Los tics se definen como movimientos musculares súbitos, rápidos, no rítmicos y repetidos que incluyen sonidos o vocalizaciones. El síndrome de Tourette se diagnostica cuando los pacientes tienen tanto tics motores como vocales durante > 1 año. El diagnóstico es clínico. Los tics se tratan solo si interfieren con las actividades de un niño o la propia imagen; el tratamiento puede incluir Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (Intervención conductual integral para los tics) y agonistas alfa-adrenérgicos o antipsicóticos.
Los tics pueden tener una gravedad muy variable; son frecuentes en niños, muchos de los cuales no son evaluados ni diagnosticados. El síndrome de Tourette, el tipo más grave de trastorno de tics, se produce en 3 a 9 de cada 1000 niños (1). La proporción hombre:mujer es 3:1 (2, 3, 4).
Los tics comienzan antes de los 18 años, típicamente entre los 4 y los 6 años. Aumentan en gravedad hasta alcanzar un pico aproximadamente 10 a 12 años y disminuyen durante la adolescencia (5). Con el tiempo, la mayoría de los tics desaparecen de manera espontánea. Sin embargo, en alrededor del 1% de los niños, persisten en la vida adulta.
La etiología no se conoce, pero los trastornos de tics tienden a ser genéticos. En algunas familias, se presentan en un patrón de transmisión dominante con penetrancia incompleta.
Enfermedades asociadas
Las comorbilidades son frecuentes.
Los niños con tics pueden tener uno o más de los siguientes:
Estos trastornos a menudo interfieren más con el desarrollo y el bienestar del niños que los tics. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es la comorbilidad más común, y, a veces los tics aparecen primero cuando los niños con este trastorno se tratan con un estimulante; estos niños probablemente tienen una tendencia subyacente a los tics.
Los adolescentes (y adultos) pueden tener
Los tics secundarios son poco frecuentes pero pueden ser consecuencia del consumo excesivo de medicamentos estimulantes y del trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas (PANDAS [por sus siglas en inglés]).
Referencias generales
1. Scharf JM, Miller LL, Gauvin CA, Alabiso J, Mathews CA, Ben-Shlomo Y. Population prevalence of Tourette syndrome: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2015;30(2):221-228. doi:10.1002/mds.26089
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of diagnosed Tourette syndrome in persons aged 6-17 years—United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(21):581–585.
3. Knight T, Steeves T, Day L, et al. Prevalence of tic disorders: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Neurol. 2012;47(2):77–90. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2012.05.002
4. Jafari F, Abbasi P, Rahmati M, Hodhodi T, Kazeminia M. Systematic Review and Meta-Analysis of Tourette Syndrome Prevalence; 1986 to 2022. Pediatr Neurol. 2022;137:6-16. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2022.08.010
5. Groth C, Mol Debes N, Rask CU, Lange T, Skov L. Course of Tourette Syndrome and Comorbidities in a Large Prospective Clinical Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56(4):304-312. doi:10.1016/j.jaac.2017.01.010
Clasificación de los trastornos de tics
Los trastornos primarios por tics se dividen en 3 categorías según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Quinta edición, Revisión de texto (DSM-5-TR) (1):
Trastorno de tic provisional: tics motores o vocales únicos o múltiples han estado presentes < 1 año.
Trastorno persistente de tics (trastorno de tic crónico): tics motores o vocales únicos o múltiples (pero no tanto motores y vocales) han estado presentes durante > 1 año.
Síndrome de Tourette (síndrome de Gilles de la Tourette): tanto tics motores y vocales han estado presentes durante > 1 año.
Estas categorías generalmente forman un continuo en el que los pacientes comienzan con un trastorno de tic provisorio y algunas veces pasan al trastorno de tic persistente o síndrome de Tourette. En todos los casos, la edad de inicio debe ser < 18 años, y la alteración no puede ser debida a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., cocaína) u otra enfermedad (p. ej., enfermedad de Huntington, encefalitis posviral). (Los tics inducidos por sustancias u otros trastornos se clasifican como trastornos de tics secundarios y no se incluyen bajo los trastornos de tics primarios en el DSM-5-TR.)
A veces, los niños con aparición explosiva de tics y/o compulsiones obsesivas relacionadas han tenido una infección estreptocócica, un fenómeno a veces llamado PANDAS (trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones por estreptococos). Muchos investigadores no creen que los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones por estreptococos sean distintos del espectro de trastornos de tic.
Referencia de la clasificación
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022.
Síntomas y signos de los trastornos de tics
Los pacientes tienden a manifestar el mismo conjunto de tics en cualquier momento dado, aunque los tics tienden a variar en tipo, intensidad y frecuencia durante un período determinado. Pueden aparecer varias veces en una hora, y luego remitir o apenas estar presentes durante ≥ 3 meses. Por lo general, los tics no se producen durante el sueño.
Los tics pueden ser:
Motores y/o vocales
Simple o compleja
(véase tabla Tipos de tics.)
Los tics simples son un movimiento o vocalización muy breve, típicamente sin significado social (es decir, pueden no ser gestos o palabras reconocibles).
Los tics complejos duran más tiempo y pueden implicar una combinación de tics simples. Los tics complejos pueden parecer tener significado social y, por lo tanto, pueden parecer intencionados. Sin embargo, aunque algunos pacientes pueden suprimir voluntariamente sus tics por un corto tiempo (segundos a minutos) y algunos notan un impulso premonitorio para realizar el tic, los tics no son de carácter voluntario y no representan mala conducta.
El estrés y la fatiga pueden empeorar los tics, pero los tics son a menudo más prominentes cuando el cuerpo está relajado, como al mirar la televisión. Los tics pueden disminuir cuando los pacientes se dedican a las tareas (p. ej., las actividades escolares o laborales). Los tics pocas veces interfieren con la coordinación motora. Los tics leves rara vez causan problemas, pero los tics severos, particularmente la coprolalia (expresiones involuntarias de palabras o frases obscenas o inapropiadas), son física y/o socialmente incapacitantes.
A veces, los tics son explosivos en el inicio, y aparecen y se vuelven constantes dentro del día.
Tipos de Tics
Tipo | Motor | Vocales |
|---|---|---|
Simples | Parpadeo Muecas Sacudidas cefálicas Encogimiento de hombros | Gruñidos o ladridos Olfateos o bufidos Carraspeo |
Complejos | Las combinaciones de tics simples (p. ej., giro cefálico más encogimiento de hombros) Copropraxia: uso de gestos sexuales u obscenos Ecopraxia: imitación de los movimientos de alguien | Coprolalia: pronunciación de palabras o frases socialmente inapropiadas (p. ej., obscenidades, insultos étnicos) Ecolalia: repetición de sonidos o palabras de uno mismo o de otro |
Diagnóstico de los trastornos de tics
Anamnesis y examen físico
El diagnóstico es clínico.
Para diferenciar el síndrome de Tourette de tics transitorios, a veces hay que controlar a los pacientes a lo largo del tiempo. El síndrome de Tourette (Síndrome de Gilles de la Tourette) se diagnostica cuando las personas tienen tanto tics motores como vocales han estado presentes durante ≥ 1 año.
Tratamiento de los trastornos de tics
Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (CBIT, Intervención conductual completa para los tics)
A veces, agonistas alfa-adrenérgicos o antipsicóticos
El tratamiento de las comorbilidades
Se recomienda tratamiento para suprimir los tics sólo si interfieren significativamente con las actividades o la autoimagen del niño; el tratamiento no modifica la evolución natural del trastorno. A menudo, el tratamiento puede ser evitado si los médicos ayudan a los niños y a sus familias a entender la historia natural de los tics y si el personal escolar puede ayudar a sus compañeros de clase a comprender el trastorno.
Debe tenerse en cuenta un tipo de terapia conductual llamada intervención conductual integral para los tics (CBIT), que puede ayudar a algunos niños mayores a controlar o reducir el número o la gravedad de sus tics. Incluye terapia cognitivo-conductual, como entrenamiento para revertir el hábito (aprender un nuevo comportamiento para reemplazar el tic), técnicas basadas en la competencia para ejecutar un movimiento muscular voluntario que es incompatible con el tic de presentación, formación sobre tics y técnicas de relajación (1).
A veces, la depilación con cera natural y la disminución de los tics hace que parezca que los tics han respondido a un tratamiento particular.
(Véase también the American Academy of Neurology's review summary of treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders [2019].)
Medicamentos
La European Society for the Study of Tourette Syndrome recomienda los agonistas alfa-adrenérgicos orales y se consideran medicamentos de primera línea para tics leves a moderados en pacientes con TDAH comórbido (2, 3):
La clonidina se inicia una vez al día al acostarse y se aumenta gradualmente hasta la dosis máxima, dos veces al día, si es necesario (3).
La guanfacina se inicia una vez al día antes de acostarse y se aumenta gradualmente hasta la dosis máxima, dos veces al día, si es necesario.
Un efecto adverso de la clonidina es la fatiga, que puede limitar la dosificación diurna; la hipotensión es infrecuente.
Los antipsicóticos orales pueden ser necesarios para los síntomas que son más difíciles de controlar y se consideran medicamentos de segunda línea debido a los posibles efectos adversos. Las opciones incluyen aripiprazol, haloperidol y pimozida.
La flufenazina, el topiramato y la inyección de toxina botulínica también se han usado como terapia para suprimir los tics.
Con cualquier fármaco se requiere la dosis más baja para volver tolerables los tics; las dosis se reducen en forma gradual a medida que desaparecen los tics. Los efectos adversos de disforia, parkinsonismo, acatisia y discinesia tardía son raros pero pueden limitar el uso de antipsicóticos; la administración de dosis diurnas más bajas y dosis más altas al acostarse puede reducir los efectos adversos. También deben considerarse las condiciones asociadas al elegir un medicamento.
El tratamiento de las comorbilidades
Es importante el tratamiento de las comorbilidades.
La ansiedad comórbida puede controlarse con clonidina y guanfacina.
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) a veces puede ser tratado con éxito con bajas dosis de estimulantes sin exacerbar los tics, pero un tratamiento alternativo (p. ej., la atomoxetina) puede ser preferible.
Si los rasgos obsesivos o compulsivos son molestos, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina puede ser útil.
Los niños que tienen tics y que tienen dificultades en la escuela deben ser evaluados para los trastornos del aprendizaje y se les debe proveer apoyo, según sea necesario.
Referencias del tratamiento
1. Piacentini J, Woods DW, Scahill L, et al. Behavior therapy for children with Tourette disorder: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(19):1929-1937. doi:10.1001/jama.2010.607
2. Singer HS. Tics and Tourette Syndrome. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(4):936-958. doi:10.1212/CON.0000000000000752
3. Roessner V, Eichele H, Stern JS, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders-version 2.0. Part III: pharmacological treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022;31(3):425-441. doi:10.1007/s00787-021-01899-z
Conceptos clave
Los tics son movimientos musculares o vocalizaciones súbitos, rápidos, no rítmicos repetidos que se desarrollan en los niños < 18 años de edad.
Los tics son frecuentes entre los niños.
La coprolalia (expresiones involuntarias de palabras o frases obscenas o inapropiadas) puede ser un síntoma de presentación.
Los tics simples son movimientos y/o vocalizaciones muy breves (p. ej., sacudida cefálica, gruñido) por lo general sin sentido social.
Los tics complejos parecen tener sentido social (es decir, ser gestos o palabras reconocibles) y por lo tanto parecen intencionales, pero no lo son.
Se debe considerar seriamente la intervención conductual completa para los tics (CBIT, Comprehensive Behavioral Intervention for Tics) como opción de tratamiento inicial para los tics.
Un agonista alfa-adrenérgico como la clonidina o la guanfacina es beneficioso tanto para los tics leves como para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH).
Un antipsicótico puede disminuir los tics graves o difíciles de controlar, pero puede causar efectos adversos.
Las comorbilidades (p. ej., trastorno por déficit de atención e hiperactividad, trastorno obsesivo compulsivo) son frecuentes y también deben ser diagnosticadas y tratadas.
