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Syphilis

Par

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Dernière révision totale mars 2018| Dernière modification du contenu mars 2018
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Les faits en bref
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La syphilis est une maladie sexuellement transmissible provoquée par la bactérie Treponema pallidum.

  • La maladie évolue en trois phases, séparées par des périodes où le patient semble en bonne santé.

  • Elle débute par l’apparition d’une ulcération douloureuse au site infectieux ; au cours de la seconde phase apparaissent une éruption cutanée, une fièvre, une fatigue, une céphalée, et une perte d’appétit.

  • En l’absence de traitement, au cours de la troisième phase, la syphilis entraîne des lésions au niveau de l’aorte, du cerveau, de la moelle épinière et d’autres organes.

  • Le médecin réalise généralement deux types d’analyses de sang pour confirmer le diagnostic de syphilis.

  • La pénicilline peut éliminer l’infection, mais les personnes peuvent être réinfectées.

En 2000, environ 6 000 cas de syphilis ont été recensés aux États-Unis. Ce chiffre est le plus bas depuis le début du recensement en 1941. Cependant, en 2016, ce nombre a augmenté pour atteindre plus de 88 000 cas.

La plupart des personnes atteintes de syphilis sont des hommes, souvent des hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes, notamment ceux qui sont infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), et qui vivent en milieu urbain.

Certaines affections et activités (facteurs de risque) augmentent le risque de contracter la syphilis. À savoir :

  • être infecté(e) par le VIH

  • s’adonner à des pratiques sexuelles dangereuses, par exemple, avoir de nombreux partenaires sexuels ou ne pas utiliser de préservatifs correctement et de façon systématique

  • être un homme qui a des rapports sexuels avec d’autres hommes.

Les personnes atteintes de syphilis ont souvent d’autres maladies sexuellement transmissibles (MST).

La syphilis évolue en trois phases (primaire, secondaire et tertiaire), séparées par des périodes où il n’y a aucun symptôme (phases de latence).

Mode de transmission de la syphilis

Elle est très contagieuse pendant les phases primaire et secondaire. Elle peut être contagieuse tôt dans la phase de latence.

L’infection est généralement transmise par voie sexuelle. Un rapport sexuel unique avec une personne atteinte d’une phase précoce de la syphilis provoque l’apparition d’une infection dans un tiers des cas. La bactérie pénètre dans l’organisme à travers les muqueuses telles que celles du vagin, de la bouche, ou à travers la peau. En quelques heures, la bactérie atteint les ganglions les plus proches, puis se répand dans tout l’organisme par la circulation sanguine.

La syphilis peut aussi se propager par d’autres voies. Elle peut infecter le fœtus au cours de la grossesse ( Syphilis chez le nouveau-né) et peut être à l’origine de malformations congénitales, mais aussi d’autres troubles.

La syphilis peut aussi se transmettre par contact avec la peau. Cependant, la bactérie est incapable de survivre très longtemps hors de l’organisme.

Symptômes

La maladie s’aggrave progressivement au cours de chaque phase (primaire, secondaire et tertiaire).

En l’absence de traitement, la syphilis peut persister sans symptômes pendant de nombreuses années et peut provoquer des lésions aortiques (l’aorte est la plus grosse artère de l’organisme) ou cérébrales, pouvant aboutir à la mort. La neurosyphilis (qui touche le cerveau et la moelle épinière) peut se développer à toutes les phases de la syphilis.

On peut guérir la syphilis sans qu’il y ait de lésions irréversibles, à condition qu’elle soit détectée et traitée précocement.

Stade primaire

Une ulcération douloureuse (appelée chancre) apparaît au site infectieux, typiquement au niveau du pénis, de la vulve ou du vagin. Le chancre peut également apparaître sur l’anus, dans le rectum, sur les lèvres, la langue, dans la gorge, sur le col de l’utérus, sur les doigts ou sur d’autres parties du corps. Habituellement un seul chancre se développe, mais d’autres ulcérations peuvent parfois se développer. Les symptômes débutent généralement 3 à 4 semaines après l’infection mais peuvent survenir 1 à 13 semaines plus tard.

Le chancre ressemble d’abord à une petite papule rouge, qui laisse rapidement place à une ulcération solide en relief et relativement indolore. Le chancre, dur au toucher, ne saigne pas. Les ganglions lymphatiques à proximité sont généralement gonflés mais sont aussi indolores. Le chancre n’étant responsable que de très peu de symptômes, passe inaperçu chez environ la moitié des femmes et un tiers des hommes infectés. Il en est de même des chancres apparaissant au niveau du rectum ou de la bouche, affectant généralement les hommes.

Le chancre cicatrise en 3 à 12 semaines. Puis les patients semblent être en bonne santé.

Phase secondaire

La bactérie se propage dans la circulation sanguine, provoquant une éruption cutanée diffuse, une hypertrophie des ganglions, et plus rarement, des symptômes au niveau d’autres organes. L’éruption typique apparaît 6 à 12 semaines après l’infection. Environ un quart des patients infectés présentent encore à ce stade un chancre en voie de guérison. L’éruption n’entraîne ni prurit (démangeaisons) ni blessures. Son aspect est variable.

Contrairement aux éruptions cutanées dues à la plupart des autres maladies, cette éruption apparaît fréquemment sur la paume des mains ou la plante des pieds. Elle peut être de courte durée ou persister plusieurs mois. Même sans traitement, l’éruption disparaît finalement, mais elle peut réapparaître des semaines ou des mois plus tard. Si l’éruption atteint le cuir chevelu, les cheveux peuvent tomber laissant place à des plaques d’alopécie.

Le saviez-vous ?

  • Un rapport sexuel unique avec une personne atteinte d’une phase précoce de la syphilis provoque l’apparition d’une infection dans un tiers des cas.

  • L’ulcération initiale de la syphilis (chancre) passe inaperçue chez environ la moitié des femmes et un tiers des hommes.

Des tuméfactions surélevées appelées condylomes plats à surface lisse peuvent se développer sur les zones humides de la peau, comme la bouche, les aisselles, la zone génitale, et l’anus. Ces excroissances indolores contiennent de nombreuses bactéries et sont très contagieuses. Elles peuvent se rompre et suinter. Quand elles disparaissent, elles s’aplatissent et prennent une couleur rose ou grise. Des ulcérations de la bouche apparaissent dans plus de 20 à 30 % des cas.

Lors de la phase secondaire, la syphilis peut entraîner fièvre, fatigue, perte d’appétit et amaigrissement.

Les ganglions lymphatiques augmentent de volume dans tout l’organisme chez environ 50 % des personnes atteintes d’une syphilis secondaire. D’autres organes sont affectés chez environ 10 % des personnes infectées. Les yeux peuvent être le site d’une inflammation. Les os et les articulations peuvent être douloureux. Chez un nombre limité de personnes, l’infection du foie (hépatite) provoque une douleur abdominale et un ictère (la peau et le blanc des yeux deviennent jaunes) et des urines foncées. Certains patients sont atteints de céphalées ou de problèmes auditifs ou ophtalmiques ou d’équilibre, car le cerveau, l’oreille interne ou les yeux sont infectés.

Images de syphilis secondaire

Phase de latence

Après la phase secondaire, les personnes infectées peuvent ne plus souffrir d’aucun symptôme pendant des années ou même des décennies. Au cours de cette période, l’infection est inactive (latente). Cependant, la bactérie est encore présente, et les tests de dépistage de la syphilis sont positifs.

La syphilis peut rester latente en permanence, et généralement, elle n’est pas contagieuse pendant cette phase. Mais parfois, des ulcérations peuvent apparaître sur la peau ou les muqueuses au début de la phase de latence. Le contact avec ces ulcérations peut propager l’infection.

Cette phase latente est dite précoce (si l’infection initiale est survenue dans les 12 mois précédents) ou tardive (si l’infection initiale est survenue plus de 12 mois avant).

Phase tertiaire (troisième ou tardive)

La syphilis tertiaire se développe chez environ un tiers des personnes non traitées des années ou des décennies après l’infection initiale. Les symptômes peuvent être modérés ou dévastateurs.

Trois formes principales de syphilis tertiaires peuvent survenir :

  • Syphilis tertiaire bénigne

  • Syphilis cardiovasculaire

  • Neurosyphilis

La syphilis tertiaire bénigne apparaît généralement 3 à 10 ans après l’infection initiale. De nos jours, elle est rare. Des masses caoutchouteuses, molles appelées des gommes apparaissent sur la peau, plus fréquemment au niveau du cuir chevelu, du visage, sur la partie supérieure du tronc, et les jambes. Elles peuvent se développer au niveau du foie ou des os mais peuvent atteindre presque tous les organes. Elles peuvent se rompre, se transformant en une ulcération ouverte. Non traitées, ces gommes détruisent le tissu environnant. Au niveau des os, elles sont souvent responsables de douleurs profondes et lancinantes, qui s’intensifient généralement la nuit. Des gommes se développent lentement, guérissent progressivement et laissent des cicatrices.

La syphilis cardiovasculaire survient généralement 10 à 25 ans après l’infection initiale. La bactérie infecte les vaisseaux sanguins qui sont connectés au cœur, y compris l’aorte. Les conséquences sont les suivantes :

  • La paroi de l’aorte peut s’affaiblir et former un renflement (anévrysme). Cet anévrysme peut appuyer sur la trachée ou d’autres structures pulmonaires, entraînant des difficultés respiratoires, une toux, et un enrouement.

  • La valve située entre le cœur et l’aorte (valve aortique) peut fuir.

  • Les artères qui apportent le sang au cœur (artères coronaires) peuvent se rétrécir.

Ces problèmes sont responsables d’une douleur thoracique, d’une insuffisance cardiaque, et de la mort.

La neurosyphilis (syphilis qui touche le cerveau et la moelle épinière) survient chez 5 % des patients qui présentent une syphilis non traitée. Elle peut prendre les formes suivantes :

  • Asymptomatique : cette forme est une infection légère des tissus qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière (méninges), entraînant une méningite légère. En l’absence de traitement, 5 % des personnes touchées développent des symptômes, tels que des maux de tête, une raideur de la nuque, et des difficultés de concentration.

  • Méningovasculaire : Une inflammation des artères du cerveau ou de la moelle épinière apparaît, provoquant une forme chronique de méningite. Tout d’abord, les patients ont des maux de tête et une raideur de la nuque. Ils peuvent avoir des vertiges, des difficultés de concentration et de mémoire, et une insomnie. La vision peut devenir floue. Il y a un affaiblissement musculaire des bras, des épaules et finalement, des jambes ou même une paralysie. La personne atteinte peut avoir des difficultés à contrôler ses mictions et son transit intestinal (incontinence). Cette forme peut aussi être responsable d’un infarctus cérébral.

  • Parétique (parenchymateuse) : Cette forme débute quand le patient est âgé de 40 à 50 ans. Les premiers symptômes correspondent à un changement du comportement. Les symptômes peuvent ressembler à ceux d’un trouble mental ou de la démence. Par exemple, les personnes deviennent moins soigneuses sur le plan de l’hygiène corporelle, et leur humeur peut changer fréquemment. Elles peuvent devenir irritables et confuses. Elles peuvent éprouver des difficultés à se concentrer et à se souvenir de certaines choses. Elles peuvent être atteintes de délires de grandeur (c’est-à-dire qu’elles croient qu’elles sont célèbres ou qu’elles sont Dieu, ou qu’elles ont des pouvoirs magiques). Des tremblements peuvent apparaître au niveau de la bouche, de la langue, des mains lorsqu’elles sont tendues, ou sur tout le corps.

  • Tabétique (tabès dorsal) : La moelle épinière se détériore progressivement. Cette forme se développe généralement 20 à 30 ans près l’infection initiale. Les symptômes s’installent peu à peu, habituellement avec une douleur intense, en coup de poignard au niveau du dos et des jambes, qui se répète à intervalles irréguliers. Parfois, la personne infectée a des épisodes de douleur similaires au niveau de l’estomac, de la vessie, du rectum ou de la gorge. La démarche devient chancelante. La sensation au niveau des pieds est réduite ou anormale. La personne perd souvent du poids et semble triste. Des problèmes oculaires peuvent apparaître. Un dysfonctionnement érectile est fréquent. Finalement, les patients sont incontinents (impossibilité à contrôler les mictions) et la paralysie s’installe.

Autres symptômes

La syphilis peut affecter les yeux ou les oreilles à tous les stades de la maladie.

Les symptômes oculaires comprennent larmoiement, vision trouble, douleur oculaire, sensibilité à la lumière, et perte de la vue. Si la syphilis atteint les yeux, le risque de développer une neurosyphilis est accru.

Si les oreilles sont atteintes, la personne peut présenter un bourdonnement dans les oreilles (acouphènes) ou perdre son ouïe, ou elle peut souffrir de vertiges et de nystagmus (mouvements saccadés des yeux dans une direction, alternant avec de lents retours à la position initiale).

Les articulations peuvent se dégrader. Les articulations ne sont pas douloureuses, mais elles sont gonflées, et l’amplitude du mouvement est limitée. Cette affection s’appelle arthropathie neurogène (articulations de Charcot).

Diagnostic

  • Analyses d’un échantillon de sang, de liquide provenant d’une plaie ou de la colonne vertébrale.

Les professionnels de santé suspectent une syphilis primaire en présence d’un chancre caractéristique. Ils suspectent une syphilis secondaire en présence d’une éruption cutanée typique sur la paume des mains et la plante des pieds. Comme la syphilis peut provoquer de nombreux symptômes au cours de ses différentes phases, lors de l’examen d’une personne présentant l’un des symptômes possibles, y compris les problèmes de vue, le médecin pourra rechercher une syphilis.

On doit effectuer des tests pour confirmer le diagnostic. Deux types d’examens sanguins sont utilisés.

  • Un test de dépistage, comme le VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ou le test rapide de la réagine plasmatique (Rapid Plasma Reagin, RPR), est généralement réalisé en premier lieu. Ces tests sont dits non tréponémiques parce qu’ils ne détectent pas directement la bactérie responsable de la syphilis (Treponema) ou les anticorps produits en réponse à cette bactérie. Les tests de dépistage sont peu coûteux et faciles à effectuer, mais les résultats peuvent être négatifs pendant 3 à 6 semaines après l’infection initiale, bien que la personne soit atteinte de syphilis. De tels résultats sont dits faux négatifs. Si les résultats du test de dépistage sont négatifs, mais le médecin pense que la personne est probablement atteinte d’une syphilis primaire, le test peut être refait après 6 semaines. Les résultats des tests de dépistage sont parfois positifs même en l’absence de syphilis (faux positifs), car une autre pathologie est responsable des résultats positifs.

  • Un test de confirmation doit habituellement être réalisé pour valider les résultats d’un test de dépistage positif. Ces analyses de sang permettent de mesurer la concentration d’anticorps produits spécifiquement en réponse à la bactérie responsable de la syphilis (elles sont parfois appelées tests tréponémiques). On peut aussi obtenir des résultats faux négatifs avec ce test de confirmation au cours des premières semaines suivant l’infection initiale, et ils doivent donc être répétés.

Traditionnellement, des tests de dépistage sont réalisés en premier lieu, puis les résultats positifs sont confirmés avec un test de confirmation (tréponémique). Parfois, les médecins réalisent le test tréponémique en premier lieu. Si les résultats sont positifs, le test rapide de la réagine plasmatique (test de dépistage) est alors réalisé.

Si les résultats du test sont positifs, le médecin pourra poser des questions à la personne sur ses anciens partenaires sexuels, ses précédents résultats d’analyses et ses traitements précédents afin de déterminer si la personne est actuellement atteinte de la syphilis ou si elle l’a eue dans le passé.

Les résultats des tests de dépistage peuvent devenir lentement négatifs (cela peut prendre des mois à plusieurs années) après un traitement efficace, alors que les résultats du test de confirmation restent généralement positifs à vie.

Au cours de la phase primaire ou secondaire, on peut diagnostiquer la syphilis en utilisant une technique de microscopie à fond noir. Un échantillon d’un liquide biologique est prélevé au niveau d’une plaie cutanée ou d’un ganglion lymphatique et est examiné à l’aide d’un microscope équipé d’une lumière spéciale. La bactérie apparaît brillante sur un fond sombre, ce qui rend l’identification plus facile.

Au cours de la phase latente, les mêmes tests sanguins (tréponémiques et non tréponémiques) sont utilisés pour diagnostiquer la syphilis. Le médecin essaie aussi de déterminer s’il s’agit du début d’une syphilis latente ou de la phase tardive d’une syphilis latente en fonction des résultats de son évaluation, y compris de l’examen clinique complet et du passage en revue des résultats des tests antérieurs.

Au cours de la phase tertiaire, le diagnostic repose sur les symptômes et les résultats des recherches des anticorps. D’autres tests sont réalisés en fonction des symptômes présents. Par exemple, on peut faire une radiographie thoracique ou un autre test d’imagerie pour vérifier la présence d’un anévrysme de l’aorte.

En cas de suspicion de neurosyphilis, quelle que soit la phase de la syphilis, il est nécessaire de faire une ponction lombaire (rachicentèse) pour prélever un échantillon de liquide céphalorachidien, dans lequel on recherchera des anticorps spécifiques de la bactérie.

Les personnes atteintes de syphilis doivent aussi faire l’objet d’un dépistage d’autres MST, y compris l’infection par le VIH.

Prévention

Les mesures de prévention générale suivantes peuvent aider à se protéger de la syphilis (et d’autres MST) :

  • Utiliser correctement et régulièrement des préservatifs ( Comment utiliser un préservatif)

  • Éviter les pratiques sexuelles dangereuses, comme les changements fréquents de partenaires ou les rapports sexuels avec des prostituées ou avec des partenaires qui ont d’autres partenaires sexuels

  • Le diagnostic et le traitement rapides des infections (pour éviter la propagation de la maladie à d’autres personnes)

  • L’identification des partenaires sexuels de la personne infectée, suivie d’une consultation ou du traitement des partenaires

S’abstenir de rapports sexuels (anaux, vaginaux ou oraux) est la façon la plus fiable d’éviter les MST, mais elle est souvent irréaliste.

Traitement

  • Pénicilline administrée par injection

  • Un autre antibiotique pour les personnes allergiques à la pénicilline

  • Traitement simultané des partenaires sexuels

Le meilleur traitement est une injection de pénicilline en injection intramusculaire, au cours des phases primaire, secondaire et d’une phase de latence précoce.

  • Pour les phases primaire, secondaire, et latente précoce de la syphilis, une dose unique de pénicilline à action prolongée est suffisante.

  • Pour la phase de latence tardive et certaines formes de phase tertiaire, trois doses sont administrées à une semaine d’intervalle.

En cas d’atteintes des yeux, de l’oreille interne ou du cerveau, la pénicilline peut être administrée par voie intraveineuse, toutes les 4 heures pendant 10 à 14 jours. Ensuite, une autre forme de pénicilline est administrée par injection dans un muscle une fois par semaine pendant un maximum de 3 semaines.

On doit traiter les patients allergiques à la pénicilline par d’autres antibiotiques comme la doxycycline (administrée par voie orale, pendant 14 jours ou parfois 28 jours). Les personnes qui ne peuvent pas prendre de doxycycline peuvent se voir prescrire de l’azithromycine (en dose unique par la bouche). Toutefois, dans certaines parties du monde, la syphilis devient de plus en plus résistante à l’azithromycine. Les femmes enceintes allergiques à la pénicilline sont hospitalisées et désensibilisées à la pénicilline ( Immunothérapie allergénique (désensibilisation)) pour qu’elles puissent en prendre.

Traitement des partenaires sexuels

Les personnes atteintes de syphilis primaire, secondaire, voire de syphilis latente précoce peuvent transmettre la maladie et doivent éviter tout contact sexuel jusqu’à la fin de leur traitement et de celui de leurs partenaires sexuels.

Si une personne reçoit un diagnostic de syphilis, tous les partenaires sexuels de cette personne doivent être testés pour la syphilis. Les partenaires sexuels sont traités dans les circonstances suivantes :

  • Ils ont eu des contacts sexuels avec la personne infectée au cours des 90 jours précédant le diagnostic, même si les résultats de leurs tests sont négatifs.

  • Ils ont eu des contacts sexuels avec la personne infectée plus de 90 jours avant l’établissement du diagnostic, mais seulement si les résultats de leurs tests ne sont pas immédiatement disponibles et s’il n’est pas certain qu’ils reviennent pour une consultation de suivi. Si les résultats de leurs tests sont négatifs, aucun traitement n’est nécessaire. Si les résultats des tests sont positifs, ils doivent être traités.

Réaction de Jarisch-Herxheimer

De nombreuses personnes atteintes d’un stade précoce de syphilis, en particulier d’une syphilis secondaire, développent, 6 à 12 heures après le traitement, une réaction. Cette réaction, appelée réaction de Jarisch-Herxheimer, est responsable de fièvre, de céphalées, de sueurs, de frissons, et d’une aggravation temporaire des ulcérations. Parfois, certains médecins prennent cette réaction pour une réaction allergique à la pénicilline.

Les symptômes de cette réaction persistent habituellement pendant 24 heures mais provoquent rarement des dégâts irréversibles. Toutefois, dans de rares cas, des personnes atteintes d’une neurosyphilis ont des convulsions ou un accident vasculaire cérébral.

Après le traitement

Après traitement, on réalise périodiquement des examens et des tests sanguins jusqu’à ce que l’infection ne soit plus détectée.

En cas de traitement efficace des phases primaires, secondaires et de latence de la syphilis, les patients n’ont plus aucun symptôme. Mais le traitement de la syphilis tertiaire est incapable de réparer les atteintes portées aux organes, comme les atteintes cérébrales ou aortiques. Les patients atteints de telles lésions ne sont pas améliorés par le traitement.

Les patients traités ne sont pas immunisés contre la syphilis et peuvent donc être de nouveau infectés.

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