L'insuffisance veineuse chronique consiste en une altération du retour veineux, entraînant parfois une gêne du membre inférieur, un œdème et des anomalies cutanées. Le syndrome post-thrombotique (postphlébitique) est une insuffisance veineuse chronique symptomatique après thrombose veineuse profonde. Les causes d'insuffisance veineuse chronique sont des troubles qui entraînent une hypertension veineuse, habituellement en raison de lésions veineuses ou d'une incompétence des valvules veineuses, comme cela se produit p. ex., après une thrombose veineuse profonde. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et l'échographie veineuse. Le traitement est la compression, le soin des plaies et dans de rares cas la chirurgie. La prévention nécessite un traitement approprié de la thrombose veineuse profonde et le port de bas de contention.
Les estimations de la prévalence de l'insuffisance veineuse chronique varient considérablement, reflétant les différences entre les populations étudiées (1). Le syndrome post-thrombotique peut affecter jusqu'à 50% des patients présentant une thrombose veineuse profonde et peut avoir un effet important sur la qualité de vie. Le syndrome post-thrombotique peut être de gravité variable, allant d'un léger gonflement de la jambe à des ulcères veineux débilitants; environ 5 à 23% des patients développeront une maladie modérée à sévère. Le syndrome post-thrombotique est plus fréquent chez les patients qui ont une thrombose veineuse profonde plus proximale et plus étendue, comme ceux qui ont une atteinte des veines fémorales communes et/ou ilio-fémorales (2).
Références générales
1. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res. 2018;164:100-109. doi:10.1016/j.thromres.2017.07.026
2. Rabinovich A, Kahn SR. How I treat the postthrombotic syndrome. Blood. 2018;131(20):2215-2222. doi:10.1182/blood-2018-01-785956
Étiologie de l'insuffisance veineuse chronique
Le retour veineux des membres inférieurs fait appel à la contraction des muscles du mollet pour entraîner le sang des sinusoïdes intramusculaires (soléaires) et des veines du muscle gastrocnémien dans et à travers les veines profondes. Les valvules veineuses dirigent le sang vers les veines en aval vers le cœur. L'insuffisance veineuse chronique se produit lorsqu'une obstruction veineuse (p. ex., en cas de thrombose veineuse profonde), une insuffisance valvulaire veineuse, un dysfonctionnement lymphatique ou une réduction de la contraction des muscles entourant les veines (p. ex., consécutivement à une immobilité) réduisent le débit veineux et augmentent la pression veineuse (hypertension veineuse).
L'accumulation de liquide dans les membres inférieurs (p. ex., dans l'insuffisance cardiaque droite) peut également être un facteur contributif en provoquant une hypertension veineuse. L'hypertension veineuse prolongée entraîne un œdème, une inflammation et une hypoxie tissulaires, cause des symptômes. La pression peut être transmise aux veines superficielles si les valvules des veines perforantes qui relient les veines superficielles et profondes sont inefficaces.
Les facteurs de risque courants d'insuffisance veineuse chronique comprennent (1):
Grand âge
Traumatisme
Professions nécessitant une position debout prolongée ou le transport de charges lourdes
Grossesse
Les cas idiopathiques sont souvent secondaires à des antécédents de thrombose veineuse profonde occulte.
Le syndrome post-thrombotique correspond à une insuffisance veineuse chronique symptomatique après une thrombose veineuse profonde. Les facteurs de risque du syndrome post-thrombotique après thrombose veineuse profonde sont la thrombose proximale, la récidive homolatérale, un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 22 kg/m2. L'âge, le sexe féminin et le traitement par œstrogènes sont également associés au syndrome.
Référence pour l'étiologie
1. Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391(24):2350-2359. doi:10.1056/NEJMcp2310224
Symptomatologie de l'insuffisance veineuse chronique
L'insuffisance veineuse chronique cliniquement évidente peut ne pas causer de symptôme mais provoque toujours des signes; le syndrome post-thrombotique provoque toujours des symptômes. Les deux troubles sont une source de préoccupation et peuvent reproduire les symptômes d'une thrombose veineuse profonde aiguë et toutes deux peuvent induire une réduction significative de l'activité physique et de la qualité de vie.
Les symptômes comprennent une sensation de lourdeur, de pesanteur, une gêne, des crampes, une fatigabilité et des paresthésies des jambes; ces symptômes s'aggravent debout ou en marchant et sont soulagés par le repos et l'élévation. Le prurit peut accompagner des modifications de la peau. Les signes forment un continuum: aucun signe au niveau des veines variqueuses (rare) jusqu'à l'œdème et à la dermatite de stase au niveau des jambes et des chevilles, avec ou sans ulcération (voir tableau ). Le mollet peut être douloureux lorsqu'il est comprimé.
Classification clinique de l'insuffisance veineuse chronique
Classe | Signes |
|---|---|
C0 | Pas de signes cliniques de maladie veineuse |
C1 | Veines télangiectasiques ou réticulaires* |
C2 | Veines variqueuses* C2r: varices récidivantes |
C3 | Œdème |
C4 | Modifications cutanées dues à la stase veineuse C4a: pigmentation ou eczéma C4b: lipodermatosclérose† ou atrophie blanche‡ C4c: corona phlebectatica§ |
C5 | Ulcère veineux cicatrisé |
C6 | Ulcère veineux actif C6r: ulcère veineux actif récidivant |
*Peut se produire idiopathiquement sans insuffisance veineuse chronique. | |
† Inflammation avec induration, anomalie de coloration et œdème | |
‡ Petites cicatrices blanches déprimées | |
§ Disposition en éventail de petites veines intradermiques sur la face médiale ou latérale de la cheville et le pied | |
Data from Lurie F, Passman M, Meisner M, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(3):342-352. doi:10.1016/j.jvsv.2019.12.075 | |
La dermatite de stase veineuse consiste en un érythème, une hyperpigmentation, une induration, une ectasie veineuse, une lipodermatosclérose (panniculite sous-cutanée fibreuse), une lichénification et des ulcères de stase veineuse. L'érythème peut être difficile à apprécier sur une peau foncée.
La dermatite chronique de stase peut apparaître sous la forme d'un épaississement fibreux et d'une hyperpigmentation cutanés. Les anomalies sont caractéristiques chez les sujets à peau claire (en haut) et à peau foncée (en bas), apparaissant ici plus prononcées sur la photo du bas.
L'atrophie blanche est une cicatrice blanche étoilée qui se forme après la cicatrisation d'un ulcère.
BELMONTE/VABRES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Des ulcères de stase veineuse peuvent se développer spontanément ou après grattage ou traumatisme cutané. Ils se produisent généralement au niveau de la malléole interne, tendent à être superficiels et humides et peuvent être malodorants (en particulier lorsqu'ils sont mal soignés) ou douloureux. Ils ne pénètrent pas l'aponévrose profonde. En revanche, les ulcères secondaires à l'artériopathie périphérique exposent finalement les tendons ou l'os.
La stase veineuse comprend une lichénification et une hyperpigmentation. Un ulcère peu profond se développe au-dessus de la malléole interne.
La stase veineuse comprend une lichénification et une hyperpigmentation. Un ulcère peu profond se développe au-dessus d
© Springer Science+Business Media
Ce grand ulcère de stase veineuse est entouré d'une induration brunâtre et dure.
Ce grand ulcère de stase veineuse est entouré d'une induration brunâtre et dure.
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Les ulcères veineux de stase se développent à la suite d'une dermatite de stase mal traitée; ils peuvent rapidement suivre les premiers signes de dermatite de stase.
Les ulcères veineux de stase se développent à la suite d'une dermatite de stase mal traitée; ils peuvent rapidement sui
Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La stase veineuse comprend une lichénification et une hyperpigmentation. Un ulcère peu profond se développe au-dessus de la malléole interne.
La stase veineuse comprend une lichénification et une hyperpigmentation. Un ulcère peu profond se développe au-dessus d
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Ce grand ulcère de stase veineuse est entouré d'une induration brunâtre et dure.
Ce grand ulcère de stase veineuse est entouré d'une induration brunâtre et dure.
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Les ulcères veineux de stase se développent à la suite d'une dermatite de stase mal traitée; ils peuvent rapidement suivre les premiers signes de dermatite de stase.
Les ulcères veineux de stase se développent à la suite d'une dermatite de stase mal traitée; ils peuvent rapidement sui
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Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Les œdèmes des jambes tendent à être unilatéraux ou asymétriques; l'œdème bilatéral symétrique résulte le plus souvent d'un trouble systémique (p. ex., insuffisance cardiaque, hypoalbuminémie) ou est associé à certains médicaments (p. ex., inhibiteurs calciques).
En général, en l'absence de soins appropriés des membres inférieurs, les patients qui présentent des manifestations d'insuffisance veineuse chronique ou un syndrome post-thrombotique risquent une aggravation vers une maladie plus avancée.
Diagnostic de l'insuffisance veineuse chronique
Anamnèse et examen clinique
Échographie pour éliminer une thrombose veineuse profonde
Le diagnostic est habituellement basé sur l'anamnèse et l'examen clinique. Le score de Villalta, un système de codification clinique qui distingue 5 symptômes (douleur, crampes, pesanteur, prurit, paresthésies) et 6 signes cliniques (œdème, hyperpigmentation, induration, ectasies veineuses, érythème blanchissable, douleur à la compression du mollet) selon une échelle de 0 (absent ou minimal) à 3 (grave) est un outil diagnostique efficace d'évaluation de la gravité de la maladie (1, 2, 3, 4). Les scores de 5 à 14 à l'occasion de 2 consultations séparées de ≥ 6 mois indiquent une maladie faible à modérée et les scores ≥ 15 indiquent une atteinte sévère.
L'échodoppler des membres inférieurs permet d'exclure ou de confirmer une thrombose veineuse profonde de façon fiable. L'absence d'œdème et une réduction de l'indice cheville-bras permettent d'évoquer l'artériopathie périphérique plutôt que l'insuffisance veineuse chronique ou le syndrome post-thrombotique.
Références pour le diagnostic
1. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost. 2009;7(5):884-888. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03339.x
2. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
3. Ng S, Rodger MA, Ghanima W, et al. External Validation of the Patient-Reported Villalta Scale for the Diagnosis of Postthrombotic Syndrome. Thromb Haemost. 2022;122(8):1379-1383. doi:10.1055/a-1738-1313
4. O'Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, et al. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014;60(2 Suppl):3S-59S. doi:10.1016/j.jvs.2014.04.049
Traitement de l'insuffisance veineuse chronique
Sus-décalage
Compression à l'aide de pansements, de bas et/ou de dispositifs pneumatiques
D'entraînement à l'exercice
Traitements topiques
Traitement de l'infection secondaire, quand elle est présente
Parfois, approches chirurgicales et endovasculaires
La perte de poids, l'exercice régulier et la diminution des apports alimentaires en sodium peuvent être bénéfiques chez les patients présentant une insuffisance veineuse chronique bilatérale (1). La perte de poids peut également améliorer l'hypertension veineuse en réduisant l'apnée du sommeil concomitante et l'insuffisance cardiaque droite. Les exercices de renforcement des jambes et l'exercice aérobie, de préférence dans le cadre d'un programme supervisé, peuvent également être bénéfiques chez les patients atteints d'un syndrome post-thrombotique (2).
L'élévation de la jambe au-dessus du niveau de l'oreillette droite diminue l'hyperpression et l'œdème veineux et est indiquée chez tous les patients, et doit être réalisée au minimum 3 fois/jour pendant ≥ 30 min. Cependant, de nombreux patients ne peuvent adhérer à ce schéma pendant la journée, de manière fiable.
La compression est recommandée en traitement et prévention des effets de l'insuffisance veineuse chronique (c'est-à-dire, œdème, ulcères veineux) et peut être utilisée chez tous les patients (1, 2). Bien que les données soient contradictoires quant à savoir si les bas de contention préviennent le syndrome post-thrombotique, ils sont utiles pour réduire les symptômes de gonflement, les douleurs et la sensation de tension qui peuvent survenir après une thrombose veineuse profonde (2).
Les bandages élastiques sont initialement utilisés jusqu'à résolution de l'œdème et des ulcères et à la stabilisation de la taille de la jambe; des bas de contention du commerce sont ensuite utilisés. Les bas qui procurent une pression circonférentielle de 20 à 30 mmHg sont indiqués en cas de veines variqueuses plus petites et d'insuffisance veineuse chronique modérée; 30 à 40 mmHg sont indiqués en cas de veines variqueuses plus importantes et de maladie modérée à grave. Rarement, des pressions de compression plus élevées (p. ex., > 40 mmHg) peuvent être utilisées mais peuvent ne pas être tolérées à long terme. Les bas doivent être portés dès le réveil, avant que l'œdème ne s'aggrave avec l'activité et doivent exercer une pression maximale aux chevilles et progressivement moins importante en amont. L'observance de ce traitement est variable; de nombreux patients considèrent les bas irritants, gênants ou inesthétiques, et de nombreux patients peuvent avoir des difficultés à les mettre.
La compression pneumatique intermittente utilise une pompe qui, gonfle et dégonfle cycliquement des jambières en plastique creuses. La compression pneumatique intermittente fournit une compression externe, expulsant le sang et les liquides des jambes. La compression pneumatique intermittente permet de traiter efficacement le syndrome post-thrombotique grave (2) et les ulcères de stase veineuse, mais est moins pratique que les bas de contention pour les patients s'ils doivent les utiliser de manière continue.
Les options de prise en charge de l'ulcère veineux comprennent la compression, la pentoxifylline par voie orale et les traitements topiques (2). Il n'existe aucune preuve solide de la supériorité d'une approche par rapport à une autre, et la prise en charge doit être individualisée. L'intervention d'un spécialiste du traitement des plaies peut être utile pour guider la prise en charge. Une botte d'Unna (bandages imprégnés d'oxyde de zinc) correctement appliquée, recouverte de bandages de compression, et changée hebdomadairement permet une cicatrisation des ulcères chez certains patients (3, 4). Les pansements occlusifs (p. ex., hydrocolloïdes tels que le chlorure d'aluminium) fournissent un milieu humide pour la cicatrisation des plaies et favorisent la croissance de nouveaux tissus; ils peuvent être utilisés pour des ulcères accompagnés d'une exsudation légère à modérée, mais ils ont probablement peu d'avantages par rapport à une botte d'Unna. Les pansements secs sont absorbants, ce qui les rend plus indiqués en cas d'exsudats importants.
D'autres médicaments ont peu ou pas de rôle dans le traitement de routine de l'insuffisance veineuse chronique (2), bien que de nombreux patients reçoivent de l'aspirine, des glucocorticoïdes topiques ou des antibiotiques. Les diurétiques doivent être réservés au traitement de la surcharge volémique plutôt qu'à celui de l'œdème local. S'ils sont utilisés, les thiazidiques et les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes sont préférés aux diurétiques de l'anse car ils peuvent augmenter la compliance veineuse (1).
La chirurgie (p. ex., ligature veineuse, stripping, reconstruction valvulaire) est peu efficace (1). La greffe de peau autologue ou de peau créée à partir de kératinocytes épidermiques ou de fibroblastes dermiques peut présenter une option chez les patients présentant des ulcères de stase réfractaires à toutes les autres mesures (5); cependant, il existe un risque que le greffon se réulcère, en particulier en cas d'hypertension veineuse persistante. Dans le cas des patients présentant des ulcères veineux réfractaires, une reconstruction de valvule veineuse peut être envisagée (2). Les procédures de pontage vénoveineux chirurgical ainsi que la plastie veineuse par endoprothèse vasculaire sont des options chez les patients présentant des symptômes sévères.
Références pour le traitement
1. Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391(24):2350-2359. doi:10.1056/NEJMcp2310224
2. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2015 Feb 24;131(8):e359]. Circulation. 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
3. Norman G, Westby MJ, Rithalia AD, Stubbs N, Soares MO, Dumville JC. Dressings and topical agents for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD012583. doi:10.1002/14651858.CD012583.pub2
4. Paranhos T, Paiva CSB, Cardoso FCI, et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of Unna boot in the treatment of venous leg ulcers. Wound Repair Regen. 2021;29(3):443-451. doi:10.1111/wrr.12903
5. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(1):CD001737. doi:10.1002/14651858.CD001737.pub4
Prévention de l'insuffisance veineuse chronique
La prévention primaire de l'insuffisance veineuse chronique implique la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde pour les personnes à risque, une anticoagulation adéquate après une thrombose veineuse profonde et le port de bas de contention jusqu'à 2 ans après une thrombose veineuse profonde ou un traumatisme veineux d'un membre inférieur. Cependant, une méta-analyse d'essais randomisés comparant les bas de contention au placebo (c'est-à-dire, aucun ou des bas de compression simulés) n'a pas montré de réduction significative du syndrome post-thrombotique (1).
Les changements de mode de vie (p. ex., perte de poids, exercice régulier) peuvent diminuer le risque d'insuffisance veineuse chronique en réduisant la pression veineuse des membres inférieurs (2).
Références pour la prévention
1. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R. Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2016;3(6):e293-e300. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
2. Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391(24):2350-2359. doi:10.1056/NEJMcp2310224
Points clés
Les modifications cutanées vont d'une peau normale ou de veines légèrement ectasiques à la dermatite de stase et à l'ulcération sévères.
Les symptômes sont plus fréquents en cas de syndrome post-thrombotique et comprennent des lourdeurs, des douleurs et des paresthésies.
Le diagnostic repose sur l'inspection, mais les patients doivent effectuer une échographie pour écarter une thrombose veineuse profonde.
Le traitement consiste dans l'élévation et la compression; les médicaments et la chirurgie sont généralement inefficaces.
