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Science de la médecine

Par

Byron J. Hoogwerf

, MD, Cleveland Clinic

Dernière révision totale août 2021| Dernière modification du contenu août 2021
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Les médecins ont traité des personnes depuis plusieurs milliers d’années. La plus ancienne description écrite de traitement médical provient de l’Égypte ancienne et date de plus 3 500 ans. Même avant, les guérisseurs et les shamans proposaient probablement des remèdes à base de plantes ou d’autres types de remèdes aux malades et aux blessés. Quelques remèdes, tels que ceux utilisés pour de simples fractures et des blessures mineures, étaient efficaces. Cependant, jusqu’à récemment, de nombreux traitements médicaux n’étaient pas efficaces, et certains étaient en fait nocifs.

Il y a 200 ans, les remèdes courants pour un grand nombre de troubles comprenaient l’ouverture d’une veine pour retirer environ un demi-litre de sang ou plus et l’administration de différentes substances toxiques pour entraîner des vomissements ou une diarrhée afin de « purger » l’organisme de la maladie (tous ces traitements étant dangereux pour les personnes malades ou blessées). Il y a environ 120 ans, tout en mentionnant certains médicaments utiles, mais potentiellement toxiques, tels que l’aspirine et la digitaline, LE MANUEL mentionnait la cocaïne comme traitement de l’alcoolisme, l’arsenic et la fumée de tabac comme traitements de l’asthme, et les vaporisations nasales d’acide sulfurique comme traitement des rhumes. Les médecins pensaient que ces traitements étaient utiles. Bien sûr, il n’est pas juste de s’attendre à ce que les médecins de ces époques aient les mêmes connaissances que celles que nous avons à présent, mais pourquoi les médecins ont-ils eu l’idée que la fumée de tabac pouvait être bénéfique aux personnes souffrant d’asthme ?

Il y avait de nombreuses raisons pour lesquelles les médecins recommandaient des traitements inefficaces (et parfois nocifs) et pour lesquelles les personnes les acceptaient :

  • Généralement, il n’y avait pas d’autres traitements efficaces.

  • Les médecins et les personnes malades préfèrent souvent faire quelque chose plutôt que ne rien faire.

  • Les personnes sont rassurées quand elles peuvent confier leurs problèmes à une figure d’autorité.

  • Les médecins apportent souvent un soutien et un réconfort extrêmement nécessaires.

Le plus important, cependant, est que les médecins ne pouvaient pas dire quels traitements étaient efficaces.

Traitement et guérison : cause et effet ?

Si un événement survient immédiatement avant un autre, les personnes supposent naturellement que le premier est la cause du second. Par exemple, si une personne presse un bouton sans identification sur un mur et qu’une porte d’ascenseur s’ouvre, la personne pense naturellement que le bouton contrôle l’ascenseur. La capacité à faire de telles relations entre les événements est une partie clé de l’intelligence humaine, responsable d’une grande partie de notre compréhension du monde. Cependant, les personnes voient souvent des relations de causalité là où il n’en existe pas. C’est la raison pour laquelle des athlètes peuvent vouloir porter les chaussettes « porte-bonheur » qu’ils avaient le jour où ils ont gagné une compétition importante, ou pour laquelle un étudiant peut insister pour utiliser le même stylo « porte-bonheur » pour ses examens.

Cette façon de penser explique aussi pourquoi on pensait que certains traitements médicaux inefficaces fonctionnaient. Par exemple, si la fièvre des personnes malades tombe après que les médecins ont retiré environ un demi-litre de sang ou que le shaman a chanté une incantation, les personnes supposent alors naturellement que ces actions sont à l’origine de la diminution de la fièvre. Pour les personnes cherchant désespérément un soulagement, le fait d’aller mieux était la preuve nécessaire. Malheureusement, ces relations apparentes de cause à effet observées dans la médecine ancienne étaient rarement correctes, mais la croyance en celles-ci était suffisante pour perpétuer des remèdes inefficaces pendant des siècles. Comment ceci est-il survenu ?

Des personnes vont mieux spontanément. Contrairement aux objets inanimés cassés (tels qu’une hache cassée ou un T-shirt déchiré), qui restent endommagés jusqu’à ce qu’on les répare, les personnes malades se rétablissent souvent d’elles-mêmes (ou malgré les soins de leur médecin) si l’organisme se répare de lui-même ou si la maladie est en fin d’évolution. Les rhumes se terminent en une semaine, les céphalées de type migraine durent habituellement un jour ou deux, et les symptômes d’intoxication alimentaire peuvent s’arrêter en 12 heures. De nombreuses personnes guérissent même de troubles potentiellement mortels, comme une crise cardiaque ou une pneumonie, sans traitement. Les symptômes de maladies chroniques (telles que l’asthme ou la drépanocytose) vont et viennent. Par conséquent, de nombreux traitements semblent efficaces si on leur donne suffisamment de temps, et tout traitement administré près du moment de la guérison spontanée peut sembler extrêmement efficace.

L’effet placebo peut être responsable. Croire dans le pouvoir d’un traitement est parfois suffisant pour que les personnes se sentent mieux. Bien que la croyance ne puisse pas causer un trouble sous-jacent, tel qu’une fracture osseuse ou un diabète, les personnes qui pensent qu’elles reçoivent un traitement puissant et efficace se sentent souvent mieux. La douleur, la nausée, la faiblesse et beaucoup d’autres symptômes peuvent diminuer même si une pilule ne contient pas d’ingrédients actifs et ne peut être d’aucune aide, comme une « pilule de sucre » (placebo Placebos Les placebos sont des substances créées pour simuler l’effet d’un médicament, mais qui sont dénuées de principe actif. (Voir aussi Présentation des médicaments.) Un placebo est fabriqué de manière... en apprendre davantage ). La croyance est ce qui est important.

Un traitement inefficace (ou même nocif) prescrit par un médecin sûr de lui à des personnes confiantes et optimistes entraîne souvent une amélioration remarquable des symptômes. Cette amélioration est appelée l’effet placebo. Les personnes peuvent donc obtenir un bénéfice réel (et non pas simplement perçu) d’un traitement qui n’a aucun effet manifeste sur la maladie elle-même. Les recherches actuelles suggèrent qu’il existe une base biologique expliquant l’effet placebo dans certaines maladies, même si cet effet ne cible pas la maladie elle-même.

Pourquoi cela est-il important ? Certaines personnes soutiennent que la seule chose importante est de se sentir mieux avec un traitement. Il n’est pas important que le traitement « fonctionne » vraiment, c’est-à-dire qu’il agisse sur la maladie sous-jacente. Cet argument peut être raisonnable lorsque le problème vient du symptôme, comme pour de nombreuses douleurs quotidiennes ou pour les maladies telles que les rhumes, qui disparaissent généralement de manière spontanée. Dans de tels cas, les médecins prescrivent parfois des traitements qui ont un effet minime sur la maladie, mais qui permettent au moins de soulager une partie des symptômes grâce à l’effet placebo. Cependant, pour tout trouble dangereux ou potentiellement grave, ou lorsque le traitement lui-même peut entraîner des effets secondaires, il est important pour les médecins de prescrire uniquement un traitement réellement efficace. Il convient alors de mettre en balance les bénéfices et les risques potentiels du traitement. Par exemple, des médicaments qui provoquent de nombreux effets secondaires peuvent être utilisés chez des personnes atteintes de maladies potentiellement mortelles, comme le cancer. Certains médicaments anticancéreux peuvent provoquer des lésions graves, notamment au niveau des reins ou du cœur, mais ces risques sont souvent acceptables car l’alternative (les effets d’un cancer non traité) est plus grave que les effets secondaires des médicaments.

Comment les médecins essaient-ils d’apprendre ce qui fonctionne ?

Certains médecins ayant réalisé il y a longtemps que des personnes peuvent aller mieux spontanément ont naturellement essayé de comparer comment différentes personnes atteintes de la même maladie se portent avec ou sans traitement. Cependant, jusqu’au milieu du 19e siècle, il était très difficile de faire cette comparaison. Les maladies étaient tellement mal comprises qu’il était difficile de dire si deux personnes ou plus étaient atteintes de la même maladie, même lorsqu’elles présentaient les mêmes symptômes.

Les médecins qui utilisaient un terme donné parlaient souvent de différentes maladies. Par exemple, aux 18e et 19e siècles, le diagnostic d’« œdème » était posé pour les personnes dont les jambes étaient enflées. Nous savons à présent que le gonflement peut provenir d’une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque (IC) L’insuffisance cardiaque est un trouble dans lequel le cœur est incapable de faire face aux demandes du corps, ce qui entraîne une réduction du flux sanguin, un retour (congestion) de sang dans... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque (IC) , d’une insuffisance rénale Présentation de l’insuffisance rénale L’insuffisance rénale est l’incapacité des reins à filtrer correctement les déchets métaboliques du sang. L’insuffisance rénale peut être provoquée par de nombreuses causes différentes. Certaines... en apprendre davantage ou d’une maladie hépatique sévère Insuffisance hépatique L’insuffisance hépatique est une dégradation sévère de la fonction hépatique. L’insuffisance hépatique est due à un trouble ou à une substance qui endommage le foie. La plupart des personnes... en apprendre davantage , des maladies très différentes qui ne répondent pas aux mêmes traitements. De la même façon, le diagnostic posé pour de nombreuses personnes atteintes de fièvre et de vomissements était la « fièvre bilieuse ». Nous savons à présent que de nombreuses maladies différentes peuvent entraîner fièvre et vomissements, telles que le typhus, le paludisme, l’appendicite et l’hépatite.

Les médecins ont commencé à pouvoir évaluer les traitements de façon efficace seulement lorsque des diagnostics précis et scientifiquement fondés sont devenus courants, au début du 20e siècle. Il leur restait cependant à déterminer comment évaluer au mieux un traitement.

Taille de l’échantillon

Tout d’abord, les médecins ont réalisé qu’ils devaient examiner la réponse au traitement de plus d’une personne malade. Le fait qu’une ou deux personnes aillent mieux (ou plus mal) pourrait être une coïncidence. Lorsque de bons résultats sont obtenus chez un grand nombre de personnes, il y a moins de chance que cela soit attribuable à une coïncidence. Plus le nombre de personnes traitées (taille de l’échantillon) est grand, plus la probabilité qu’un effet bénéfique ou secondaire observé soit réel est grande.

Groupes témoins

Même si les médecins trouvent une bonne réponse à un nouveau traitement chez un grand nombre de personnes, ils ne savent toujours pas si le même nombre de personnes (ou un plus grand nombre) se serait rétabli spontanément ou même mieux encore avec un traitement différent. Par conséquent, les médecins comparent généralement les résultats entre un groupe de personnes recevant un traitement à l’étude (groupe de traitement) et un autre groupe qui reçoit

Les études qui incluent un groupe témoin sont appelées études contrôlées.

Cadre temporel

Au départ, les médecins donnaient simplement à leurs patients atteints d’une certaine maladie un nouveau traitement et comparaient ensuite les résultats à ceux d’un groupe témoin de personnes traitées précédemment (par le même médecin ou par d’autres). Les personnes traitées précédemment sont considérées comme un groupe témoin historique. Par exemple, si les médecins trouvaient que 80 % de leurs patients survivaient au paludisme après avoir reçu un nouveau traitement, alors qu’auparavant seulement 60 % des personnes survivaient, ils pouvaient en conclure que ce nouveau traitement était plus efficace.

Un problème lorsqu’on effectue des comparaisons avec les résultats d’une période antérieure est que les progrès des soins généraux survenus entre l’ancien et le nouveau traitement peuvent expliquer une amélioration de l’issue. Par exemple, il n’est pas pertinent de comparer les résultats obtenus chez des personnes traitées en 2021 aux résultats de celles traitées en 1971. Par exemple, l’ulcère gastroduodénal était traité à l’origine par un régime alimentaire à base de lait et de crème ou par une intervention chirurgicale, puis par des médicaments qui bloquent les effets de l’acide, et plus récemment par des antibiotiques. Les comparaisons des traitements utilisés au fil temps doivent prendre en compte l’évolution de la compréhension de la maladie.

Les études prospectives permettent d’éviter les problèmes liés aux groupes témoins historiques. Lors des études prospectives, les médecins essaient de créer des groupes de traitement et des groupes témoins au même moment et d’observer les résultats du traitement à mesure qu’ils se présentent. Les caractéristiques pertinentes des personnes du groupe de traitement et du groupe témoin doivent être similaires. Par exemple, si le critère d’évaluation de l’étude est le décès dû à un cancer ou à une maladie cardiaque, l’âge des personnes incluses dans chacun des groupes doit être similaire, car ces maladies sont plus fréquentes chez les personnes plus âgées.

Comparer ce qui est comparable

La plus grande préoccupation concernant tous les types d’études médicales, y compris les études historiques, est que des groupes de personnes similaires doivent être comparés.

Dans le premier exemple de groupe témoin historique, si le groupe de personnes qui a reçu le nouveau traitement (groupe de traitement) pour le paludisme était composé principalement de personnes jeunes atteintes d’une maladie légère, et que le groupe traité précédemment (témoin) était composé de personnes plus âgées atteintes d’une maladie grave, il est fort possible que l’état des personnes du groupe de traitement se soit amélioré uniquement parce qu’elles étaient plus jeunes et en meilleure santé. Par conséquent, un nouveau traitement pourrait sembler mieux fonctionner à tort.

De nombreux facteurs en plus de l’âge et de la sévérité de la maladie doivent également être pris en compte, tels que

  • L’état de santé général des personnes étudiées (les personnes atteintes de maladies chroniques telles qu’un diabète ou une insuffisance rénale ont tendance à aller moins bien que les personnes en meilleure santé)

  • Le médecin et l’hôpital spécifiques apportant les soins (certains peuvent être plus expérimentés et avoir de meilleurs équipements que les autres)

  • Les pourcentages d’hommes et de femmes constituant les groupes d’étude (hommes et femmes peuvent répondre différemment au traitement)

  • Le fait que l’étude comprenne une population variée (les traitements doivent être sûrs et efficaces chez des personnes qui présentent des caractéristiques différentes, telles que différentes origines ethniques ou géographiques, ou différents statuts socioéconomiques), car les traitements peuvent fonctionner plus efficacement dans certains de ces groupes

Les médecins ont essayé de nombreuses méthodes différentes pour s’assurer que les groupes comparés sont aussi similaires que possible, mais il existe deux approches principales :

  • Études cas-témoins : elles consistent à apparier précisément les personnes qui reçoivent le nouveau traitement (cas) à celles qui ne le reçoivent pas (témoins) en tenant compte du plus grand nombre possible de facteurs (âge, sexe, état de santé, etc.) et en utilisant des techniques statistiques pour garantir que les groupes sont comparables

  • Essais randomisés : ils consistent à affecter aléatoirement des personnes à chacun des groupes d’étude avant le début de celle-ci

Les études cas-témoins semblent logiques. Par exemple, si les médecins étudient un nouveau traitement pour la tension artérielle élevée (hypertension) et qu’une personne du groupe de traitement est âgée de 42 ans et est atteinte d’un diabète, alors les médecins doivent s’assurer que le groupe témoin comporte une personne d’environ 40 ans atteinte d’une hypertension et d’un diabète. Il existe cependant tellement de différences entre les personnes, y compris des différences auxquelles les médecins ne pensent même pas, qu’il est quasiment impossible de créer intentionnellement une telle correspondance exacte pour chaque personne dans une étude.

Les essais randomisés réduisent le risque que les différences entre les groupes aient une incidence sur les résultats de l’étude en utilisant une approche complètement différente. Le meilleur moyen de s’assurer que les groupes sont équivalents est de tirer profit des lois de la probabilité et de répartir de façon aléatoire (en général à l’aide d’un programme informatique) des personnes ayant la même maladie dans différents groupes. La comparabilité des groupes est plus probable si les groupes sont appariés selon des variables connues, telles que l’âge, le sexe et la présence d’autres maladies. Cependant, ce qui fait l’avantage unique de la randomisation est que tous les facteurs qui peuvent affecter le résultat de l’étude, mais qui ne sont pas connus (et ne peuvent donc pas faire l’objet d’un appariement), sont susceptibles d’être répartis de manière aléatoire entre les participants des différents groupes. Plus la taille de chaque groupe est importante, plus les chances que les personnes de chaque groupe présentent des caractéristiques similaires sont grandes.

Les études prospectives et randomisées sont la meilleure façon de s’assurer qu’un traitement ou un test est comparé entre des groupes équivalents.

Élimination des autres facteurs

Après avoir créé des groupes équivalents, les médecins doivent s’assurer que la seule différence qu’ils autorisent est le traitement à l’étude lui-même. De cette façon, les médecins peuvent s’assurer que les différences dans les résultats sont dues au traitement et non à d’autres facteurs, tels que la qualité ou la fréquence du suivi.

L’effet placebo est un autre facteur important. Les personnes qui savent qu’elles reçoivent un nouveau traitement actuel plutôt qu’aucun traitement (ou un traitement plus ancien, vraisemblablement moins efficace) s’attendent souvent à aller mieux. Certaines personnes, d’autre part, peuvent s’attendre à ressentir plus d’effets secondaires d’un nouveau traitement expérimental. Dans les deux cas, ces attentes peuvent exagérer les effets du traitement, le rendant apparemment plus efficace ou présentant plus de complications qu’il n’en a réellement.

La mise en aveugle est une technique utilisée pour réduire les problèmes liés à l’effet placebo. Il existe deux grands types de mises en aveugle : simple et double.

  • Dans le cadre d’une étude menée en simple aveugle, les participants ne doivent pas savoir s’ils reçoivent le nouveau traitement. Autrement dit, elles sont mises « en aveugle » pour cette information. La mise en aveugle se fait habituellement en administrant aux personnes du groupe témoin une substance semblant identique, habituellement un placebo, un produit n’ayant aucun effet médical. Dans les études menées en simple aveugle, le personnel de l’étude connaît le traitement administré, mais pas les participants.

  • On parle de double aveugle lorsque ni les participants ni le personnel de l’étude ne savent quels participants reçoivent le nouveau traitement ou le placebo. Étant donné que les médecins ou les infirmiers peuvent accidentellement faire connaître aux personnes quel traitement elles reçoivent, et ainsi « lever l’aveugle » pour les personnes, il est préférable que l’ensemble du personnel soignant impliqué ne soit pas informé de ce qui est administré. Un argument supplémentaire pour la mise en double aveugle est que l’effet placebo peut même influencer les médecins, qui peuvent inconsciemment penser qu’une personne recevant le traitement va mieux qu’une personne ne le recevant pas, même si les deux présentent le même état de santé. La mise en double aveugle nécessite généralement qu’une personne distincte de l’étude, telle qu’un pharmacien, prépare des substances d’apparence identique, étiquetées uniquement avec un numéro de code spécial. Le numéro de code n’est révélé qu’une fois l’étude achevée.

Toutes les études médicales ne peuvent pas être menées en double aveugle. Par exemple, les chirurgiens étudiant deux types de techniques chirurgicales différentes connaissent la technique utilisée (bien que les personnes subissant l’intervention puissent ne pas la connaître). Dans de tels cas, les médecins s’assurent que les personnes évaluant les résultats du traitement sont aveugles sur ce qui a été fait afin qu’elles ne puissent pas inconsciemment influencer les résultats.

Lorsqu’un traitement efficace pour une maladie existe déjà, il n’est pas éthique d’administrer uniquement un placebo au groupe témoin. Dans ces situations, les traitements peuvent souvent être évalués à l’aide d’autres méthodologies, par exemple :

  • Pour déterminer si un nouveau traitement vient renforcer l’efficacité du traitement de référence, une étude peut comparer les résultats obtenus avec le traitement de référence et le nouveau traitement expérimental ou un placebo.

  • Pour comparer un nouveau traitement dont l’efficacité est connue au traitement de référence, une étude peut comparer les résultats obtenus avec le nouveau traitement à ceux obtenus avec le traitement de référence. Si nécessaire pour maintenir la mise en aveugle, des placebos peuvent être ajoutés dans les deux groupes de traitement.

Dans chacune de ces approches, les substances incluses dans les traitements doivent avoir une apparence identique pour les participants et, dans le cas d’une étude en double aveugle, pour le personnel de l’étude. Si le groupe de traitement reçoit un liquide rouge et amer, le groupe témoin doit également recevoir un liquide rouge et amer. Si le groupe de traitement reçoit une solution claire par injection, le groupe de contrôle doit recevoir une injection similaire.

Choisir une méthodologie d’essai clinique

Le meilleur type d’essai clinique associe tous les éléments susmentionnés, c’est-à-dire qu’il doit être

  • Prospectif, ce qui signifie que les groupes de traitement et témoins sont inclus dans l’étude avant qu’elle ne commence et qu’ils sont suivis au fil du temps

  • Randomisé, ce qui signifie que les participants à l’essai sont affectés de manière aléatoire entre les groupes de traitement

  • Contrôlé par placebo, ce qui signifie que certaines personnes incluses dans l’essai reçoivent un placebo (un traitement inactif)

  • En double aveugle, ce qui signifie que ni les participants à l’essai ni les personnes qui mènent l’essai ne savent quels patients reçoivent un traitement actif et lesquels reçoivent un placebo

Cette méthodologie permet la détermination la plus claire de l’efficacité d’un traitement. Cependant, dans certaines situations, cette méthodologie d’essai peut ne pas être possible. Par exemple, pour les maladies très rares, il est souvent difficile de trouver suffisamment de personnes pour un essai randomisé. Dans de telles situations, des essais cas-témoins rétrospectifs peuvent être menés.

Diversité

Pour que les résultats de l’essai soient applicables dans le monde réel, les participants inclus dans l’essai doivent représenter l’ensemble de la population étudiée, que ce soit en termes d’âge, de sexe, d’origine ethnique, de statut socioéconomique ou de mode de vie. Une comparaison plus précise entre des groupes équivalents est souvent facilitée par le fait de restreindre les participants à des groupes spécifiques. Cependant, les essais cliniques dont les résultats sont les plus applicables à la population entière recrutent un groupe hétérogène de participants. Aux États-Unis, par exemple, les minorités ethniques représentent près de 40 % de la population. Une étude qui n’aurait pas une telle diversité pourrait passer à côté de certains facteurs importants. L’origine ethnique et les caractéristiques génétiques d’une personne peuvent influencer l’efficacité de certains médicaments. Par exemple, un déficit en enzyme G6PD est plus fréquent chez les hommes d’origine africaine, asiatique ou méditerranéenne, et certains médicaments peuvent déclencher une anémie hémolytique chez les personnes qui présentent ce déficit. En incluant des personnes d’origines diverses, les essais cliniques peuvent déterminer si les traitements sont sûrs et efficaces pour les personnes issues de différents groupes. Néanmoins, certains facteurs tels que le statut socioéconomique, le niveau d’alphabétisation, l’accès aux transports et la proximité du centre de l’étude peuvent compliquer le recrutement d’une population suffisamment diverse.

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