Douleur génitopelvienne/trouble de pénétration

Les causes de la douleur génitopelvienne/trouble de pénétration peuvent impliquer des facteurs physiques et psychologiques.

Une douleur vulvaire superficielle peut résulter d'une vestibulodynie provoquée, d'un syndrome génito-urinaire de la ménopause, de troubles dermatologiques (p. ex., lichen scléreux, dystrophies vulvaires), de malformations congénitales, d'un herpes simplex génital, d'une vaginite, d'un abcès de la glande de Bartholin, d'une fibrose radique, d'un rétrécissement post-opératoire ou d'une déchirure récurrente de la fourchette postérieure.

La vestibulodynie provoquée peut être primaire ou secondaire:

• Primaire: est présent dès la première expérience de pénétration (que ce soit par l'insertion d'un tampon, un examen au spéculum ou des rapports sexuels)

• Secondaire: se développe chez les patients qui ont déjà pu avoir une pénétration confortable et sans douleur

L'étiologie de la vestibulodynie provoquée n'est pas entièrement comprise et peut résulter de plusieurs facteurs, dont une réponse inflammatoire ou immunitaire, une augmentation du nombre de fibres nerveuses entraînant une hyperesthésie, un déséquilibre hormonal et un dysfonctionnement du plancher pelvien. La vestibulodynie provoquée peut se produire dans les syndromes de douleur chronique, dont la fibromyalgie, la cystite interstitielle et le syndrome du côlon irritable.

Les causes de dyspareunie profonde comprennent l'hypertonie des muscles du plancher pelvien et les troubles utérins ou ovariens (p. ex., fibromes, maladie pelvienne inflammatoire chronique, endométriose).

Des antécédents de traumatisme ou de traumatisme sexuel peuvent également contribuer à un trouble de pénétration/douleur génitopelvienne.

Le terme syndrome du muscle releveur de l'anus est de plus en plus utilisé pour remplacer le vaginisme parce que les symptômes du vaginisme résultent généralement d'un dysfonctionnement du muscle releveur. Le syndrome du muscle releveur de l'anus peut associer douleur et composantes émotionnelles. Ce trouble peut être primitif, survenant lors de la première tentative de rapports sexuels ou secondaire, survenant après une période de rapports sexuels sans douleur.

Les femmes qui ont une vestibulodynie primitive rapportent que la douleur s'est produite lors de leur première expérience de pénétration. Beaucoup remarquent d'abord la douleur à l'adolescence, lorsqu'elles essaient pour la première fois d'utiliser un tampon. Elles peuvent signaler qu'ils n'ont jamais pu avoir de rapports sexuels confortables. Souvent, la douleur est décrite comme une douleur de brûlure ou en coup de poignard provoquée par l'insertion de quelque chose dans le vagin. Les femmes qui ont une vestibulodynie provoquée secondaire ont des symptômes similaires, mais elles rapportent des symptômes après une période d'activité sexuelle sans douleur.

Les femmes qui présentent une douleur génitopelvienne/trouble de pénétration peuvent développer une phobie et éviter la pénétration. Elles peuvent développer une peur intense et une anxiété de la douleur avant ou pendant la pénétration vaginale. Lorsque les femmes anticipent que la douleur va récidiver pendant la pénétration, leurs muscles vaginaux se contractent, rendant les tentatives de rapports sexuels encore plus douloureuses. Cependant, la plupart des femmes atteintes de ce trouble peuvent avoir une activité sexuelle satisfaisante sans pénétration.

L'incapacité à avoir des rapports sexuels peut nuire à une relation. Les femmes peuvent se sentir honteuses, gênées, inadéquates ou déprimées. Il provoque un stress important chez les femmes qui veulent devenir enceintes.

• Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR) (1)

Le diagnostic de la douleur génitopelvienne/trouble de pénétration est basé sur les symptômes et les résultats d'un examen pelvien, qui peut détecter ou exclure des anomalies physiques.

L'examen se concentre sur l'inspection de la peau de la vulve, y compris des plis entre les petites et les grandes lèvres (p. ex., à la recherche de fissures caractéristiques de candidose chronique) et le capuchon clitoridien, le méat urétral, l'hymen et l'embouchure des principaux canaux glandulaires vestibulaires (à la recherche d'une atrophie, de signes d'inflammation et de lésions cutanées nécessitant une biopsie).

Un coton-tige humide peut ensuite être utilisé pour cartographier la douleur de la femme. La vestibulodynie provoquée se manifeste par une douleur qui se reproduit lorsque le vestibule est palpé. La douleur peut être ressentie tout le long du vestibule (de 1 à 11 heures) ou parfois seulement en arrière (de 4 à 8 heures). Si seule la partie postérieure du vestibule est affectée, un dysfonctionnement du plancher pelvien peut également être présent.

Un examen digital est ensuite effectué pour vérifier l'hypertonie du plancher pelvien, qui peut être obtenue en palpant les muscles releveurs de l'anus. L'urètre et la vessie doivent également être palpés en avant pour identifier une sensibilité anormale. Un examen au spéculum peut être effectué pour évaluer le col de l'utérus et un examen bimanuel pour palper l'utérus et les ovaires peut permettre d'identifier les causes de douleur plus profonde.

L'examen peut parfois être difficile du fait de la douleur et/ou de l'anticipation de la douleur. Chez de nombreuses femmes atteintes du syndrome du releveur de l'anus, l'examen au spéculum et la partie bimanuelle de l'examen ne peuvent être effectués. Les médecins doivent expliquer chaque étape de l'examen aux femmes pour les aider à se détendre et à obtenir autant d'informations que possible de l'examen.

Le diagnostic de douleur génitopelvienne/trouble de pénétration est basé sur des critères spécifiques du DSM-5-TR. Les critères exigent la persistance ou la récidive d'un ou plusieurs des éléments suivants:

• Douleur pelvienne ou vulvovaginale marquée pendant les rapports sexuels ou les tentatives de pénétration

• Peur ou anxiété marquées à propos de douleurs vulvovaginales ou pelviennes attendues, pendant ou en raison d'une pénétration vaginale

• Marquage ou resserrement marqué des muscles du plancher pelvien lors d'une tentative de pénétration vaginale

Les symptômes doivent être présents depuis ≥ 6 mois et doivent provoquer une détresse significative chez la femme. En outre, le diagnostic de douleur génitopelvienne/trouble de pénétration nécessite que la dysfonction sexuelle ne soit pas mieux expliquée par la présence d'un autre trouble, d'une détresse relationnelle sévère (p. ex., violence conjugale) ou d'autres facteurs de stress importants ou par l'utilisation d'une substance ou d'un médicament.

• Le traitement de la cause lorsque cela est possible (p. ex., œstrogènes topiques pour le syndrome génito-urinaire de la ménopause)

• Éducation sur la douleur chronique et ses effets sur la sexualité

• Kinésithérapie du plancher pelvien

• Désensibilisation progressive

• Thérapies psychologiques

La prise en charge de la douleur génitopelvienne/trouble de pénétration comprend ce qui suit:

• D'encourager et d'enseigner au couple de développer des formes de rapports sans pénétration satisfaisante

• Discuter des problèmes psychologiques contribuant à la douleur chronique

• Lorsque cela est possible, l'anomalie physique primitive qui contribue à la douleur doit être traitée (p. ex., endométriose, lichen scléreux, dystrophies vulvaires, infections vaginales, malformations congénitales, fibrose due à une irradiation)

• Traiter l'hypertonie des muscles pelviens

• Traiter une comorbidité de trouble de l'intérêt sexuel/trouble de l'excitation

Les œstrogènes topiques sont utiles dans le syndrome génito-urinaire de la ménopause, la vaginite atrophique et la récidive de déchirures la fourchette postérieure. Les œstrogènes topiques, la prastérone intravaginale (une préparation de déhydroépiandrostérone [DHEA]) ou l'ospémifène (un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes [SERM]) peuvent être utiles en cas de dyspareunie due à une dystrophie vulvaire ou due au syndrome génito-urinaire de la ménopause.

Les données sur le traitement optimal de la douleur génitopelvienne/trouble de pénétration sont limitées, et de nombreuses approches sont actuellement utilisées en fonction de la présentation spécifique.

La première approche est toujours un rappel à la pratique d'une bonne hygiène vulvaire, y compris le port de sous-vêtements en coton pendant la journée, le lavage avec un savon doux et éviter les douches et les déodorants vaginaux en vente libre. Si un lubrifiant est utilisé pendant les rapports sexuels, il doit être non parfumé et à base d'eau.

La kinésithérapie du plancher pelvien est souvent bénéfique chez les femmes souffrant de douleur/trouble de pénétration génitopelvien; elle comprend un entraînement des muscles du plancher pelvien, parfois avec un biofeedback, pour enseigner la relaxation des muscles pelviens. D'autres thérapies comprennent la mobilisation des tissus mous et la libération myofasciale, la pression au point de déclenchement, la stimulation électrique, la rééducation vésicale et intestinale et l'échographie thérapeutique.

Des dispositifs sur ordonnance et en vente libre sont disponibles pour l'auto-dilatation si les femmes souffrant de douleur/trouble de pénétration génitopelvien ont des muscles pelviens serrés qui contribuent aux rapports sexuels douloureux. Il a été démontré que l'auto-dilatation en présence d'un thérapeute et du partenaire de la femme associée à une psychothérapie permettait aux femmes atteintes du syndrome du releveur de l'anus d'avoir des rapports sexuels plus fréquents (1).

Le syndrome du muscle releveur de l'anus (précédemment appelé vaginisme) peut être traité par désensibilisation progressive; les femmes s'habituant progressivement à se toucher, près, sur, puis à travers l'introitus. Chaque stade de la progression ne commence que lorsque la femme est à l'aise avec le stade précédent.

• La patiente se touche quotidiennement aussi près de l'introitus que possible, en écartant les lèvres avec ses doigts. Une fois que la peur et l'anxiété dues à introduction de son propre doigt ont diminué, la femme sera plus capable de tolérer l'examen clinique.

• La femme insère son doigt au-delà de l’hymen; pousser ou se pencher vers le bas lors de l’insertion agrandit l’ouverture et facilite la pénétration.

• La femme insère des cônes vaginaux en augmentant progressivement leur taille; laisser un cône à l'intérieur pendant 10 à 15 minutes aide les muscles périvaginaux à s'habituer à augmenter doucement la pression sans contraction réflexe.

• La femme permet alors à son partenaire de l'aider à insérer un cône lors d'une rencontre sexuelle pour confirmer qu'il peut pénétrer confortablement lorsqu'elle est sexuellement excitée.

• Le couple pratique une stimulation vulvaire avec le pénis pendant les jeux sexuels de sorte que la femme s'habitue à sentir le pénis sur sa vulve.

• Finalement, la femme peut insérer partiellement ou complètement le pénis de son partenaire. Il est possible qu'elle se sente plus en confiance en position supérieure.

Dans la vestibulodynie provoquée, le traitement de première intention comprend la kinésithérapie du plancher pelvien car une hypertonie musculaire du plancher pelvien est souvent présente.

Une crème hormonale topique peut souvent être utile lorsqu'elle est utilisée pendant plusieurs mois. Par exemple, dans une étude sur des femmes sous contraceptifs œstro-progestatifs (une cause potentielle de douleur vulvaire) qui avaient des douleurs du vestibule vulvaire (vestibulodynie), le traitement topique combiné par l'œstradiol et la testostérone s'est révélé efficace (2). Les œstrogènes topiques sont utiles dans le syndrome génito-urinaire de la ménopause et dans la prévention de la fragilité tissulaire, qui peut entraîner des lacérations postérieures de la fourchette.

Un gel topique à la lidocaïne peut également être appliqué avant les activités qui provoquent une gêne pendant les rapports sexuels; ce gel ne doit être utilisé que pendant une courte période.

Les œstrogènes topiques, la prastérone intravaginale (une préparation de DHEA) ou l'ospémifène (un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes [SERM]) peuvent être utiles en cas de dyspareunie due au syndrome génito-urinaire de la ménopause.

Des médicaments pour traiter la douleur neuropathique (p. ex., gabapentine, prégabaline) peuvent être utiles dans la vestibulodynie provoquée. Ces médicaments peuvent diminuer la douleur quand ils sont utilisés avec d'autres traitements de la vestibulodynie provoquée.

Les antidépresseurs tricycliques, souvent utilisés pour traiter les troubles douleurs chroniques, sont un traitement de 2e ligne de la vestibulodynie provoquée. L'amitriptyline et la nortriptyline sont les antidépresseurs tricycliques les plus couramment utilisés et doivent être débutées à faible dose puis augmentées.

Divers composés topiques contenant des associations de gabapentine et d'amitriptyline peuvent également être efficaces et, lorsqu'ils sont appliqués directement sur le vestibule vaginal, ils ont moins d'effets indésirables systémiques.

La toxine botulique de type A, injectée dans les muscles du plancher pelvien, a été utilisée pour traiter le syndrome du releveur de l'anus et la vestibulodynie provoquée, mais elle n'est normalement utilisée que pour le traitement à court terme des cas réfractaires.

La vestibulectomie (ablation du vestibule vaginal) n'est pas souvent effectuée mais peut être envisagée au cas par cas. Les femmes qui ont une vestibulodynie provoquée primitive sont généralement les meilleures candidates pour cette intervention chirurgicale.

L'orientation vers un sexologue agréé pour des thérapies psychologiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie cognitive basée sur la mindfulness peut souvent aider les femmes à gérer leur peur et leur anxiété de la douleur et de la pénétration.

• Le trouble de douleurgénitopelvienne/pénétration est caractérisé par une contraction involontaire des muscles du plancher pelvien, une douleur qui se produit lors de l'entrée vaginale et/ou d'une pénétration profonde, une anxiété de pénétration et des difficultés lors des rapports sexuels.

• Examiner attentivement la vulve et effectuer un examen pelvien pour localiser la douleur et déterminer toute affection sous-jacente.

• Traiter la cause si possible, et utiliser diverses thérapies médicamenteuses et/ou psychologiques pour aider les femmes à gérer leurs peurs et leurs angoisses.

• Recommander la kinésithérapie du plancher pelvien car elle est utile chez presque toutes les femmes qui ont un trouble de la douleur génitopelvienne.