletin. Management of Abnormal Uterine Bleeding Associated With Ovulatory Dysfunction. 2013 (reaffirmed 2022).
ACOG Practice Bulletin. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas. 2021.
ACOG Committee Opinion. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding. 2019; ACOG Committee Opinion. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: Correction (2023)
ACOG Committee Opinion. The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. 2018 (reaffirmed 2023).
Points clés
Des saignements utérins anormaux sont un problème médical fréquent; le dysfonctionnement ovulatoire est la cause la plus fréquente de saignement utérin anormal.
Examiner les causes curables de saignement et de l'anémie ferriprive; les tests peuvent comprendre un test de grossesse, une NFS et le dosage de la ferritine, la mesure des taux hormonaux (TSH, prolactine, progestérone), et souvent une échographie, une hystéroscopie au cabinet et un prélèvement d'endomètre.
Chez la femme à risque, effectuer un prélèvement endométrial pour rechercher une hyperplasie ou un cancer de l'endomètre.
Si des médicaments sont nécessaires pour contrôler le saignement, traiter par des AINS, l'acide tranexamique, les contraceptifs oraux œstro-progestatifs, les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel, les agonistes ou les antagonistes de la gonadotrophine ou d'autres hormones.
Traiter les lésions structurelles ou les saignements qui ne répondent pas aux médicaments par une procédure (p. ex., hystéroscopie, ablation de l'endomètre, hystérectomie).
