La maladie inflammatoire pelvienne est une infection polymicrobienne du tractus génital féminin supérieur: col, utérus, trompes de Fallope et ovaires; un abcès peut se constituer. La maladie pelvienne inflammatoire peut être causée par des infections transmises sexuellement. La symptomatologie fréquente comprend des douleurs abdominales basses, des saignements vaginaux irréguliers, un écoulement cervical et une sensibilité à la mobilisation cervicale. Les complications à long terme peuvent comprendre l'infertilité, la douleur pelvienne chronique et la grossesse extra-utérine. Le diagnostic est établi par Polymerase Chain Reaction (PCR) des prélèvements cervicaux à la recherche de Neisseria gonorrhoeae et de Chlamydia, par l'examen microscopique de pertes cervicales (habituellement) et par échographie ou laparoscopie (parfois). Le traitement repose sur les antibiotiques.
La maladie pelvienne inflammatoire peut toucher le col, l'utérus, les trompes de Fallope et/ou les ovaires. L'infection du col (cervicite) entraîne un écoulement mucopurulent. Les infections des trompes de Fallope (salpingite) et de l'utérus (endométrite) ont tendance à se produire ensemble. Si elle est grave, l'infection peut se propager aux ovaires (ovarite) puis au péritoine (péritonite). Une salpingite avec endométrite et ovarite, avec ou sans péritonite, est souvent appelée salpingite, même si d'autres structures sont impliquées. Le pus peut s'accumuler dans les trompes (pyosalpinx) et un abcès peut se former (abcès tubo-ovarien).
Étiologie de la maladie pelvienne inflammatoire
La maladie pelvienne inflammatoire est due à une prolifération des micro-organismes provenant du vagin et du col et remontant dans l'utérus et les trompes de Fallope. Les infections sexuellement transmissibles à Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont des causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire. Mycoplasma genitalium, qui est également transmis sexuellement, peut également causer ou contribuer à une maladie pelvienne inflammatoire. L'incidence de la maladie pelvienne inflammatoire sexuellement transmissible diminue; < 50% des patientes atteintes d'une maladie pelvienne inflammatoire aiguë ont un test positif pour la gonorrhée ou la chlamydia.
La maladie pelvienne inflammatoire implique habituellement également d'autres bactéries aérobies et anaérobies, dont des agents pathogènes de la vaginose bactérienne. Des micro-organismes vaginaux tels que Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae et les bacilles à Gram négatif entériques peuvent être impliqués dans la maladie pelvienne inflammatoire, de même qu'Ureaplasma spp. L'inflammation vaginale et la vaginose bactérienne contribuent à la propagation ascendante des micro-organismes vaginaux.
Facteurs de risque
La maladie inflammatoire pelvienne est fréquente chez la femme de < 35 ans. Elle est rare avant la ménarche, après la ménopause et pendant la grossesse.
Les facteurs de risque comprennent
Antécédent de maladie pelvienne inflammatoire
Présence d'une vaginose bactérienne ou d'une infection sexuellement transmissible
D'autres facteurs de risque, en particulier pour les infections gonococciques ou chlamydiennes, comprennent les suivants
Jeune âge
Race non blanche
Bas statut socioéconomique
Plusieurs partenaires sexuels ou nouveaux partenaires sexuels ou un partenaire masculin qui n'utilise pas de préservatif
Irrigations vaginales
Symptomatologie de la maladie pelvienne inflammatoire
La maladie inflammatoire pelvienne entraîne souvent des douleurs abdominales basses, de la fièvre, un écoulement cervical et des saignements utérins anormaux, en particulier pendant ou après les règles.
Cervicite
Dans la cervicite, le col est érythémateux et friable (saigne facilement). Des leucorrhées mucopurulentes sont fréquentes; généralement, elles sont jaune-vert et on peut les voir s'écouler du canal endocervical.
Salpingite aiguë
Des douleurs abdomino-pelviennes sont habituellement présentes et bilatérales mais peuvent être unilatérales, même si les deux trompes sont atteintes. La douleur peut également être ressentie dans l'abdomen supérieur. Des nausées et des vomissements sont fréquents quand la douleur est intense. Des métrorragies (causées par une endométrite) et/ou de la fièvre apparaissent chez jusqu'à 1/3 des patientes.
Parfois, une dyspareunie ou une dysurie sont observées.
Même des femmes souffrant d'une inflammation suffisamment grave pour provoquer des cicatrices ont peu ou pas de symptômes.
Aux stades précoces, les signes peuvent être légers ou absents. Plus tardivement, la sensibilité à la mobilisation cervicale, la défense musculaire et une augmentation des douleurs à la décompression sont fréquentes.
Une maladie pelvienne inflammatoire due à N. gonorrhoeae est habituellement plus aiguë et provoque des symptômes plus graves que celle due à C. trachomatis, qui peut être indolente. La maladie pelvienne inflammatoire due à M. genitalium, comme celle due à C. trachomatis, est également légère et doit être évoquée chez les femmes qui ne répondent pas à la thérapie de première ligne des maladies pelviennes inflammatoires.
Complications
Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite provoquant des douleurs du quadrant supérieur droit) peut résulter d'une salpingite aiguë à gonocoque ou à chlamydia. L'infection peut se chroniciser, avec des exacerbations et des rémissions intermittentes.
Un abcès tubo-ovarien (collection de pus dans les annexes) se développe chez environ 15% des femmes qui ont une salpingite. Il peut accompagner une infection aiguë ou chronique et est plus probable en cas de retard thérapeutique ou de traitement incomplet. La douleur, la fièvre et des signes péritonéaux sont habituellement présents et peuvent être sévères. Une masse annexielle peut être palpable, bien qu'une douleur extrême puisse limiter les possibilités d'examen. L'abcès peut se rompre, entraînant des symptômes progressivement sévères et parfois un choc septique.
L'hydrosalpinx est une obstruction du pavillon et une distension tubaire par un liquide non purulent; il est habituellement asymptomatique, mais peut causer une pesanteur pelvienne, des douleurs pelviennes chroniques, une dyspareunie et/ou une infertilité.
La salpingite peut entraîner des cicatrices et des adhérences des trompes, ce qui aboutit souvent à des douleurs pelviennes chroniques, à une infertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.
Diagnostic de la maladie pelvienne inflammatoire
Forte suspicion
Examen pelvien
Examens cervicaux pour N. gonorrhoeae et C. trachomatis
La suspicion doit être élevée, en particulier chez les femmes en âge de procréer et les filles présentant des facteurs de risque, car la présentation clinique est variable et même une infection peu symptomatique peut laisser des séquelles graves.
La maladie pelvienne inflammatoire est suspectée lorsque les femmes en âge de procréer ont des douleurs abdominales basses ou des pertes vaginales inexpliquées ou cervicales, en particulier avec de la fièvre. Une maladie pelvienne inflammatoire est aussi envisagée lorsque des métrorragies irrégulières, des dyspareunies ou une dysurie restent inexpliquées.
Un diagnostic présomptif de maladie pelvienne inflammatoire doit être établi et un traitement doit être initié chez les jeunes femmes sexuellement actives et les autres femmes à risque d'infections sexuellement transmissibles si elles ont des douleurs pelviennes ou abdominales basses, aucune cause de maladie autre que la maladie pelvienne inflammatoire ne peut être identifiée, et si 1 ou plus des 3 critères cliniques minimaux suivants sont présents à l'examen pelvien:
Douleur lors des mouvements cervicaux
Sensibilité utérine
Douleur annexielle
En outre, à l'examen pelvien, une masse annexielle palpable suggère un abcès tubo-ovarien.
Si une maladie pelvienne inflammatoire est suspectée, un test d'amplification des acides nucléiques sur des prélèvements cervicaux est effectué pour rechercher N. gonorrhoeae et C. trachomatis (qui est sensible et spécifique à environ 99%). Si le test d'amplification des acides nucléiques n'est pas disponible, des cultures sont effectuées. Cependant, une infection des voies génitales supérieures est possible même si les tests pour l'infection cervicale sont négatifs.
La numération des globules blancs peut être élevée mais n'est pas utile au diagnostic. Un test de grossesse doit être effectué chez la femme en âge de procréer.
Si une patiente ne peut être correctement examinée du fait d'une sensibilité, des examens d'imagerie sont effectués dès que possible. L'échographie est le test de première intention préféré. Si l'échographie n'est pas disponible ou n'est pas concluante, d'autres modalités d'imagerie comme la TDM peuvent être effectuées pour évaluer la formation d'abcès, y compris un abcès tubo-ovarien.
D'autres indications de l'imagerie sont une masse annexielle ou pelvienne suspectée cliniquement ou la non réponse aux antibiotiques dans les 48 à 72 heures. Dans de tels cas, une échographie ou une TDM est effectuée dès que possible pour exclure un abcès tubo-ovarien, un pyosalpinx et des troubles non liés à une maladie pelvienne inflammatoire (p. ex., grossesse extra-utérine, torsion annexielle).
Si le diagnostic est incertain après une échographie ou d'autres modalités d'imagerie, ou si le traitement empirique de la maladie pelvienne inflammatoire est un échec, une laparoscopie doit être effectuée; du liquide péritonéal purulent observé par laparoscopie est l'examen de référence pour le diagnostic.
Conseils et pièges à éviter
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Diagnostic différentiel
Si un test de grossesse est positif, une grossesse extra-utérine, qui peut entraîner une symptomatologie semblable, doit être envisagée.
Les autres causes fréquentes de douleur pelvienne comprennent l'endométriose, la torsion annexielle, la rupture d'un kyste ovarien et une appendicite. Les signes différenciant ces troubles sont traités ailleurs dans LE MANUEL.
Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis peut ressembler à une cholécystite aiguë mais peut habituellement être différencié par la découverte d'une salpingite pendant l'examen du pelvis et, si nécessaire, à l'échographie.
Traitement de la maladie pelvienne inflammatoire
Des antibiotiques pour couvrir N. gonorrhoeae, C. trachomatis et les micro-organismes de la flore vaginale
Lorsqu'un diagnostic de maladie pelvienne inflammatoire est suspecté mais que l'infection cervicale n'a pas été confirmée ou si tous les critères cliniques ne sont pas remplis, un traitement empirique de la maladie pelvienne inflammatoire est administré pour plusieurs raisons:
Les résultats des tests peuvent prendre quelques jours.
Le diagnostic basé sur des critères cliniques peut être imprécis.
Ne pas traiter les maladies pelviennes inflammatoires peu symptomatiques peut entraîner de graves complications.
Les antibiotiques sont administrés empiriquement pour couvrir N. gonorrhoeae, C. trachomatis et la flore vaginale, y compris les anaérobies, et sont modifiés en fonction des résultats des examens de laboratoire.
Conseils et pièges à éviter
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L'hospitalisation de la patiente qui présente une cervicite ou une maladie pelvienne inflammatoire cliniquement légère à modérée n'est pas nécessaire. Les protocoles de traitement ambulatoire (voir tableau ) visent généralement également à éradiquer la vaginose bactérienne, qui coexiste souvent.
Les partenaires sexuels des patientes infectées par N. gonorrhoeae ou C. trachomatis doivent être traités.
Protocoles de traitement des maladies pelviennes inflammatoires*
Traitement | Protocoles recommandés | Autres protocoles |
|---|---|---|
Parentéral† | Protocole A: Ceftriaxone 1 g IV toutes les 24 heures PLUS Doxycycline 100 mg par voie orale ou IV toutes les 12 heures PLUS Métronidazole 500 mg par voie orale ou IV toutes les 12 heures Protocole B: céfotétan 2 g IV toutes les 12 h OU Céfoxitine 2 g IV toutes les 6 heures PLUS Doxycycline 100 mg par voie orale ou IV toutes les 12 heures | Protocole C: Ampicilline/sulbactam 3 g IV toutes les 6 heures PLUS Doxycycline 100 mg par voie orale ou IV toutes les 12 heures Protocole D: Clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures PLUS Gentamicine 2 mg/kg IV ou IM (dose de charge), suivie de 1,5 mg/kg toutes les 8 heures (dose d'entretien); elle peut être substituée par une seule dose quotidienne (3–5 mg/kg 1 fois/jour) |
Oral ou IM† | Protocole A: ceftriaxone 500 mg IM en une seule dose‡ PLUS Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours AVEC Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours Protocole B: céfoxitine 2 g IM en une seule dose avec probénécide 1 g par voie orale administré en même temps en une seule dose PLUS Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours AVEC Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours Protocole C: une autre céphalosporine parentérale de 3e génération (p. ex., ceftizoxime, céfotaxime) PLUS Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours AVEC Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours | Protocole D§: lévofloxacine 500 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 14 jours OU Moxifloxacine 400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 14 jours AVEC Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours Protocole E: azithromycine 500 mg IV 1 fois/jour en 1 ou 2 doses, suivie de 250 mg par voie orale 1 fois/jour pendant un total de 7 jours AVEC OU SANS Métronidazole 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 12-14 jours |
*Les recommandations sont celles des Centers for Disease Control and Prevention. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 70(4):1-187, 2021 doi:10.15585/mmwr.rr7004a1 | ||
†Le traitement par voie orale ou IM peut être envisagé pour une maladie pelvienne inflammatoire aiguë légère à modérément sévère car l'évolution des signes cliniques sous thérapie orale/IM et parentérale est similaire. Si les patientes ne répondent pas au traitement par voie orale dans les 72 heures, elles doivent être réévaluées afin de confirmer le diagnostic et la thérapie IV doit être administrée. | ||
‡ Si la patiente pèse > 150 kg et a une infection gonococcique documentée, 1 g de ceftriaxone doit être administré. | ||
§ Ce protocole peut être envisagé si la patiente est allergique aux céphalosporines, si la prévalence locale et le risque individuel de gonorrhée sont faibles et si un suivi est probable. Des tests pour la gonorrhée doivent être effectués avant le début du traitement, et la prise en charge suivante est recommandée:
| ||
Si les patientes ne s'améliorent pas après un traitement qui couvre les agents pathogènes habituels, une maladie pelvienne inflammatoire due à M. genitalium doit être envisagée. Les patientes peuvent être traitées de façon empirique par la moxifloxacine 400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 7 à 14 jours (p. ex., pendant 10 jours).
Les femmes présentant une maladie pelvienne inflammatoire sont généralement hospitalisées si l'un des signes suivants est présent:
Diagnostic incertain, avec impossibilité d'exclure un trouble nécessitant un traitement chirurgical (p. ex., une appendicite)
Grossesse
Symptômes graves ou une forte fièvre
Abcès tubo-ovarien
Incapacité à tolérer ou à suivre un traitement ambulatoire (p. ex., en raison de vomissements)
Absence de réponse au traitement ambulatoire (oral)
Dans ces cas, les antibiotiques IV (voir tableau ) sont commencés dès que les cultures sont obtenues et sont poursuivis jusqu'à ce que les patientes aient été apyrétiques pendant 24 heures.
Les abcès tubo-ovariens peuvent nécessiter un traitement antibiotique IV plus prolongé. Le traitement par drainage transvaginal ou percutané guidé par échographie ou TDM peut être envisagé si la réponse aux antibiotiques seuls est incomplète (1). Une laparoscopie ou une laparotomie est parfois nécessaire au drainage. En cas de suspicion de rupture d'un abcès tubo-ovarien, une laparotomie immédiate est nécessaire. Chez la femme en âge de procréer, la chirurgie doit viser à préserver les organes pelviens (dans l'espoir de préserver la fertilité).
Référence pour le traitement
1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014
Points clés
Les pathogènes à transmission sexuelle Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont des causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire, mais l'infection est souvent polymicrobienne.
La maladie pelvienne inflammatoire peut entraîner des cicatrices et des adhérences des trompes, ce qui aboutit souvent à des douleurs pelviennes chroniques, à une infertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.
Même une infection pauci-symptomatique pouvant laisser de graves séquelles, l'indice de suspicion doit être élevé.
La PCR et les cultures sont des tests fiables; cependant, si les résultats ne sont pas disponibles immédiatement, un traitement empirique est généralement recommandé.
Hospitaliser les femmes souffrant de maladie pelvienne inflammatoire en fonction des critères cliniques (voir plus haut).
