La diverticulite est l'inflammation avec ou sans l'infection d'un diverticule, qui peut entraîner un phlegmon de la paroi intestinale, une péritonite, une perforation, des fistules ou des abcès. Le symptôme principal est une douleur abdominale. Le diagnostic repose sur la TDM. Le traitement est basé sur le repos intestinal, parfois sur les antibiotiques et parfois la chirurgie.
Un diverticule colique est une poche en forme de sac de la muqueuse colique et de la sous-muqueuse qui passe à travers la couche musculaire du côlon; puisqu'il ne contient pas toutes les couches de l'intestin, il est considéré être un pseudodiverticule (voir aussi Définition de la maladie diverticulaire).
Beaucoup de sujets ont plusieurs diverticules coliques (diverticulose). L'incidence de la diverticulose augmente avec l'âge; elle est présente chez 75% des sujets de > 80 ans. Chez les sujets de > 50 ans, la diverticulite aiguë est plus fréquente chez la femme; chez les < 50 ans, il est plus fréquent chez l'homme. Les patients infectés par le VIH et ceux sous chimiothérapie sont à risque accru de diverticulite aiguë (1).
Les diverticules sont généralement asymptomatiques, mais parfois certains deviennent inflammatoires (diverticulite). Une étude menée a révélé que 4,3% des patients qui ont une diverticulose documentée ont développé une diverticulite au cours d'une période de suivi de 11 ans (2).
La diverticulite qui est traitée de manière non opératoire peut récidiver comme un processus aigu ou chronique. Le risque d'épisode aigu récurrent peut atteindre 39%, bien que les taux signalés varient considérablement (3). Une grande étude basée sur la population a révélé qu'après un épisode de diverticulite aiguë, le taux de récidive à 1 an était de 8% et à 10 ans était de 22% (4). Environ la moitié des deuxièmes épisodes de diverticulite surviennent dans les 12 mois. Chez certains patients, cependant, la récidive se manifeste par une douleur abdominale chronique et continue qui peut se développer après un ou plusieurs épisodes aigus.
Références générales
1. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi.org/10.1007/s00464-019-06882-z
2. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020
3. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore) 94(8):e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557
4. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302
Étiologie de la diverticulite colique
L'étiologie et la physiopathologie de la diverticulite ne sont pas entièrement comprises et peuvent varier selon les patients. On a longtemps supposé que la diverticulite se produisait lorsqu'une micro- ou une macroperforation se développaient dans un diverticule, libérant des bactéries intestinales et déclenchant une inflammation. Cependant, des données émergentes suggèrent que la diverticulite aiguë est plus inflammatoire qu'infectieuse chez certains patients. En outre, le cytomégalovirus peut être un déclencheur de cette inflammation; une réplication virale active a été observée dans le tissu du côlon affecté chez plus des deux tiers des patients qui ont une diverticulite.
Des étude datant de 2017 ont suggéré une corrélation directe entre la consommation de viande rouge par semaine, le tabagisme, l'obésité et l'incidence de la diverticulite (1, 2). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'aspirine, le paracétamol, les corticostéroïdes et les opiacés augmentent également le risque de diverticulose et de diverticulite (3, 4). Il n'y a pas d'association entre la consommation de noix, de graines, de maïs ou de maïs soufflé et le développement d'une diverticulite comme on le pensait auparavant. Il a été démontré que l'activité physique et les fibres alimentaires permettaient d'éviter la formation de diverticules et le développement de la diverticulite (3, 4).
Références pour l'étiologie
1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082
2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038
3. Bohm SK, Kruis W: Lifestyle and other risk factors for diverticulitis. Minerva Gastroenterol Dietol 63(2):110–118, 2017. doi: 10.23736/S1121-421X.17.02371-6
4. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Classification de la diverticulite colique
Les diverticulites aigues peuvent être classées comme
Diverticulite aiguë non compliquée: la manifestation la plus fréquente (75 à 80%) de la diverticulite aiguë
Diverticulite aiguë compliquée: défini par la présence d'abcès, fistule, obstruction, ou libre perforation; deux classifications existent (p. ex., voir tableau Classification de la diverticulite aiguë compliquée)
Des complications peuvent apparaître après la perforation d'un diverticule enflammé.
Environ 15% des patients qui ont une diverticulite aiguë compliquée ont un abcès péricolique ou intramésentérique.
Si la diverticulite aiguë ne guérit pas complètement, une diverticulite chronique se développera.
Les diverticulites chroniques peuvent être classées comme une
Diverticulite chronique non compliquée: définie comme un épaississement de la paroi colique ou une inflammation chronique de la muqueuse en l'absence de sténose
Diverticulite chronique compliquée: comprend une maladie sténosante qui peut entraîner une obstruction aiguë du côlon et la formation de fistules (le plus souvent vers la vessie)
Symptomatologie de la diverticulite colique
Les patients ont une douleur et une sensibilité abdominales de la fosse iliaque gauche et ont souvent un sigmoïde palpable; la douleur est parfois sus-pubienne. Cependant, les patients asiatiques atteints de diverticulite présentent souvent une douleur du côté droit due à une atteinte du côlon droit. La douleur peut s'accompagner de nausées, de vomissements, de fièvre et parfois même de symptômes urinaires dus à une irritation de la vessie. Des signes péritonéaux peuvent être présents (p. ex., douleur à la décompression ou défense), en particulier en cas d'abcès ou de perforation. Les fistules peuvent se manifester sous la forme d'une pneumaturie, fécalurie (feces dans les urines), d'un écoulement vaginal fécaloïde, d'une infection cutanée ou aponévrotique de la paroi abdominale, du périnée ou de la partie supérieure de la jambe. En cas d'occlusion intestinale, les patients ont des nausées, des vomissements et une distension abdominale. Les hémorragies sont peu fréquentes.
Les épisodes récurrents de diverticulite aiguë sont comparables aux épisodes initiaux; ils ne sont pas nécessairement plus sévères.
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Diagnostic de la diverticulite colique
TDM abdominale et pelvienne
Coloscopie après résolution
La suspicion clinique est forte en cas de diverticulose connue chez un patient qui se présente avec des symptômes abdominaux caractéristiques. Cependant, d'autres pathologies (p. ex., appendicite, cancer du côlon ou de l'ovaire, maladie intestinale inflammatoire) peuvent entraîner des symptômes semblables, dès lors, des examens complémentaires sont nécessaires.
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La diverticulite est évaluée par TDM de l'abdomen et du bassin avec un contraste hydrosoluble administré par voie orale et par voie rectale; un produite de contraste IV est également administré lorsqu'il n'est pas contre-indiqué. Cependant, chez environ 10% des patients on ne peut pas distinguer la diverticulite du cancer du côlon. L'IRM est une alternative chez les femmes enceintes et les jeunes patients (1, 2).
La coloscopie est souvent recommandée 1 à 3 mois après la résolution de l'épisode pour évaluer l'existence d'un cancer. Cependant, en l'absence de signes de haut risque (p. ex., diverticulite compliquée, diverticulite non compliquée avec anomalies à l'imagerie ou évolution atypique, antécédents familiaux de cancer colorectal, anémie, perte de poids), la probabilité de lésions malignes ou d'adénomes avancés après un épisode de diverticulite aiguë non compliquée est faible (2).
Références pour le diagnostic
1. Stewart DB: Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg 156(1):94–95, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5019
2. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi: 10.1007/s00464-019-06882-z
Traitement de la diverticulite colique
Varie selon la gravité
Parfois, antibiotiques
Drainage percutané de l'abcès sous guidage TDM
Parfois, intervention chirurgicale
Un patient qui n'est pas gravement malade est traité à domicile par du repos. Les symptômes disparaissent habituellement rapidement. Un régime sans restriction, s'il est toléré, est préférable en cas de diverticulite aiguë non compliquée. Aucune donnée n'est en faveur des restrictions alimentaires.
En cas de symptômes plus sévères (p. ex., douleur modérée à grave, fièvre, hyperleucocytose marquée), le patient doit être hospitalisé, de même que le patient qui prend de la prednisone (du fait d'un risque plus élevé de perforation et de péritonite généralisée). Le traitement est le repos au lit, rien par la bouche (chez les patients qui ont une diverticulite compliquée aiguë), et des liquides IV.
Antibiotiques
Les antibiotiques étaient traditionnellement recommandés dans tous les cas de diverticulite aiguë, qu'elle soit compliquée ou non. Cependant, des données récentes suggèrent que les antibiotiques peuvent ne pas améliorer l'évolution de la diverticulite non compliquée, par conséquent, les patients qui sont par ailleurs en bonne santé et qui ont une diverticulite sigmoïde non compliquée peuvent être traités en toute sécurité sans antibiotiques. (Voir aussi the American Gastroenterological Association's 2015 guidelines on management of acute diverticulitis.)
L'antibiothérapie doit être réservée aux patients présentant une diverticulite aiguë compliquée, une immunosuppression, sepsis ou des comorbidités importantes.
Si des antibiotiques sont utilisés, ils doivent couvrir les bacilles Gram négatifs et les bactéries anaérobies.
Les protocoles antibiotiques qui peuvent être utilisés par voie orale chez des patients ambulatoires pour lesquels le traitement est choisi comprennent 7 à 10 jours de traitement par
Métronidazole (500 mg toutes les 8 heures) plus une fluoroquinolone (p. ex., ciprofloxacine 500 mg toutes les 12 heures)
Métronidazole (500 mg toutes les 8 heures) plus une céphalexine (500 mg toutes les 6 ou 8 ou 12 heures)
Métronidazole (500 mg toutes les 8 heures) plus triméthoprime/sulfaméthoxazole (800/160 mg toutes les 12 heures)
Amoxicilline (875 mg toutes les 12 heures) plus clavulanate (125 mg toutes les 12 heures)
Moxifloxacine (400 mg 1 fois/jour en cas de contre-indications des pénicillines ou au métronidazole)
Les schémas d'antibiothérapie intraveineuse des patients hospitalisés sont sélectionnés en fonction de nombreux facteurs, notamment la gravité de la maladie, le risque d'effets indésirables (p. ex., autres maladies, âge avancé, immunosuppression) et la probabilité de l'implication des microrganismes résistants. De nombreux schémas existent.
Il n'y a pas de normes bien définies reliant la taille de l'abcès à la nécessité d'un drainage chirurgical ou interventionnel (guidé par échographie ou TDM). Cependant, les petits abcès péricoliques (de moins de 2 à 3 cm de diamètre) disparaissent souvent avec des antibiotiques à large spectre et le repos intestinal seul.
Si la réponse est satisfaisante, le patient reste hospitalisé jusqu'à ce que les symptômes diminuent puis on réintroduit un régime alimentaire léger selon la tolérance. Après la résolution de l'épisode, les patients doivent suivre un régime alimentaire riche en fibres et éviter l'utilisation antalgique de routine d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de l'aspirine pour éviter les récidives.
Drainage percutané ou drainage endoscopique guidé par échographie
Le drainage percutané guidé par TDM ou par écho-endoscopie devient la norme de soins pour les plus gros abcès (plus de 3 cm de diamètre), pour les abcès qui ne disparaissent pas sous antibiotiques et/ou en cas de détérioration clinique. Cependant, les abcès multiloculés, inaccessibles ou ne s'améliorant pas après drainage nécessitent une intervention chirurgicale.
Chirurgie
La chirurgie est nécessaire immédiatement en cas de perforation libre ou en cas de suspicion de péritonite fécale sur l'examen clinique ou l'imagerie. D'autres indications de la chirurgie comprennent des symptômes sévères qui ne répondent pas au traitement non chirurgical dans les 3 à 5 jours et qui augmentent la douleur, la douleur et la fièvre. Environ 15 à 20% des sujets hospitalisées pour diverticulite aiguë doivent être opérées pendant cette hospitalisation (1).
En cas de diverticulite non compliquée, la résection chirurgicale était auparavant recommandée en fonction du nombre de récidives. Actuellement, l'American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) et d'autres lignes directrices cliniques recommande une évaluation au cas par cas plutôt qu'une colectomie segmentaire élective obligatoire après un deuxième épisode (2–6, voir aussi the Japan Gastroenterological Association's 2019 guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis et the ASCRS' 2020 guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis). Les patients chez qui les crises récurrentes présentent un risque plus élevé de décès ou de complications sont généralement considérés être candidats à la chirurgie.
En cas de diverticulite compliquée, les recommandations chirurgicales sont variables. Une colectomie segmentaire élective n'est pas systématiquement recommandée après un épisode de diverticulite aiguë compliquée (7). La chirurgie est recommandée en cas de diverticulite chronique compliquée où de fistules et d'abcès persistants.
La partie atteinte du côlon est réséquée. Les extrémités peuvent être anastomosées immédiatement chez le sujet par ailleurs en bonne santé qui ne présente pas de perforation, d'abcès ou d'inflammation importante. D'autres patients ont une colostomie temporaire associée à une anastomose pratiquée durant une opération ultérieure après la guérison de l'inflammation et l'amélioration de l'état général du patient.
Références pour le traitement
1. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL: Trends in the surgical management of diverticulitis. Ann Gastroenterol 28(1):25–30, 2015.
2. Feingold D, Steele SR, Lee S, et al: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 57:284–294, 2014. doi: 10.1097/DCR.0000000000000075
3. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM: Surgery for diverticulitis in the 21st century: A systematic review. JAMA Surg 149(3):292–303, 2014. doi: 10.1001/jamasurg.2013.5477
4. Comparato G, Di Mario F: Recurrent diverticulitis. J Clin Gastroenterol 42(10):1130–1134, 2008. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181886ee4
5. Young-Fadok TM: Diverticulitis. N Engl J Med 379(17):1635–1642, 2018. doi: 10.1056/NEJMcp1800468
6. Stewart DB: Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg 156(1):94–95, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5019
7. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Points clés
La diverticulite est une inflammation et/ou une infection d'un diverticule.
L'inflammation reste non compliquée chez environ 75% des patients; les autres développent des abcès, une péritonite, des occlusions intestinales ou des fistules.
Diagnostiquer par TDM avec opacification orale, rectale et IV; effectuer une coloscopie 1 à 3 mois après l'épisode pour rechercher un cancer.
La prise en charge dépend de la gravité mais comprend généralement une action conservatrice, souvent des antibiotiques, avec parfois un drainage percutané ou guidé par échographie endoscopique ou une résection chirurgicale.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
American Gastroenterological Association: Guidelines on management of acute diverticulitis (2015)
Japan Gastroenterological Association: Guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis (2019)
American Society of Colon and Rectal Surgeons: Guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis (2020)
Colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire
La colite segmentaire associée à la maladie diverticulaire correspond à l'inflammation chronique du côlon qui affecte la muqueuse interdiverticulaire. Le diagnostic repose sur l'endoscopie. Le traitement est symptomatique.
(Voir aussi Diverticulose colique.)
Colite segmentaire associée à la diverticulose et diverticulite chronique récurrente sont des termes utilisés pour décrire l'inflammation chronique du côlon attribuée à la diverticulose. La colite segmentaire associée à une diverticulose affecte généralement la muqueuse interdiverticulaire et est généralement présente sur le côté gauche tout en épargnant le rectum et le côlon ascendant.
La cause de la colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire est inconnue et peut être multifactorielle. Un prolapsus muqueux, une stase fécale, une ischémie localisée, des altérations du microbiote intestinal et/ou une inflammation chronique peuvent jouer un rôle. On ne sait pas dans quelle mesure la relation entre la diverticulose et la colite est causale, du fait d'un facteur sous-jacent commun ou d'une coïncidence: les caractéristiques histologiques ont des caractéristiques similaires à celles observées dans la maladie intestinale inflammatoire, la colite infectieuse et la colite ischémique. La prévalence de la colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire chez les sujets atteintes de diverticulose est très faible (1%). La colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire affecte généralement les hommes de > 60 ans.
Les symptômes de la colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire comprennent une hématochézie, des douleurs abdominales et des diarrhées.
Le diagnostic de la colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire est suggéré à l'endoscopie par une muqueuse érythémateuse, friable et granuleuse avec une distribution diffuse ou inégale touchant la muqueuse interdiverticulaire.
Le traitement de la colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire est symptomatique; à ce jour, des essais cliniques randomisés de haute qualité n'ont pas été effectués. Un traitement initial par les antibiotiques oraux ciprofloxacine et métronidazole est recommandé. Chez les patients qui ne s'améliorent pas sous antibiotiques, des préparations orales d'acide 5-aminosalicylique (5-ASA) peuvent être utilisées. Les corticostéroïdes (p. ex., prednisone) sont utilisés dans les cas réfractaires. La chirurgie (colectomie segmentaire) est une option en cas de colite segmentaire associée à une maladie diverticulaire réfractaire aux corticostéroïdes ou corticodépendante.
