La proteinosis alveolar pulmonar es la acumulación de surfactante en los alvéolos. Casi siempre se desconoce la etiología. Los síntomas son disnea, astenia y malestar general. El diagnóstico se basa en el lavado broncoalveolar, aunque se producen alteraciones características de las pruebas de laboratorio y las radiografías. El tratamiento es con lavado pulmonar total o, en algunos casos, con factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos recombinante. La supervivencia a los cinco años es de alrededor del 80% con tratamiento.
Etiología de la proteinosis alveolar pulmonar
Lo más frecuente es que la proteinosis alveolar pulmonar sea idiopática y se presenta en varones y mujeres sanos en otros aspectos entre los 30 y los 50 años. Formas secundarias inusuales ocurre en pacientes con
Cánceres hematológicos
Inmunosupresión por medicamentos
Exposiciones significativas por inhalación de polvos de aluminio, titanio, cemento y celulosa
Asimismo, existen formas congénitas raras que causan insuficiencia respiratoria neonatal.
No está claro si los casos idiopáticos y secundarios comparten una fisiopatología común.
Fisiopatología de la proteinosis alveolar pulmonar
Se considera que el deterioro del procesamiento del surfactante por el macrófago alveolar debido a la señalización anormal del factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) contribuyen a este trastorno, quizá debido a la reducción o a la ausencia de la función de la cadena beta común del receptor GM-CSF/interleucina (IL)-13/IL-5 en las células mononucleares (presente en algunos niños, pero no en adultos con el trastorno). Los anticuerpos anti–GM-CSF también se han encontrado en la mayoría de los pacientes. La lesión pulmonar tóxica se sospecha, pero no está demostrada en causas secundarias de inhalación, como en la silicoproteinosis.
Los alvéolos están llenos del surfactante lipoproteína acelular que se tiñe con el ácido peryódico–Schiff (PAS). Las células alveolares e intersticiales permanecen normales. Los segmentos posterobasales del pulmón son los más afectados. La pleura y el mediastino permanecen indemnes.
Signos y síntomas de la proteinosis alveolar pulmonar
La mayoría de los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar presentan disnea de esfuerzo progresiva y pérdida de peso, astenia, malestar general o fiebre de baja intensidad. Puede haber tos, que en ocasiones produce esputo grueso o pegajoso, pero es menos común. El hipocratismo digital y la cianosis son infrecuentes. Los crepitantes inspiratorios son raros porque los alvéolos están llenos de líquido; cuando están presentes, sugieren infección.
Diagnóstico de la proteinosis alveolar pulmonar
Lavado broncoalveolar
En ocasiones, biopsia
La proteinosis alveolar pulmonar suele sospecharse primero cuando se toma una radiografía de tórax para síntomas respiratorios inespecíficos. La radiografía muestra opacidades bilaterales en los campos pulmonares medios e inferiores, en una distribución en mariposa con hilios normales.
By permission of the publisher. De Lynch III J, Myers J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Se realiza un lavado broncoalveolar. El líquido de lavado es lechoso u opaco y las tinciones son positivas con la tinción de ácido peryódico de Schiff (PAS). El líquido de lavado se caracteriza por macrófagos dispersos repletos de surfactante, un aumento de células T y altos niveles de surfactante apoproteína A.
La biopsia toracoscópica o pulmonar a cielo abierto se realiza cuando está contraindicada la broncoscopia o las muestras del líquido de lavado no son diagnósticas. Las pruebas que suelen realizarse antes de iniciar el tratamiento incluyen
Mediciones de gases en sangre arterial (GSA)
TC de alta resolución (TCAR)
Pruebas de laboratorio
Pruebas de la función pulmonar
Los gases en sangre arterial pueden mostrar hipoxemia con el ejercicio leve a moderado o en reposo si la enfermedad es más grave.
La TC de alta resolución muestra opacificación en vidrio esmerilado, estructuras intralobulillares engrosadas y tabiques interlobulillares en formas típicas poligonales (pavimentación irregular [crazy-paving]). Sin embargo, este hallazgo no es específico, ya que puede aparecer en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), neumonía viral, neumonía lipoidea, carcinoma broncoalveolar y neumonía por Pneumocystis jirovecii.
Image courtesy of Talmadge E. King, MD.
Las pruebas de función pulmonar muestran reducción en la capacidad de difusión monóxido del carbono (DLCO) que es desproporcionada en relación con la disminución de la capacidad vital, el volumen residual, la capacidad residual funcional y la capacidad pulmonar total.
Las alteraciones de las pruebas de laboratorio incluyen policitemia, hipergammaglobulinemia, aumento de los niveles séricos de LDH y aumento de las proteínas surfactantes séricas A y D. Las alteraciones son sugerentes pero no diagnósticas. Las pruebas de laboratorio para anticuerpos contra el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) y las concentraciones séricas de GM-CSF pueden ayudar a avalar el diagnóstico de la proteinosis alveolar pulmonar.
Tratamiento de la proteinosis alveolar pulmonar
Lavado pulmonar completo
El tratamiento de la proteinosis alveolar pulmonar es innecesario en los pacientes sin síntomas o para los que presentan sólo síntomas leves.
En pacientes con disnea importante, el lavado pulmonar completo se realiza habitualmente bajo anestesia general y con un tubo endotraqueal de doble luz. El lavado de un pulmón se realiza hasta 15 veces con 1 a 2 L de solución fisiológica mientras se ventila el otro pulmón. Luego se invierte el proceso.
A menudo no se realiza trasplante de pulmón porque la enfermedad puede recidivar en el pulmón trasplantado.
Los corticosteroides sistémicos no desempeñan ninguna función en el tratamiento y pueden aumentar el riesgo de infección secundaria. Queda por determinarse la importancia del GM-CSF (inhalatorio o por vía subcutánea) en el tratamiento. Un ensayo multicéntrico, auto-controlado, de fase 2 en nueve centros pulmonares de Japón mostró una tasa de respuesta global del 62% (24/39) (1).
Referencia del tratamiento
1. Tazawa R, Trapnell BC, Inoue Y, et al. Inhaled granulocyte/macrophage-colony stimulating factor as therapy for pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med 2010;181(12):1345-1354. doi:10.1164/rccm.200906-0978OC
Pronóstico de la proteinosis alveolar pulmonar
Sin tratamiento, la proteinosis alveolar pulmonar remite espontáneamente en hasta un 10% de los pacientes (1). Cuando los pacientes se tratan con lavado pulmonar completo, la tasa de supervivencia a 5 años es del 95% (1).
En ocasiones, se producen infecciones pulmonares secundarias con bacterias (p. ej., Mycobacteria, Nocardia) y otros microorganismos (p. ej., Aspergillus, Cryptococcus y otros hongos oportunistas) debido a la alteración de la función de los macrófagos; estas infecciones precisan tratamiento.
Referencia del pronóstico
1. Carrington JM, Hershberger DM. Pulmonary Alveolar Proteinosis. [Actualización 25 de julio 2022]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482308/
Conceptos clave
Considerar la proteinosis alveolar pulmonar en pacientes por lo demás sanos, de 30 a 50 años de edad, si la radiografía muestra opacidades bilaterales en los campos pulmonares medios e inferiores en una distribución en mariposa con hilios normales.
Hacer lavado broncoalveolar y pruebas de laboratorio; si está contraindicado o cuando los resultados no son diagnósticos, hacer una biopsia pulmonar.
Si la disnea es moderada o grave, tratamiento con lavado pulmonar total.
