Les traumatismes thoraciques provoquent environ 25% des décès traumatiques aux États-Unis. De nombreuses blessures thoraciques causent la mort pendant les premières minutes ou heures après un traumatisme; elles peuvent souvent être traitées au lit du malade par des mesures définitives ou des mesures temporaires qui ne nécessitent pas de formation en chirurgie de pointe.
Étiologie
Les lésions thoraciques peuvent résulter d'un traumatisme contondant ou pénétrant. Les traumatismes thoraciques les plus importants comprennent:
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Pneumothorax (pneumothorax traumatique Pneumothorax Le pneumothorax correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale provoquant un collapsus pulmonaire partiel ou complet. Le pneumothorax peut être spontané ou résulter d'un traumatisme... en apprendre davantage
, pneumothorax ouvert Pneumothorax (ouvert) Un pneumothorax ouvert est un pneumothorax impliquant une ouverture non scellée de la paroi thoracique; lorsque l'ouverture est suffisamment importante, la mécanique respiratoire est altérée... en apprendre davantage et pneumothorax compressif Pneumothorax (tensionnel) Le pneumothorax compressif est l'accumulation d'air dans la cavité pleurale sous pression, ce qui comprime les poumons et diminue le retour veineux vers le cœur. (Voir aussi Revue générale des... en apprendre davantage )
Beaucoup de patients ont en parallèle un hémothorax et un pneumothorax (hémopneumothorax).
Les lésions osseuses sont fréquentes, impliquant généralement les côtes Fracture de côtes Un traumatisme fermé du thorax peut provoquer une ou plusieurs fractures des côtes. (Voir aussi Revue générale des traumatismes thoraciques.) Cette radiographie du thorax montre de multiples... en apprendre davantage 
et la clavicule Fractures de la clavicule Les fractures de la clavicule sont parmi les fractures les plus fréquentes, en particulier chez les enfants. Le diagnostic repose sur les rx simples. La plupart des types sont traités par une... en apprendre davantage 
, mais des fractures du sternum et de l'omoplate peuvent se produire. L'œsophage et le diaphragme ( Revue générale des traumatismes abdominaux Revue générale des traumatismes abdominaux L'abdomen peut être lésé dans de nombreux types de traumatismes; la lésion peut se limiter à l'abdomen ou être accompagnée d'un grave polytraumatisme. La nature et la gravité des blessures de... en apprendre davantage ) peuvent également être lésés par un traumatisme thoracique. Le diaphragme peut être surélevé aussi haut que la ligne du mamelon lors de l'expiration, les traumatismes pénétrants du thorax au niveau ou au-dessous du mamelon peuvent aussi causer des blessures intra-abdominales.
Physiopathologie
La plus grande partie de la morbidité et de la mortalité dues à un traumatisme thoracique se produit parce que les lésions gênent la respiration et/ou la circulation.
La respiration peut être compromise par
Les blessures qui lèsent directement les poumons ou les voies respiratoires comprennent les contusions pulmonaires et la destructuration trachéobronchique. Les blessures qui modifient les mécanismes de la respiration comprennent l'hémothorax Hémothorax L'hémothorax correspond à une accumulation de sang dans la cavité pleurale. (Voir aussi Revue générale des traumatismes thoraciques.) La cause habituelle de l'hémothorax est une lacération du... en apprendre davantage 
, le pneumothorax Pneumothorax (traumatique) Le pneumothorax traumatique correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale suite à un traumatisme, ce qui provoque un collapsus pulmonaire partiel ou complet. Les symptômes comprennent... en apprendre davantage , et le volet costal Volet costal Le volet costal correspond à de multiples fractures de ≥ 3 côtes adjacentes qui se traduisent par un segment de la paroi thoracique séparé du reste de la cage thoracique; c'est un marqueur de... en apprendre davantage . Les lésions du poumon, de l'arbre trachéobronchique, ou rarement de l'œsophage peuvent permettre à l'air de pénétrer dans les tissus mous du thorax et/ou du cou (emphysème sous-cutané) ou du médiastin (pneumomédiastin Pneumomédiastin Le pneumomédiastin correspond à la présence d'air dans les interstices du médiastin. Les principales causes de pneumomédiastin sont les suivantes La rupture alvéolaire avec passage d'air dans... en apprendre davantage 
). Cet air lui-même a rarement des conséquences physiologiques significatives; la blessure sous-jacente est le problème. Le pneumothorax compressif Pneumothorax (tensionnel) Le pneumothorax compressif est l'accumulation d'air dans la cavité pleurale sous pression, ce qui comprime les poumons et diminue le retour veineux vers le cœur. (Voir aussi Revue générale des... en apprendre davantage perturbe la respiration ainsi que la circulation.
La circulation peut être altérée par
Le saignement, comme cela se produit dans l'hémothorax, peut être massif, provoquant un choc Choc Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage (la respiration est également compromise si l'hémothorax est important). Un retour veineux diminué altère le remplissage cardiaque, provoquant une hypotension. Un retour veineux diminué peut se produire en raison de l'augmentation de la pression intrathoracique dans le pneumothorax compressif ou en cas d'augmentation de la pression intrapéricardique dans la tamponnade cardiaque Tamponnade cardiaque La tamponnade cardiaque représente l'accumulation de sang dans le sac péricardique avec un volume et une pression suffisants pour perturber le remplissage cardiaque. Généralement, les patients... en apprendre davantage . Une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage 
et/ou des anomalies de conduction peuvent résulter d'une lésion cardiaque brutale Lésions cardiaques fermées La lésion cardiaque fermée est un traumatisme thoracique fermé qui provoque une contusion du myocarde, la rupture d'une cavité cardiaque ou d'une valve cardiaque. Parfois, un coup porté à la... en apprendre davantage qui lèse le myocarde ou les valves cardiaques.
Complications
Les lésions de la paroi thoracique rendant généralement la respiration très douloureuse, les patients limitent souvent l'inspiration (contention). Une complication fréquente de la contention est l'atélectasie Atélectasie L'atélectasie est un collapsus du tissu pulmonaire avec perte de volume. Les patients peuvent avoir une dyspnée ou une insuffisance respiratoire si l'atélectasie est extensive. Ils peuvent aussi... en apprendre davantage 
, qui peut induire une hypoxémie et/ou une pneumonie.
Les patients traités par thoracostomie Thoracotomie La thoracotomie est une ouverture chirurgicale du thorax. Elle sert à évaluer et à traiter les problèmes pulmonaires lorsque les techniques non invasives ne permettent pas le diagnostic ou ont... en apprendre davantage , en particulier si un hémothorax est incomplètement vidé, peuvent développer une infection purulente intrathoracique (empyème).
Symptomatologie
Les symptômes comprennent des douleurs, qui s'aggravent généralement avec la respiration si la paroi thoracique est lésée, et parfois une dyspnée.
Les signes fréquents comprennent une douleur, des ecchymoses thoraciques et une détresse respiratoire; une hypotension ou un choc peuvent être présents.
Une distension des veines du cou peut se produire en cas de pneumothorax compressif Pneumothorax (tensionnel) Le pneumothorax compressif est l'accumulation d'air dans la cavité pleurale sous pression, ce qui comprime les poumons et diminue le retour veineux vers le cœur. (Voir aussi Revue générale des... en apprendre davantage ou de tamponnade cardiaque Tamponnade cardiaque La tamponnade cardiaque représente l'accumulation de sang dans le sac péricardique avec un volume et une pression suffisants pour perturber le remplissage cardiaque. Généralement, les patients... en apprendre davantage en cas de volume intravasculaire suffisant.
Une diminution des bruits respiratoires peut résulter d'un pneumothorax ou d'un hémothorax Hémothorax L'hémothorax correspond à une accumulation de sang dans la cavité pleurale. (Voir aussi Revue générale des traumatismes thoraciques.) La cause habituelle de l'hémothorax est une lacération du... en apprendre davantage ; la percussion des zones touchées est sourde dans le cas de l'hémothorax et hypersonore dans le cas du pneumothorax.
La trachée peut dévier à l'opposé du côté d'un pneumothorax compressif.
Dans un volet costal Volet costal Le volet costal correspond à de multiples fractures de ≥ 3 côtes adjacentes qui se traduisent par un segment de la paroi thoracique séparé du reste de la cage thoracique; c'est un marqueur de... en apprendre davantage , un segment de la paroi thoracique se déplace paradoxalement, c'est-à-dire dans le sens opposé au reste de la paroi thoracique (vers l'extérieur lors de l'expiration et vers l'intérieur lors de l'inspiration); le volet est souvent palpable.
L'emphysème sous-cutané provoque un craquement ou un crépitement à la palpation. Les signes peuvent être localisés à une petite zone ou impliquer une grande partie de la paroi thoracique et/ou s'étendre au cou. Le plus souvent, un pneumothorax est en cause; lorsqu'elles sont extensives, les lésions de l'arbre trachéo-bronchique ou les voies respiratoires supérieures doivent être évoquées. L'air dans le médiastin peut produire un crissement caractéristique synchrone du rythme cardiaque (signe d'Hamman ou Hamman crunch). Le signe de Hamman suggère un pneumomédiastin Pneumomédiastin Le pneumomédiastin correspond à la présence d'air dans les interstices du médiastin. Les principales causes de pneumomédiastin sont les suivantes La rupture alvéolaire avec passage d'air dans... en apprendre davantage et souvent des lésions de l'arbre trachéobronchique ou, plus rarement, des lésions œsophagiennes.
Diagnostic
Bilan clinique
Cinq pathologies engagent immédiatement le pronostic vital et peuvent et doivent immédiatement être corrigées:
Le diagnostic et le traitement commencent lors de l'enquête primaire ( Prise en charge du patient traumatisé Prise en charge du patient traumatisé Les lésions traumatiques représentent la première cause de décès chez les sujets âgés de 1 à 44 ans. Aux États-Unis, on dénombrait 243 039 traumatismes mortels en 2017 et près de 70% étaient... en apprendre davantage ) et sont d'abord basés sur les signes cliniques. La profondeur et la symétrie de l'excursion de la paroi thoracique sont évalués, les poumons sont auscultés, et la paroi thoracique et le cou sont entièrement inspectés et palpés. Les patients en détresse respiratoire doivent être surveillés par des évaluations en série de l'état clinique et de l'oxygénation et de la ventilation (p. ex., par oxymétrie pulsée, gaz du sang artériel, capnométrie si le patient est intubé).
Les plaies pénétrantes au thorax ne doivent pas être sondées. Cependant, leur emplacement permet de prédire le risque de blessure. Les blessures à haut risque sont médiales par rapport aux mamelons ou aux omoplates et celles qui traversent le thorax d'un côté à l'autre (c'est-à-dire, entrant par un hémithorax et sortant par l'autre). De telles blessures peuvent léser les vaisseaux hilaires ou les gros vaisseaux, le cœur, l'arbre trachéobronchique ou rarement l'œsophage.
Les patients présentant des symptômes d'obstruction partielle ou complète des voies aériennes après un traumatisme contondant doivent être immédiatement intubés pour contrôler les voies respiratoires.
En cas de difficultés respiratoires, les blessures graves à envisager lors de l'examen initial comprennent les suivantes:
Il existe une approche simplifiée, rapide pour différencier ces blessures ( Une évaluation simple, rapide des traumatismes thoraciques et des détresses respiratoires lors du premier examen Une évaluation simple, rapide des traumatismes thoraciques et des détresses respiratoires lors du premier examen Les traumatismes thoraciques provoquent environ 25% des décès traumatiques aux États-Unis. De nombreuses blessures thoraciques causent la mort pendant les premières minutes ou heures après un... en apprendre davantage ).
Chez les patients présentant un traumatisme thoracique et des anomalies de la circulation (signes de choc Choc Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage ), les blessures graves à évoquer lors de l'examen initial sont les suivantes:
D'autres lésions thoraciques (p. ex., lésion cardiaque fermée, rupture aortique) peuvent provoquer un choc, mais elles n'ont pas été traitées au cours de la première enquête. Des approches simplifiées et rapides peuvent permettre de différencier les causes rapidement correctibles de choc dues à des blessures thoraciques ( Une évaluation simple et rapide à la recherche de lésions thoraciques chez le patient en état de choc lors de la première enquête Une évaluation simple et rapide à la recherche de lésions thoraciques chez le patient en état de choc lors de la première enquête Les traumatismes thoraciques provoquent environ 25% des décès traumatiques aux États-Unis. De nombreuses blessures thoraciques causent la mort pendant les premières minutes ou heures après un... en apprendre davantage ). Cependant, une hémorragie doit être exclue chez tout patient en état de choc après un traumatisme majeur, indépendamment du fait de savoir si une lésion thoracique pourrait causer un choc est identifiée.
Le traitement des lésions/troubles des voies respiratoires, de la respiration, ou de la circulation commence lors de l'enquête principale. Après l'enquête initiale, les patients sont cliniquement évalués plus en détail à la recherche d'autres blessures graves du thorax ainsi que de manifestations moins graves de blessures repérées au cours de la première enquête.
Imagerie
Les examens d'imagerie sont généralement requis chez le patient présentant un traumatisme thoracique important. Une rx thorax est pratiquement toujours pratiquée. Les résultats sont généralement diagnostiques de certaines blessures (p. ex., pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire modérée ou sévère, fracture de la clavicule, certaines fractures de côtes) et évocatrices d'autres (p. ex., de l'aorte, rupture diaphragmatique). Cependant, les signes peuvent évoluer au fil des heures (p. ex., en cas de contusion pulmonaire Contusion pulmonaire Une contusion pulmonaire est une hémorragie pulmonaire induite par un traumatisme et un œdème sans lacération. (Voir aussi Revue générale des traumatismes thoraciques.) La contusion pulmonaire... en apprendre davantage et de lésions du diaphragme). Une rx ordinaire de l'omoplate ou du sternum sont parfois faites en cas de douleurs de ces structures.
Dans les centres de traumatologie, l'échographie cardiaque est habituellement effectuée lors de la phase de réanimation pour rechercher une tamponnade péricardique; certains pneumothorax peuvent également être visualisés.
Une TDM du thorax est souvent effectuée lorsque des lésions aortiques Rupture aortique (traumatique) L'aorte peut se rompre complètement ou incomplètement après un traumatisme contondant ou pénétrant du thorax. Les signes peuvent comprendre des pouls ou des pression artérielle asymétriques... en apprendre davantage sont suspectées et pour diagnostiquer les petits pneumothorax, les fractures du sternum, ou les lésions médiastinales (p. ex., du cœur, de l'œsophage, des bronches); les lésions de la colonne thoracique seront également identifiées.
D'autres tests à la recherche de lésions aortiques comprennent l'aortographie Utilisations de l'angiographie L'angiographie est parfois appelée angiographie conventionnelle pour la distinguer de l'angio-TDM et de l'angio-IRM. L'angiographie fournit des images détaillées des vaisseaux sanguins, souvent... en apprendre davantage 
et l'échocardiographie transœsophagienne Techniques Cette photo montre un patient qui subit une échocardiographie. Cette image montre les 4 chambres cardiaques et les valvules tricuspide et mitrale. L'échocardiographie utilise des ultrasons pour... en apprendre davantage 
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Examens complémentaires
Une NFS est souvent effectuée, mais elle est principalement utile comme valeur de base pour détecter une hémorragie en cours. Les gaz du sang artériels permettent de suivre les patients en cas d'hypoxie ou de détresse respiratoire. Les marqueurs cardiaques (p. ex., Troponine, isoenzyme de la bande de créatine phosphokinase [CPK-MB]) peuvent permettre d'exclure une lésion cardiaque fermée.
Un ECG est généralement effectué en cas de traumatisme thoracique grave ou compatible avec une lésion cardiaque. Une lésion cardiaque peut provoquer des troubles du rythme, des anomalies de la conduction, des anomalies du segment ST ou leur association.
Traitement
Les blessures mettant immédiatement le pronostic vital en jeu sont traitées au lit du malade au moment du diagnostic:
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Détresse respiratoire avec suspicion de pneumothorax compressif Pneumothorax (tensionnel) Le pneumothorax compressif est l'accumulation d'air dans la cavité pleurale sous pression, ce qui comprime les poumons et diminue le retour veineux vers le cœur. (Voir aussi Revue générale des... en apprendre davantage
: décompression à l'aiguille -
Détresse respiratoire ou choc avec diminution du murmure vésiculaire et suspicion d'hémothorax: Comment effectuer une thoracostomie chirurgicale Le drainage pleural par tube de thoracostomie consiste à insérer un drain dans l'espace pleural pour drainer l'air ou le liquide qui se trouvent dans le thorax. Pneumothorax récidivant, persistant... en apprendre davantage
thoracostomie -
Détresse respiratoire avec suspicion de pneumothorax ouvert: pansement partiellement occlusif suivi de thoracostomie
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Détresse respiratoire avec suspicion de volet costal: ventilation mécanique Revue générale de la ventilation artificielle La ventilation mécanique peut être Non invasive, utilisant divers types de masques faciaux Invasive, utilisant l'intubation endotrachéale Le choix et l'utilisation des techniques appropriées... en apprendre davantage
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Suspicion de choc hypovolémique: réanimation liquidienne Réanimation volémique intraveineuse Presque tous les états de chocs circulatoires nécessitent une compensation des pertes liquidiennes IV, comme en cas de déplétion volémique grave (p. ex., causée par une diarrhée ou un coup de... en apprendre davantage
La thoracotomie Thoracotomie La thoracotomie est une ouverture chirurgicale du thorax. Elle sert à évaluer et à traiter les problèmes pulmonaires lorsque les techniques non invasives ne permettent pas le diagnostic ou ont... en apprendre davantage de réanimation immédiate peut être envisagée chez les victimes de traumatismes si le médecin est compétent dans cette procédure et si le patient a l'une des indications suivantes:
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Blessure pénétrante du thorax avec réanimation cardiorespiratoire de < 15 min
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Traumatisme pénétrant non thoracique avec un besoin de réanimation cardiorespiratoire de < 5 min
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Traumatisme contondant avec un besoin de réanimation cardiorespiratoire < 10 min
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Persistance d'une pression artérielle systolique < 60 mmHg en cas de suspicion de tamponnade cardiaque, d'hémorragie ou d'embolie gazeuse
En l'absence de l'un de ces critères, la thoracotomie de réanimation est contre-indiquée parce que la procédure comporte des risques (p. ex., transmission de maladies par le sang, blessures des médecins) et des coûts importants.
Le traitement spécifique est dirigé contre la lésion. Le traitement de support comprend généralement une supplémentation en oxygène et parfois une ventilation mécanique Revue générale de la ventilation artificielle La ventilation mécanique peut être Non invasive, utilisant divers types de masques faciaux Invasive, utilisant l'intubation endotrachéale Le choix et l'utilisation des techniques appropriées... en apprendre davantage .
