La broncoscopia es la introducción de un endoscopio en el interior de las vías aéreas.
La fibrobroncoscopia flexible se utiliza en casi todas las indicaciones diagnósticas y la mayoría de las terapéuticas.
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Indicaciones
Casi todos los broncoscopios flexibles facilitan la visualización de la vía aérea y la documentación de los hallazgos (véase tabla Indicaciones para la fibrobroncoscopia flexible).
Desde el punto de vista diagnóstico, la fibrobroncoscopia flexible permite
La visualización directa de la vía aérea, incluso hasta los bronquios subsegmentarios
La recolección de muestras de las secreciones y las células respiratorias mediante lavados y cepillados bronquiales y el lavado de las vías aéreas periféricas y los alvéolos
La biopsia de estructuras endobronquiales, parenquimatosas y mediastínicas
Los usos terapéuticos incluyen
Succión de secreciones retenidas
Colocación de un tutor endobronquial
Eliminación de los cuerpos extraños
Uso de la dilatación con balón para aliviar las estenosis de las vías aéreas
La broncoscopia rígida se utiliza actualmente sólo cuando se necesitan una mayor abertura y canales más amplios para una mejor visualización e instrumentación, como sucede cuando
Cuando se investiga una hemorragia pulmonar vigorosa (en la que el broncoscopio rígido permite identificar mejor el origen del sangrado y, con su canal de aspiración más grande, puede aspirar mejor la sangre y prevenir la asfixia)
Cuando se visualizan y extraen cuerpos extraños aspirados en niños pequeños
Cuando se visualizan lesiones endobronquiales obstructivas para una posible citorreducción con láser o la colocación de una endoprótesis
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas de la broncoscopia son las siguientes:
Insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia (a menos que el paciente esté intubado y ventilado)
Obstrucción traqueal de gran magnitud
Incapacidad de oxigenar adecuadamente al paciente durante el procedimiento
Arritmias resistentes al tratamiento y potencialmente mortales
Las contraindicaciones relativas de la broncoscopia incluyen
Infarto de miocardio reciente
Paciente que no coopera
Coagulopatía que no responde al tratamiento
La biopsia transbronquial debe realizarse con precaución en pacientes con uremia, obstrucción de la vena cava superior o hipertensión pulmonar debido al aumento del riesgo de hemorragia. No obstante, la inspección de las vías aéreas es segura en estos pacientes.
Procedimiento
La broncoscopia debe ser realizada sólo por un neumólogo o un cirujano con experiencia en un ámbito monitorizado, típicamente en una sala para broncoscopia, un quirófano o una unidad de cuidados intensivos.
Los pacientes no deben recibir nada por boca durante al menos 6 horas antes de la broncoscopia y deben tener acceso IV, monitorización intermitente de la presión arterial, oximetría de pulso continua y monitorización cardíaca. Debe utilizarse oxígeno suplementario.
Los pacientes generalmente reciben sedación consciente con benzodiazepinas, opiáceos o ambos antes del procedimiento para reducir la ansiedad, las molestias y la tos. En algunos centros, la anestesia general (p. ej., sedación profunda con propofol y el control de la vía aérea mediante intubación endotraqueal o uso de una mascara laríngea) se usa generalmente antes de la broncoscopia.
La faringe y las cuerdas vocales se anestesian con lidocaína nebulizada o en aerosol (1 o 2%, hasta un máximo de 250 a 300 mg para un paciente de 70 kg). El broncoscopio se lubrica y se pasa a través de las narinas o la boca mediante el uso de una cánula bucal o protector de mordida, o una vía aérea artificial como un tubo endotraqueal. Después de inspeccionar la nasofaringe y la laringe, el médico pasa el broncoscopio a través de las cuerdas vocales durante la inspiración, al interior de la tráquea y luego en sentido más distal al interior de los bronquios.
Según sea necesario, pueden realizarse otros procedimientos auxiliares, con o sin guía fluoroscópica:
Lavado bronquial: se inyecta solución fisiológica a través del broncoscopio y con posterioridad se aspira desde las vías aéreas.
Cepillado bronquial: a través del broncoscopio se introduce un cepillo y se emplea para raspar las lesiones sospechosas a fin de obtener células.
Lavado broncoalveolar: 50 a 200 mL de solución fisiológica estéril en el árbol broncoalveolar distal y después de aspira, se recuperan células, proteínas y microorganismos localizados a nivel alveolar. Las áreas locales de edema pulmonar creadas por el lavado pueden causar hipoxemia transitoria.
Biopsia transbronquial: se introducen pinzas a través del broncoscopio y de la vía aérea para obtener muestras de uno o más sitios en el parénquima pulmonar. La biopsia transbronquial puede realizarse sin guía radiológica, pero algunas evidencias respaldan un mayor rendimiento diagnóstico y menor incidencia de neumotórax cuando se utiliza la guía fluoroscópica.
Aspiración transbronquial con aguja: se introduce una aguja retráctil a través del broncoscopio y puede usarse para tomar muestras de los ganglios linfáticos mediastínicos agrandados o de las masas tumorales. La ecografía endobronquial (EEB) se puede usar para guiar la biopsia con aguja.
De modo característico, se les administra a los pacientes suplementos de oxígeno y se los observa durante 2 a 4 horas después del procedimiento. Los dos índices principales de recuperación son el regreso del reflejo nauseoso y el mantenimiento de la saturación de oxígeno sin oxígeno suplementario.
La práctica habitual es obtener una radiografía de tórax posteroanterior después de la biopsia pulmonar transbronquial para descartar la posibilidad de un neumotórax.
Complicaciones
Las complicaciones graves son infrecuentes; en el 10 a 15% de los pacientes puede observarse un sangrado menor en el sitio de la biopsia y fiebre. Los pacientes pueden tener un aumento de la tos después del lavado broncoalveolar. En raras oportunidades, la anestesia tópica causa laringoespasmo, broncoespasmo, convulsiones, o arritmias o paro cardíaco.
La broncoscopia por sí misma puede causar
Arritmias (más comúnmente extrasístoles auriculares, extrasístoles ventriculares o bradicardia)
Hipoxemia en pacientes con intercambio de gases comprometido
Edema laríngeo o lesión menor con ronquera
Transmisión de la infección desde equipos con esterilización subóptima (muy rara)
La mortalidad es de 1 a 4/10.000 pacientes. Los ancianos y los pacientes con enfermedades concomitantes graves (enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, coronariopatía, neumonía con hipoxemia, cánceres avanzados, trastornos mentales) tienen el máximo riesgo.
La biopsia transbronquial puede causar neumotórax (2 al 5%), hemorragia importante (1 a 1,5%) o muerte (0,1%), pero realizar este procedimiento a menudo puede evitar la necesidad de una toracotomía.
