La douleur pelvienne est une gêne de la partie basse de l'abdomen; elle est un symptôme fréquent chez la femme. Il faut la différencier de la douleur périnéale, qui s'exprime au niveau des organes génitaux externes et crée souvent une voussure au niveau du périnée.
Étiologie
Elle peut débuter au niveau d'un organe gynécologique (col, utérus ou annexes utérines) ou d'un organe non gynécologique. Parfois, la cause reste inconnue.
Troubles gynécologiques
Certaines pathologies gynécologiques (voir tableau Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne La douleur pelvienne est une gêne de la partie basse de l'abdomen; elle est un symptôme fréquent chez la femme. Il faut la différencier de la douleur périnéale, qui s'exprime au niveau des organes... en apprendre davantage ) provoquent des douleurs cycliques (c'est-à-dire, des douleurs récurrentes apparaissant toujours à la même période du cycle). Chez d'autres, la douleur est un événement douloureux non lié au cycle. Leur début brutal ou progressif peut permettre de les différencier.
Globalement, les douleurs gynécologiques les plus fréquentes sont les suivantes
Les fibromes utérins Fibromes utérins Les fibromes utérins sont des tumeurs utérines bénignes formées de tissu musculaire lisse. Les fibromes entraînent fréquemment des saignements utérins anormaux, des douleurs et une pesanteur... en apprendre davantage 
peuvent causer des douleurs pelviennes s'ils dégénèrent ou si leur localisation dans l'utérus entraîne des saignements excessifs ou des crampes. La plupart des fibromes utérins ne sont pas douloureux.
Troubles non gynécologiques
Les troubles non gynécologiques qui peuvent causer des douleurs pelviennes peuvent être
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Gastro-intestinaux (p. ex., tumeurs, constipation Constipation La constipation est définie comme une évacuation difficile ou rare des selles, l'émission de selles dures ou une sensation d'évacuation incomplète. (Voir aussi Constipation chez les enfants... en apprendre davantage , abcès périrectal haut)
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Urinaires (p. ex., cystite Cystite Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage , cystite interstitielle Cystite interstitielle La cystite interstitielle est une inflammation non infectieuse de la vessie qui entraîne une douleur (sus-pubienne, pelvienne et abdominale), une pollakiurie et des mictions impérieuses avec... en apprendre davantage , calculs Calculs urinaires Les calculs urinaires sont des particules solides dans l'appareil urinaire. Ils peuvent causer des douleurs, des nausées, des vomissements, une hématurie et, éventuellement, des frissons avec... en apprendre davantage )
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Musculosquelettiques (p. ex., diastasis de la symphyse pubienne lié à de précédents accouchements par voie vaginale, étirement des muscles abdominaux)
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Psychogènes (p. ex., somatisation Revue générale des somatisations La somatisation désigne l'expression somatique de phénomènes mentaux se présentant comme des symptômes (somatiques). Les troubles somatoformes, caractérisés par des somatisations, forment un... en apprendre davantage ; effets d'antécédents de violences physiques, psychologiques, ou d'abus sexuels)
Le plus fréquent est difficile à spécifier.
Bilan
Le bilan de la douleur pelvienne doit être effectué très rapidement car certaines étiologies nécessitent une prise en charge thérapeutique en urgence (p. ex., grossesse extra-utérine Grossesse extra-utérine Dans la grossesse extra-utérine, l'implantation se produit dans un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage , torsion annexielle Torsion annexielle La torsion d'annexe est une rotation de l'ovaire et parfois de la trompe de Fallope qui peut gêner l'apport artériel et entraîner une ischémie. Les torsions d'annexes sont rares et se produisent... en apprendre davantage ).
Une grossesse doit toujours être exclue chez la femme en âge de procréer indépendamment des antécédents anamnestiques.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle recherchera les antécédents gynécologiques (parité, description des cycles menstruels, antécédents de maladies sexuellement transmissibles) et les caractéristiques des douleurs, mode de survenue, localisation, durée. Le caractère de la douleur, son acuité, sa sévérité, sa localisation et sa rythmicité par rapport au cycle menstruel permettent le plus souvent d'en retrouver la cause. Les signes associés importants comprennent des saignements vaginaux Saignements vaginaux Les saignements vaginaux anormaux comprennent Les règles qui sont excessives (ménorragies ou hyperménorrhée) ou trop fréquentes (polyménorrhée) Les hémorragies qui ne sont pas liées aux règles... en apprendre davantage , des pertes vaginales Prurit et écoulement vaginal Un prurit vaginal et/ou un écoulement peuvent résulter de l'inflammation infectieuse ou non de la muqueuse vaginale (vaginite), qui est souvent associée à une inflammation de la vulve (vulvovaginite)... en apprendre davantage et des symptômes d'instabilité hémodynamique (p. ex., étourdissements, état syncopal ou pré-syncope).
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant une cause possible dont:
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents d'infertilité, de grossesse extra-utérine, de maladie pelvienne inflammatoire, de calculs urinaires, de diverticulite colique et de cancers digestifs ou génito-urinaires. Tous les antécédents chirurgicaux abdomino-pelviens doivent être notés.
Examen clinique
L'examen clinique commence par la prise des constantes vitales (p. ex., la recherche d'une fièvre, d'une hypotension) et se concentre sur l'examen abdomino-pelvien.
La palpation abdominale recherchera une sensibilité abdominale, une masse pelvienne ou des signes d'irritation péritonéale. Le toucher rectal recherche une douleur, une masse, la présence d'un saignement occulte. La localisation de la douleur et le recueil des différents signes associés doivent permettre de préciser l'étiologie (voir tableau Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes La douleur pelvienne est une gêne de la partie basse de l'abdomen; elle est un symptôme fréquent chez la femme. Il faut la différencier de la douleur périnéale, qui s'exprime au niveau des organes... en apprendre davantage ).
L'examen pelvien comprend un examen soigneux des organes génitaux externes, un examen au spéculum et un palper bimanuel abdomino-pelvien. Le col est examiné à la recherche d'un écoulement, d'un prolapsus utérin Prolapsus utérin et apical Le prolapsus utérin est une descente de l'utérus vers la vulve, voire son extériorisation. Le prolapsus apical est une descente du vagin ou du dôme vaginal après une hystérectomie. Les symptômes... en apprendre davantage 
, d'une sténose ou d'une lésion cervicale Sténose cervicale La sténose cervicale est une sténose de l'orifice cervical interne. La sténose cervicale peut être congénitale ou acquise. Les causes acquises les plus fréquentes de sténose cervicale sont Ménopause... en apprendre davantage . Un examen bimanuel doit rechercher une douleur du col à la mobilisation, une masse ou une douleur annexielle, une augmentation de volume ou une sensibilité du corps utérin.
Signes d'alarme
Interprétation des signes
L'intensité de la douleur pelvienne et sa relation avec les règles doivent permettre une orientation diagnostique (voir tableau Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne La douleur pelvienne est une gêne de la partie basse de l'abdomen; elle est un symptôme fréquent chez la femme. Il faut la différencier de la douleur périnéale, qui s'exprime au niveau des organes... en apprendre davantage ). Le type de douleur, sa localisation et les signes associés facilitent une orientation diagnostique (voir tableau Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes La douleur pelvienne est une gêne de la partie basse de l'abdomen; elle est un symptôme fréquent chez la femme. Il faut la différencier de la douleur périnéale, qui s'exprime au niveau des organes... en apprendre davantage ). Cependant, les signes peuvent être non spécifiques. Par exemple, l'endométriose Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes La douleur pelvienne est une gêne de la partie basse de l'abdomen; elle est un symptôme fréquent chez la femme. Il faut la différencier de la douleur périnéale, qui s'exprime au niveau des organes... en apprendre davantage peut induire une grande variété de signes.
Examens complémentaires
Toutes les patientes qui ont des douleurs pelviennes doivent bénéficier des analyses suivantes
L'analyse d'urine est un test simple et rapide permettant d'éliminer de nombreuses causes fréquentes de douleur pelvienne (p. ex., cystite, calculs urinaires). Le prélèvement d'urine peut également être utilisé pour un test de grossesse urinaire. Si une patiente est enceinte, il faudra toujours pratiquer une échographie pour éliminer une grossesse extra-utérine et, si l'échographie n'est pas formelle, il faudra pratiquer d'autres examens Examens complémentaires La douleur pelvienne est fréquente au début de la grossesse et peut être un signe de maladie sévère. Certaines pathologies causes des douleurs pelviennes peuvent être responsables de métrorragies... en apprendre davantage . Si une grossesse de < 5 semaines est suspectée, un test de grossesse sérique doit être effectué; un test urinaire de grossesse peut ne pas être assez sensible pour écarter une grossesse aussi précoce.
Les autres examens sont variables selon les diagnostics suspectés. Si une patiente ne peut être correctement examinée (p. ex., du fait de la douleur ou de son incapacité à coopérer) ou si une masse est suspectée, une échographie pelvienne est effectuée. Si la douleur est importante et persistante, sans cause identifiée, une cœlioscopie est réalisée.
L'utilisation de la sonde vaginale en échographie peut être un complément utile à l'examen pelvien; elle permettra de mieux définir une masse et aidera au diagnostic de grossesse après 5 semaines d'aménorrhée (c'est-à-dire, 1 semaine après une période menstruelle manquée). Par exemple, un épanchement liquidien intra-abdominal avec test de grossesse positif et absence de sac intra-utérin permet de confirmer la suspicion de grossesse extra-utérine.
Traitement
Le trouble causal est traité de façon spécifique lorsque cela est possible.
La douleur pelvienne est traitée en première intention par les AINS. La patiente qui ne répond pas bien à un AINS peut avoir une bonne réponse à un autre.
Si les AINS sont inefficaces, d'autres antalgiques ou l'hypnose peuvent être essayés.
Les douleurs d'origine musculo-squelettiques peuvent également nécessiter repos, chaleur et kinésithérapie, ou, pour la fibromyalgie, l'infiltration de points douloureux avec de la bupivacaïne à 0,5% et de la lidocaïne à 1%.
En cas de douleur intraitable, une hystérectomie peut être proposée, mais elle peut être inefficace.
Bases de gériatrie
Les symptômes de la douleur pelvienne chez la femme âgée peuvent être vagues. Au cours de la revue des systèmes on accordera une attention particulière aux pathologies digestives et vésico-urinaires, lors de l'examen général de ces patientes.
Chez les femmes âgées, les causes fréquentes de douleur pelvienne peuvent être différentes, car certains troubles causes de douleurs pelviennes deviennent plus fréquents avec l'âge, en particulier après la ménopause. Ces troubles comprennent
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Prolapsus des organes pelviens Revue générale du prolapsus des organes pelviens Les syndromes de prolapsus résultent de distensions (comparables aux hernies) au niveau des ligaments, des aponévroses et des muscles soutenant les organes pelviens (plancher pelvien, voir figure... en apprendre davantage
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Beaucoup de cancers de l'appareil reproducteur Introduction aux tumeurs gynécologiques Les cancers gynécologiques concernent le plus souvent l'utérus, les ovaires, le col, la vulve, le vagin, les trompes de Fallope ou le péritoine. Le cancer gynécologique le plus fréquent aux... en apprendre davantage , dont les cancers de l'endomètre, des trompes de Fallope, des ovaires et du vagin
L'interrogatoire recherchera un historique de la sexualité de la patiente; de nombreuses femmes restent sexuellement actives pendant toute leur vie. Avant d'interroger les patientes sur leur activité sexuelle, on se renseignera pour savoir si le partenaire est toujours vivant. Chez la femme âgée, l'irritation vaginale, le prurit, les symptômes urinaires ou les saignements peuvent survenir spontanément ou être induits secondairement à des rapports sexuels. De tels troubles disparaissent souvent après quelques jours de mise au repos de la région pelvienne.
Une perte d'appétit, une perte de poids, des troubles dyspeptiques ou une modification récente du transit intestinal peuvent être des signes de cancers ovarien ou utérin et imposent un bilan clinique approfondi.
Points clés
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Les douleurs pelviennes sont fréquentes et peuvent avoir des causes gynécologiques et non gynécologiques.
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La possibilité d'une grossesse doit être éliminée chez la femme en âge de procréer.
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Le caractère de la douleur, son acuité, sa sévérité, sa localisation et sa rythmicité par rapport au cycle menstruel permettent le plus souvent d'en retrouver la cause.
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La dysménorrhée est une cause fréquente de douleur pelvienne mais doit rester un diagnostic d'exclusion.
