Fibromyalgie

La fibromyalgie est principalement considérée comme un trouble de la sensibilité à la douleur d'origine centrale, bien que certaines études récentes aient potentiellement impliqué également le système nerveux périphérique, sous forme de neuropathie des petites fibres. La cause exacte est inconnue, mais on pense qu'elle est liée à un traitement altéré des signaux nociceptifs centraux conduisant à une sensibilisation exprimée par une hyperalgésie (réponse douloureuse accrue) et une allodynie (douleur provenant de stimuli normalement non douloureux) (1). La fibromyalgie est plus souvent observée chez les personnes souffrant d'autres troubles du sommeil comme l'apnée du sommeil (2). La fibromyalgie peut faire suite temporellement à une infection virale ou à une autre infection systémique (p. ex., à une maladie de Lyme ou peut-être à une infection par le COVID-19 [3]) ou à un traumatisme, mais un traitement antiviral ou antibiotique supplémentaire ou prolongé n'est pas indiqué car son efficacité n'a pas été démontrée.

Raideur et douleur commencent souvent progressivement et de façon diffuse et ont un aspect de courbatures. La douleur est diffuse et peut empirer avec la fatigue, les efforts musculaires ou l'hyperusage.

Les patients présentent généralement divers symptômes somatiques. La fatigue est fréquente, de même que les troubles cognitifs tels que la difficulté à se concentrer et un sentiment général de brouillard mental. Les paresthésies peuvent être présentes, généralement bilatéralement et souvent migratrices.

Les symptômes peuvent être exacerbés par des troubles concomitants, en particulier les douleurs chroniques et les comorbidités psychiatriques. Les affections chroniques qui coexistent fréquemment avec la fibromyalgie comprennent l'arthrite inflammatoire (p. ex., polyarthrite rhumatoïde), le syndrome du côlon irritable, la cystite interstitielle, la migraine, les céphalées de tension, les troubles de l'articulation temporo-mandibulaire ou les troubles du sommeil chez les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil ou de dépression.

Les patients peuvent être stressés, tendus, anxieux, fatigués et parfois déprimés.

L'examen clinique est sans particularité si ce n'est que des zones spécifiques et limitées du muscle (points douloureux) sont douloureuses de manière variable à la palpation. Les zones sensibles ne sont pas augmentées de volume, rouges ou chaudes; ces signes doivent faire évoquer un autre diagnostic.

• Principalement l'anamnèse et l'examen clinique

• Habituellement, des tests supplémentaires pour exclure d'autres affections

La fibromyalgie est suspectée devant les signes suivants:

• Sensibilité généralisée et douleur, en particulier si disproportionnées par rapport aux signes cliniques

• Résultats de laboratoire négatifs malgré une symptomatologie étendue

• Fatigue comme un signe prédominant

Le diagnostic de fibromyalgie doit être envisagé en cas de douleurs généralisées ayant duré pendant au moins 3 mois, en particulier lorsqu'elles sont accompagnées d'autres symptômes somatiques fondamentaux, tels que la fatigue et les troubles du sommeil (1). On considère que la douleur est diffuse lorsque le patient signale une douleur dans les côtés gauche et droit du corps, sous et au-dessus de la taille et dans le squelette axial (rachis cervical, thorax antérieur, colonne dorsale ou bas du dos).

Le diagnostic repose principalement sur l'anamnèse et les résultats de l'examen clinique dans le contexte d'autres caractéristiques essentielles et en l'absence d'un diagnostic alternatif. Les cliniciens peuvent se référer à des critères cliniques qui ont été principalement conçus à des fins de recherche mais peuvent être utilisés pour soutenir leur jugement clinique (1, 2). Par exemple, les critères de l'American College of Rheumatology exigent que le patient présente des douleurs généralisées dans au moins 4 des 5 régions corporelles pendant au moins 3 mois, en plus d'atteindre des seuils minimaux à la fois sur un indice de douleur généralisée (widespread pain index, WPI) et un score de sévérité des symptômes (1). Les critères précédents reposaient sur la présence d'une sensibilité dans au moins 11 des 18 points sensibles spécifiques (3). Cette approche a été éliminée en raison de son incapacité à permettre une évaluation cohérente de la sensibilité, de la fluctuation possible de l'intensité des points douloureux, et de l'incapacité à capturer l'ensemble du spectre des symptômes de la fibromyalgie. Cependant, la sensibilité est assez fréquente, et certains spécialistes continuent de l'évaluer systématiquement.

Les tests visant à exclure d'autres causes des symptômes du patient pourraient comprendre une numération formule sanguine, un bilan métabolique complet, une vitesse de sédimentation (VS) ou une protéine C réactive, une créatine kinase (CK), un bilan thyroïdien et des tests pour diverses maladies auto-immunes et infections. Cependant, ces tests doivent être effectués en fonction de la suspicion clinique et tous les tests ne sont pas recommandés chez chaque patient. La fibromyalgie n'entraîne pas d'anomalies dans ces tests; par conséquent, ces tests peuvent être utiles pour exclure d'autres diagnostics différentiels.

Pour éviter des erreurs potentielles, les médecins doivent prendre en compte les éléments suivants:

• La fibromyalgie passe souvent inaperçue chez l'homme, l'enfant et l'adolescent.

• L'encéphalomyélite myalgique/syndrome de fatigue chronique peut provoquer des myalgies et une fatigue généralisées similaires, et les résultats des examens de laboratoire sont généralement normaux.

• La pseudo-polyarthrite rhizomélique provoque une douleur plus focale autour des épaules et de la ceinture pelvienne, en particulier chez les personnes âgées; elle est plus symptomatique le matin et s'accompagne habituellement d'une VS et de taux de protéine C réactive élevés.

• En cas de troubles rhumatismaux systémiques, l'établissement du diagnostic de fibromyalgie coexistante peut être plus difficile, mais celle-ci est assez fréquente. Par exemple, la fibromyalgie peut être interprétée comme une aggravation d'une polyarthrite rhumatoïde, d'une spondylarthrite ankylosante ou d'un lupus érythémateux disséminé.

• Exercices d'étirement et d'aérobie, chaleur locale et massages

• Prise en charge du stress

• Médicaments tels que les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline, les gabapentinoïdes ou la cyclobenzaprine

• Évaluation et traitement des autres comorbidités (p. ex., troubles du sommeil sous-jacents, dépression)

Des exercices d'étirement, des exercices aérobies, un sommeil suffisant, des applications locales de chaleur et un massage doux peuvent apporter un soulagement. La gestion du stress (p. ex., exercices de respiration profonde, la méditation, le soutien psychologique, le conseil si nécessaire) est importante.

Les exercices pour étirer doucement les muscles touchés doivent être effectués tous les jours; les étirements doivent être tenus pendant environ 30 s et répétés environ 5 fois. Les exercices aérobies (p. ex., la marche rapide, la natation, le vélo d'appartement) peuvent améliorer les symptômes.

Améliorer le sommeil est un point critique. Les patients doivent être dépistés à la recherche de troubles du sommeil (p. ex., apnée obstructive du sommeil) et d'autres facteurs qui peuvent perturber le sommeil. Une bonne hygiène de sommeil doit également être considérée comme importante.

Les thérapies pharmacologiques de la fibromyalgie (p. ex., amitriptyline, duloxétine, cyclobenzaprine, milnacipran et prégabaline) pourraient être utilisées comme complément à l'exercice pour améliorer le sommeil et gérer le stress; elles peuvent réduire modestement la douleur (1). Les médicaments sédatifs, tels que les antidépresseurs tricycliques oraux à faible dose (p. ex., amitriptyline 10 à 50 mg) ou la cyclobenzaprine pharmacologiquement similaire, sont pris au coucher et peuvent favoriser un sommeil plus profond et diminuer les douleurs musculaires. La dose efficace la plus faible doit être utilisée. Un inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (p. ex., duloxétine) est une alternative raisonnable, en particulier en cas de fatigue sévère et de dépression. La prégabaline et la gabapentine peuvent également être particulièrement utiles en cas de troubles du sommeil plus sévères. Une somnolence, la sécheresse de la bouche et d'autres effets indésirables peuvent rendre certains ou tous ces médicaments intolérables, en particulier chez l'adulte âgé.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) n'ont pas démontré leur efficacité dans la fibromyalgie (2). Les opioïdes doivent être évités.

Des injections occasionnelles de bupivacaïne à 0,5% ou de lidocaïne à 1% 1 à 5 mL peuvent soulager des zones de sensibilité focale invalidantes, mais ces injections ne doivent pas être utilisées comme traitement principal car les données ne sont pas en faveur de leur utilisation régulière et elles ne traitent pas la douleur nociceptive généralisée associée à la fibromyalgie (3).

Les médicaments pris par le patient doivent être passés en revue pour identifier ceux qui peuvent aggraver les troubles du sommeil. Ces médicaments doivent être évités. Les comorbidités telles que l'anxiété, la dépression et, en particulier, le trouble bipolaire, doivent, le cas échéant, être prises en charge.

La fibromyalgie tend à être chronique, avec des symptômes dont la sévérité persiste chez la plupart des patients (1). Le pronostic fonctionnel est habituellement favorable chez les patients traités par un programme global de soutien, mais les symptômes ont tendance à persister dans une certaine mesure (2). Le pronostic peut être plus défavorable en cas de trouble de l'humeur superposé non traité.