La toux sanglante provenant des voies respiratoires est désignée sous le nom d’hémoptysie. La quantité de sang produite peut varier entre quelques traces de sang mélangé à des expectorations normales et de grandes quantités de sang pur. D’autres symptômes, tels que la fièvre et des difficultés à respirer, peuvent également se manifester, selon la cause de l’hémoptysie.
Causes de la toux sanglante
Bien que l’hémoptysie puisse entraîner une forte inquiétude, dans la plupart des cas, ses causes ne sont pas graves. Les expectorations comportant des traces de sang sont fréquentes dans de nombreuses maladies respiratoires mineures, telles que les infections des voies respiratoires supérieures (IVRS) et la bronchite virale. Parfois, la cause en est que le sang dans le nez a voyagé jusqu’à la gorge et est ensuite expectoré. Ce sang n’est pas considéré comme une hémoptysie.
Causes fréquentes
L’infection est la cause la plus fréquente (voir le tableau Certaines causes et caractéristiques de l’hémoptysie). Chez l’adulte, 70 à 90 % des cas sont causés par
Bronchectasie, une dilatation irréversible et anormale d’une partie des voies respiratoires (appelées bronches)
Chez l’enfant, les causes fréquentes sont
Infection des voies respiratoires inférieures
Corps étranger qui a été inhalé (aspiré)
Causes moins fréquentes
Le cancer du poumon, qui commence dans les poumons, est une cause importante chez les fumeurs âgés de plus de 40 ans. Toutefois, un cancer qui s’est propagé aux poumons depuis une autre région de l’organisme cause rarement une hémoptysie. L’infection fongique par Aspergillus (appelée aspergillose) est de plus en plus reconnue comme une cause mais elle n’est pas aussi fréquente que le cancer. La tuberculose est une cause possible.
Les autres causes comprennent la présence d’un caillot sanguin dans une artère pulmonaire (embolie pulmonaire) et, moins souvent, une inflammation des vaisseaux sanguins (vascularite) dans le poumon, tels que le syndrome de Goodpasture ou une granulomatose avec polyangéite. Dans de rares cas, l’insuffisance cardiaque et les maladies des valvules cardiaques peuvent provoquer une hémoptysie légère.
Hémoptysie massive
L’hémoptysie massive est une production de sang supérieure à 600 millilitres environ, sur une période de 24 heures. Les causes les plus fréquentes comprennent ce qui suit :
Certaines pneumonies, y compris la tuberculose
Facteurs de risque
Avec certaines pathologies, il existe un risque plus important que l’hémoptysie soit causée par un trouble grave :
Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (pour le sarcome de Kaposi, la tuberculose et les infections fongiques)
L’utilisation des médicaments qui suppriment le système immunitaire, appelés immunosuppresseurs (pour la tuberculose et les infections mycosiques)
Une exposition à la tuberculose
Des antécédents prolongés de tabagisme (pour le cancer)
Un alitement ou une chirurgie récents, un cancer, un épisode antérieur ou des antécédents familiaux de coagulation, une grossesse, l’utilisation de médicaments contenant des œstrogènes et un récent voyage de longue durée (pour l’embolie pulmonaire)
Évaluation de la toux sanglante
Les informations suivantes peuvent aider les personnes à décider si un examen clinique est nécessaire et à savoir comment se déroule un tel examen.
Signes avant-coureurs
Chez les personnes présentant une hémoptysie, les symptômes suivants sont particulièrement préoccupants :
De grandes quantités de sang expectoré
Essoufflement
Les signes d’une perte de sang importante (faiblesse, étourdissement en position debout, soif, transpiration, et accélération du rythme cardiaque)
Faiblesse ou fatigue
Avoir une trachéotomie
Quand consulter un médecin
En cas de signes avant-coureurs, la personne doit se rendre immédiatement à l’hôpital. Les personnes sans signes avant-coureurs qui présentent des facteurs de risque de troubles graves et celles présentant plus que des expectorations juste mêlées de sang doivent consulter un médecin dans un délai d’un à deux jours.
Si les personnes ont uniquement des expectorations mêlées de sang (ce qui est habituellement causé par une infection des voies respiratoires supérieures), l’évaluation par un médecin n’est pas aussi urgente. Les personnes peuvent appeler un médecin, qui décidera si elles ont besoin d’être examinées, et dans quel délai, en fonction de leurs symptômes, des antécédents médicaux et d’autres facteurs. En règle générale, un retard de quelques jours n’est pas nocif.
Que fait le médecin
Le médecin pose d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux de la personne puis procède à un examen clinique. Les observations faites par les médecins pendant le relevé des antécédents et l’examen clinique les aiguillent souvent sur la cause et les examens complémentaires pouvant s’avérer nécessaires (voir le tableau Certaines causes et caractéristiques de l’hémoptysie).
Le médecin pose les questions suivantes :
Quand la personne a commencé à présenter une toux sanglante
Depuis combien de temps la toux dure
Si quelque chose de spécifique la déclenche (comme le froid, l’effort ou la position allongée)
La quantité de sang expectoré (par exemple, des stries, une cuillerée à café ou une tasse)
Si la personne présente d’autres symptômes comme une fièvre, une perte de poids, une douleur thoracique, ou encore une douleur à la jambe
Les médecins déterminent si le sang a été effectivement expectoré (et non vomi ou résultant d’un écoulement dans l’arrière de la gorge suite à un saignement de nez).
Les médecins interrogent les personnes sur leurs antécédents médicaux (s’ils ne sont pas déjà connus) et leurs facteurs de risque pour déterminer les causes. Des antécédents de saignements de nez fréquents, une propension à développer des ecchymoses ou une maladie du foie suggèrent un possible trouble de la coagulation sanguine. Les médecins passent en revue les médicaments que la personne prend pour vérifier la présence de médicaments inhibant la coagulation (anticoagulants).
Lors de l’examen clinique, les médecins examinent les signes vitaux pour détecter une fièvre, un rythme cardiaque ou une respiration rapides, et vérifient s’il y a un faible taux d’oxygène dans le sang. Ils pratiquent un examen complet du cœur et des poumons, inspectent les veines du cou à la recherche de signes de tension, tels qu’une dilatation, et vérifient les jambes pour un éventuel gonflement. Le gonflement d’une jambe peut indiquer la présence d’un caillot sanguin (thrombose veineuse profonde). Un gonflement des deux jambes peut indiquer une insuffisance cardiaque. Les médecins examinent également l’abdomen, la peau et les muqueuses. La personne est invitée à tousser durant l’examen. Si du sang est expectoré, les médecins notent sa couleur et la quantité. Les médecins examinent le nez et la bouche à la recherche de sites de saignement.
Les indices provenant des antécédents et de l’examen aident les médecins à déterminer la cause. Une sensation de rhinorrhée ou un saignement du nez, en particulier en l’absence de toux, peut signifier que le sang recraché a coulé à l’arrière de la gorge depuis le nez. Des nausées et des vomissements de substances noires, marron ou couleur marc de café signifient généralement que le sang provient de l’estomac ou de l’intestin et qu’il est vomi et non expectoré. Des expectorations mousseuses, un sang rouge vif et, en cas de quantité importante, une sensation de suffocation signifient généralement que le sang provient de la trachée ou des poumons (ce que l’on appelle hémoptysie réelle).
Si la toux vient de commencer et que la personne est par ailleurs en bonne santé et ne présente pas de facteurs de risque de la tuberculose, d’infection mycosique ou d’embolie pulmonaire, la cause est généralement une infection respiratoire aiguë, telle qu’une bronchite. Si la toux sanglante est causée par une maladie cardiaque ou pulmonaire, la personne a presque toujours déjà reçu le diagnostic de cette maladie cardiaque ou pulmonaire. En effet, la toux sanglante n’est généralement pas le premier symptôme d’une maladie cardiaque ou pulmonaire.
Examens
Si l’hémoptysie est grave, persistante ou inexpliquée, des examens sont nécessaires. Si les personnes ont expectoré d’importantes quantités de sang, elles sont traitées et leur état est stabilisé avant que l’examen soit effectué.
Une radiographie du thorax est généralement réalisée. Si la radiographie du thorax est anormale ou si la personne présente des symptômes ou des facteurs de risque d’un trouble particulier, une tomodensitométrie (TDM) et une bronchoscopie sont réalisées. Dans la bronchoscopie, un tube d’observation souple est inséré dans la trachée et les bronches afin d’identifier le site du saignement. Parfois, la bronchoscopie est nécessaire pour confirmer que le sang est expectoré depuis les voies respiratoires inférieures et ne provient pas du nez, de l’estomac ou de l’intestin.
Si une embolie pulmonaire semble possible, les médecins pratiquent une TDM en utilisant un agent de contraste radio-opaque pour visualiser les vaisseaux sanguins (appelée angiographie par TDM) ou un examen d’imagerie utilisant un marqueur radioactif (appelé scintigraphie pulmonaire de perfusion). Selon les résultats de cette analyse, l’angiographie pulmonaire peut être effectuée.
Le médecin vérifie souvent la présence d’un cancer du poumon, particulièrement chez les fumeurs âgés de plus de 40 ans (voire chez les fumeurs plus jeunes s’ils ont commencé à fumer à l’adolescence), même si les expectorations ne contiennent que des traces de sang.
Chez la plupart des personnes, une numération formule sanguine et des analyses de sang complètes qui évaluent la capacité du sang à coaguler sont effectuées pour détecter les problèmes de coagulation sanguine.
Malgré les examens pratiqués, la cause des hémoptysies reste indéterminée dans 30 à 40 % des cas. Mais en cas d’hémoptysie grave, la cause est en général identifiée.
Traitement de la toux sanglante
Le saignement peut produire des caillots qui bloquent les voies respiratoires et entraînent des problèmes respiratoires supplémentaires. Ainsi, le réflexe de la toux est important pour maintenir les voies respiratoires libres et ne doit pas être supprimé par des antitussifs.
L’hémoptysie peut être légère et peut se tarir, soit d’elle-même, soit lorsque le trouble sous-jacent au saignement (par exemple, une insuffisance cardiaque ou une infection) est efficacement traité.
Si un grand caillot obstrue l’une des principales voies respiratoires, il peut être nécessaire de l’enlever par bronchoscopie.
Dans de rares cas, l’hémoptysie est grave ou ne s’arrête pas d’elle-même. Si tel est le cas, il peut être nécessaire d’insérer un tube par la bouche ou le nez jusque dans la trachée ou plus avant dans les voies respiratoires pour aider à garder les voies respiratoires ouvertes.
Si la source du saignement est un vaisseau sanguin principal, un médecin peut tenter de fermer le vaisseau qui saigne par une procédure appelée angiographie et embolisation de l’artère bronchique. En se guidant par radiographie, le médecin introduit un cathéter dans le vaisseau, puis injecte une substance chimique, des fragments d’une éponge gélatineuse ou une spirale métallique, pour boucher le vaisseau sanguin et ainsi arrêter l’hémorragie. Parfois une bronchoscopie ou une chirurgie peut s’avérer nécessaire pour arrêter un saignement grave ou continu, ou une chirurgie peut s’avérer nécessaire pour enlever une partie malade ou cancéreuse du poumon. Le recours à de telles interventions (qui comportent des risques très élevés) est une solution extrême.
Si des anomalies de la coagulation contribuent au saignement, une transfusion de plasma, de facteurs de coagulation ou de plaquettes peut être nécessaire.
L’acide tranexamique, un médicament inhalé, peut être administré pour traiter une hémoptysie qui ne disparaît pas spontanément ou en complément du traitement de la maladie sous-jacente.
Points clés
Des expectorations comportant des traces de sang sont habituellement causées par une infection des voies respiratoires et, si elles disparaissent, ne constituent habituellement pas un motif d’inquiétude.
Chez l’enfant, une infection des voies respiratoires inférieures et l’inhalation d’un corps étranger sont les causes les plus fréquentes.
Les médecins doivent distinguer l’hémoptysie d’un saignement provenant de la bouche, du nez ou de la gorge et du sang qui est vomi.
Les expectorations comportant des traces de sang chez des personnes qui fument habituellement nécessitent une évaluation plus poussée.
Les personnes qui toussent des quantités importantes de sang doivent être immédiatement traitées et stabilisées avant que l’examen ne puisse être réalisé.
