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Douleur neuropathique

Par

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Dernière révision totale févr. 2020| Dernière modification du contenu févr. 2020
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La douleur neuropathique résulte d'une lésion ou d'un dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique, plus que d'une stimulation des récepteurs de la douleur. Le diagnostic est établi devant une douleur disproportionnée en regard de l'atteinte tissulaire, une dysesthésie (p. ex., des brûlures, des picotements) et des signes de lésion nerveuse mis en évidence à l'examen neurologique. Bien que la douleur neuropathique réponde aux opiacés, on utilise souvent pour la traiter des médicaments adjuvants (p. ex., antidépresseurs, antiépileptiques, baclofène, traitements locaux).

Une douleur peut survenir après un traumatisme à n'importe quel niveau du système nerveux, périphérique ou central; le système nerveux sympathique peut être impliqué (cause de douleur entretenue). Les syndromes spécifiques comprennent

Étiologie

La lésion ou le dysfonctionnement d'un nerf périphérique peut entraîner une douleur neuropathique. Les exemples en sont

Les mécanismes peuvent varier et impliquer un nombre accru de canaux sodiques au niveau des nerfs en voie de régénération.

Les syndromes de douleur neuropathique centrale semblent en rapport avec la réorganisation du traitement central de l'information somesthésique; les catégories principales sont la douleur de désafférentation et la douleur entretenue par voie sympathique. Ces 2 catégories sont complexes et, bien que probablement liées, divergent de façon importante.

Les douleurs de désafférentation sont dues à l'interruption partielle ou complète de l'activité neurale afférente périphérique ou centrale. Les exemples en sont

Leurs mécanismes sont inconnus, mais on incrimine habituellement la sensibilisation de certains neurones centraux, avec des seuils d'activation plus bas et un élargissement des zones sensitives.

La douleur entretenue par voie sympathique repose sur une activité sympathique efférente. Le syndrome de douleur régionale complexe entraîne parfois une douleur continue à médiation sympathique. D'autres types de douleurs neuropathiques peuvent être en partie entretenus par l'intermédiaire du système sympathique. Les mécanismes comprennent probablement les connexions nerveuses sympathico-somatiques (éphapses), les réactions inflammatoires locales et des anomalies de la moelle épinière.

Symptomatologie

Des dysesthésies (douleurs cuisantes spontanées ou évoquées, souvent accompagnées d'une composante lancinante) sont habituelles, mais la douleur peut également être profonde et extrêmement pénible. D'autres sensations, p. ex., hyperesthésie, hyperalgie allodynie (douleur due à un stimulus non douloureux), et hyperpathie (réaction douloureuse maximale et particulièrement désagréable), peuvent également être ressenties.

Les patients peuvent être réticents à déplacer la partie douloureuse de leur corps, ce qui entraîne une atrophie musculaire, une ankylose articulaire et une limitation des mouvements.

Les symptômes durent longtemps, persistant habituellement après la guérison de la cause primitive (s'il y en avait une), car le système nerveux central a été sensibilisé et remodelé.

Diagnostic

  • Bilan clinique

La douleur neuropathique est repérée par ses symptômes caractéristiques lorsque l'on connaît ou que l'on suspecte une lésion nerveuse. La cause peut être évidente (p. ex., amputation, diabète). Dans le cas contraire, le diagnostic peut souvent être établi en se basant sur la description. Une douleur qui est atténuée par le bloc nerveux sympathique est une douleur entretenue par voie sympathique.

Traitement

  • Thérapie multimodale (p. ex., traitements psychologiques, méthodes physiques, antidépresseurs ou anticonvulsivants, neuromodulation, et parfois chirurgie)

Si l'on ne prend pas en compte le diagnostic, la rééducation et les problèmes psychosociologiques, un traitement de la douleur neuropathique a peu de chances de réussir. En cas de lésion des nerfs périphériques, la mobilisation est nécessaire pour éviter les troubles trophiques, l'amyotrophie de non-utilisation et l'ankylose articulaire. La chirurgie peut être nécessaire pour lever une compression. Les facteurs psychologiques doivent être constamment pris en compte dès le début du traitement. L'anxiété et la dépression doivent être traitées spécifiquement. Lorsqu'une dysfonction est décelée, les patients tirent bénéfice d'une approche globale dans un centre antidouleur.

La neuromodulation (stimulation de la moelle épinière ou des nerfs périphériques) est particulièrement efficace dans les douleurs neuropathiques.

Plusieurs classes de médicaments sont modérément efficaces (voir tableau Médicaments contre les douleurs neuropathiques, mais un soulagement complet ou presque complet est peu probable. Les antidépresseurs et les anticonvulsivants sont les plus couramment utilisés. Les preuves d'efficacité sont fortes dans le cas de plusieurs antidépresseurs et anticonvulsivants (1).

Tableau
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Médicaments contre les douleurs neuropathiques

Classe/Médicament

Dose*

Commentaires

Antiépileptiques†

Carbamazépine

200–400 mg 2 fois/jour

Surveiller les globules blancs et la fonction hépatique pendant le traitement

Peut diminuer l'efficacité des contraceptifs oraux

Traitement de première intention de la névralgie du trijumeau

Gabapentine

300–1200 mg 3 fois/jour

Dose initiale habituelle 300 mg 1 fois/jour

Objectif posologique: 600-1200 mg 3 fois/jour

Oxcarbazépine

600–900 mg 2 fois/jour

Considéré aussi efficace que la carbamazépine dans la névralgie du trijumeau et utile dans les autres douleurs neuropathiques paroxystiques

Peut causer une hyponatrémie ou une diminution de l'efficacité des contraceptifs oraux

Contrairement à la carbamazépine, aucune surveillance de la NFS ou de la fonction hépatique n'est nécessaire

Phénylhydantoïne

300 mg 1 fois/jour

Données limitées; médicament de 2e ligne

Prégabaline

150–300 mg 2 fois/jour

Dose initiale habituellement 75 mg 2 fois/jour, augmentée de la même dose chaque semaine si nécessaire jusqu'à un maximum de 300 mg par voie orale 2 fois/jour

Mécanisme similaire à la gabapentine mais pharmacocinétique plus stable

Ajuster la dose en cas d'insuffisance rénale

Valproate

250–500 mg 2 fois/jour

Données limitées, mais peut être d'une aide appréciable dans le traitement des céphalées

Antidépresseurs

Amitriptyline

10 à 25 mg au coucher (dose initiale), augmentée chaque semaine de la même dose jusqu'à un maximum de 150 mg au coucher

Objectif posologique: ~ 100 mg/jour (le dosage destiné à traiter les douleurs ne sera probablement pas suffisant pour soulager la dépression ou l'anxiété)

Non recommandée chez les personnes âgées ou en cas de troubles cardiaques du fait de ses effets anticholinergiques

Possibilité d'augmenter la dose à 150 mg ou parfois plus

Desipramine ou nortriptyline

10 à 25 mg au coucher (dose initiale), augmentée chaque semaine de la même dose jusqu'à 150 mg au maximum

Mieux toléré que l'amitriptyline; profil d'effets indésirables meilleur dans le cas de la désipramine que dans le cas de la nortriptyline

Objectif posologique: ~ 100 mg/jour (le dosage destiné à traiter les douleurs ne sera probablement pas suffisant pour soulager la dépression ou l'anxiété)

Non recommandée chez les personnes âgées ou en cas de troubles cardiaques du fait de ses effets anticholinergiques

Possibilité d'augmenter la dose à 150 mg ou parfois plus

Duloxétine

20–60 mg 1 fois/jour

Commencer avec 20-30 mg 1 fois/jour et augmenter chaque semaine à la même posologie jusqu'à atteindre l'objectif de 60 mg par jour; dans certains cas, augmenter à 60 mg 2 fois/jour (surtout chez les patients présentant une dépression ou une anxiété concomitante)

Mieux tolérée que les antidépresseurs tricycliques

Objectif posologique pour la douleur (60 mg/jour) généralement suffisant pour traiter une dépression ou une anxiété concomitante

Venlafaxine

À libération prolongée (le plus facile à utiliser): 150–225 mg 1 fois/jour

Plus d'inhibition de la recapture de la noradrénaline à des doses plus élevées (≥ 150 mg/jour); doses plus faibles inefficaces dans la douleur neuropathique

Mécanisme d'action similaire à celui de la duloxétine

Efficace contre la douleur, la dépression et l'anxiété à cette dose

Agonistes centraux alpha-2 adrénergiques

Clonidine

0,1 mg 1 fois/jour

Peut également être utilisée par voie transdermique ou intrathécale

Tizanidine

2–20 mg 2 fois/jour

Moins susceptible de provoquer une hypotension que la clonidine

Corticostéroïdes

Dexaméthasone

0,5–4 mg 4 fois/jour

Utilisée uniquement contre les douleurs ayant une composante inflammatoire

Prednisone

5–60 mg 1 fois/jour

Utilisée uniquement contre les douleurs ayant une composante inflammatoire

Antagonistes des récepteurs NMDA

Mémantine

10–30 mg 1 fois/jour

Preuve d'efficacité limitée

Dextrométhorphane

30–120 mg 4 fois/jour

Peut avoir un rôle dans le traitement de la douleur neuropathique chez les patients qui ont développé une tolérance ou un seuil de douleur abaissé en raison d'une sensibilisation centrale.

Chez > 90% des sujets blancs, métabolisme rapide par le cytochrome hépatique P-450 2D6, réduisant l'effet thérapeutique

Métabolisme du dextrométhorphane bloqué par la quinidine

Association dextrométhorphane/quinidine disponible pour l'affect pseudobulbaire chez les patients atteints de sclérose latérale amyotrophique

Inhibiteurs des canaux sodiques oraux

Mexilétine

150 mg 1 fois/jour à 300 mg toutes les 8 h

Utilisée contre les douleurs neuropathiques

Chez les patients qui présentent une cardiopathie, un bilan cardiaque doit être envisagé avant le début du traitement

Topique

Capsaïcine 0,025–0,075% (p. ex., crème, lotion)

Appliquer 3 fois/jour

A prouvé son efficacité dans les douleurs neuropathiques et l'arthrose

Crème patch à 8%

Jusqu'à 4 à la fois‡

Provoque une grave réaction cutanée semblable à un coup de soleil; les opiacés par voie orale sont souvent nécessaires jusqu'à 1 semaine après l'application de capsaïcine à 8% pour gérer l'aggravation de la douleur cutanée.

Soulagement significatif de la douleur pendant 3 mois après une seule application

EMLA

Appliquer 3 fois/jour, sous pansement occlusif si possible

Habituellement utilisé à l'essai, en cas d'inefficacité du patch de lidocaïne; coûteux

Lidocaïne 5%

Chaque jour

Disponible en patch

Autres

Baclofène

20–60 mg 2 fois/jour

Peut agir par l'intermédiaire du récepteur GABA-B

Utile pour la névralgie du trijumeau; utilisée dans les autres types de douleur neuropathique

Pamidronate (injection)

60–90 mg/mois IV

Efficace dans le syndrome douloureux régional complexe

*Le mode d'administration est oral sauf indication contraire.

†Les anticonvulsivants plus récents ont moins d'effets indésirables.

‡La lidocaïne topique à 4–5% appliquée 1 heure avant l'application de capsaïcine peut limiter l'irritation.

EMLA = mélange eutectique d'anesthésiques locaux; GABA = acide gamma-aminobutyrique; NMDA =N-méthyl-d-aspartate.

Les antalgiques opiacés peuvent soulager, mais ils sont généralement moins efficaces que dans les douleurs nociceptives aiguës; les effets indésirables peuvent empêcher une analgésie adéquate.

Les médicaments locaux et un patch à la lidocaïne peuvent être efficaces pour les syndromes périphériques.

D'autres traitements potentiellement efficaces comprennent

  • La stimulation de la moelle épinière par une électrode épidurale dans certains types de douleurs neuropathiques (p. ex., une douleur chronique de la jambe après chirurgie de la colonne vertébrale)

  • Les électrodes implantées le long des nerfs périphériques et des ganglions dans le cas de certaines névralgies

  • Le blocage sympathique est habituellement inefficace, sauf dans quelques cas de syndrome douloureux régional complexe

  • Blocage ou ablation neuronaux (ablation par radiofréquence, cryoablation, chimioeurolyse)

Références pour le traitement

Points clés

  • La douleur neuropathique peut résulter d'une activité efférente ou d'une interruption de l'activité afférente.

  • Évoquer une douleur neuropathique en cas de dysesthésies ou si la douleur est hors de proportion avec les lésions des tissus et si des lésions nerveuses sont suspectées.

  • Traiter les patients par de multiples modalités (p. ex., traitements psychologiques, méthodes physiques, neuromodulation, antidépresseurs ou anticonvulsivants, antalgiques, chirurgie) et recommander une réhabilitation si approprié.

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