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Conducta suicida

Por

Paula J. Clayton

, MD, University of Minnesota School of Medicine

Última modificación del contenido ene. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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El comportamiento suicida incluye suicidio e intento de suicidio. El pensamiento, la consideración o la planificación del suicidio se denominan ideas suicidas.

  • Suicidio: acto suicida que consigue la muerte.

  • Intento de suicidio: acto no fatal, autodirigido y potenciamente dañino cuyo objetivo es la muerte, pero que puede provocar una lesión o no hacerlo

  • Autoagresión no suicida: un acto autoinfligido que causa dolor o daño superficial, pero no tiene intenciones de causar la muerte

Epidemiología

Las estadísticas sobre la conducta suicida se basan principalmente en los certificados de defunción e informes sobre las investigaciones judiciales que subestiman la incidencia verdadera. Para proporcionar información más fiable, los CDC crearon el National Violent Death Reporting System (NVDRS) (Sistema nacional de información de muertes violentas); se trata de un sistema estatal que recoge datos sobre cada incidente violento de varias fuentes para proporcionar una comprensión más clara de las causas de muertes violentas (homicidios y suicidios). El NVDRS está actualmente en vigor en 40 estados.

En los Estados Unidos, el suicidio es la décima causa principal de muerte, con una tasa de mortalidad de 13,8/100.000 y 41.000 suicidios en 2015. En los Estados Unidos, 121 personas mueren por suicidio cada día. Como causa de la muerte, ocupa las siguientes posiciones:

  • segundo lugar entre las personas de 15 a 34 años

  • Tercer lugar entre los 10 y los 14 años

  • cuarto lugar entre los 35 y los 44 años

El grupo etario con el índice más alto de suicidios actualmente es el de las personas entre 45 y 64 años (lo que se debe a un aumento significativo reciente). Se desconoce la causa del incremento de este índice; sin embargo, los siguientes factores pueden haber contribuido:

  • Hace años, en su adolescencia, este grupo tuvo una mayor tasa de depresión que los grupos de mayor edad y los investigadores predijeron que la tasa de suicidio aumentaría a medida que envejecieran.

  • Este índice incluye el aumento de suicidios en las fuerzas armadas y los veteranos de guerra (20% de los suicidios están en ese grupo).

  • Esta tasa puede reflejar un mayor abuso de drogas por prescripción y de venta libre y una respuesta a la mala situación económica.

La segunda tasa más alta de suicidio es en personas ≥ 85 años.

En la década de 1990, las tasas de suicidio de jóvenes disminuyeron después de más de una década de aumento sostenido, solo para comenzar a aumentar en forma constante.

En todos los grupos, la muerte por suicidio de los varones supera a la muerte de las mujeres en una relación 3,5 a 1. Las razones no están claras, pero entre las posibles explicaciones se incluyen

  • Los hombres son menos propensos a buscar ayuda cuando están en dificultades.

  • Los hombres tienen mayor prevalencia de abuso de alcohol y drogas, lo que conduce a tendencias suicidas.

  • Los hombres son más agresivos y utilizan medios más letales cuando intentan suicidarse.

  • El número de suicidios en los hombres incluye suicidios en el ejército y veteranos que tienen una mayor proporción de hombres que de mujeres.

En 2015, 7 de cada 10 suicidios ocurrieron en hombres blancos.

En 2015, > 1,1 millones de personas informaron haber practicado un intento de suicidio. Se realizan cerca de 25 intentos por cada muerte que se consigue mediante el suicidio. Muchos hacen repetidos intentos. Solo el 5 al 10% de las personas que intentan suicidarse lo conseguirán finalmente; sin embargo, en los adultos mayores, 1 cada 4 intentos de suicidio finaliza con la muerte. Las mujeres intentan suicidarse 2 a 3 veces con mayor frecuencia que los hombres; entre las mujeres de 15 a 19 años, pueden detectarse 100 intentos por cada 1 intento entre los varones de la misma edad.

Aproximadamente 1 de cada 6 personas que se suicidan dejan una nota. El contenido puede indicar el trastorno mental que llevó al suicidio (incluso un trastorno mental).

El suicidio por imitación o contagio representa alrededor del 10% de los suicidios. Los suicidios en grupo son extremadamente raros, como también son los asesinatos/suicidios. En raras ocasiones, las personas cometen un acto (p. ej., blandir un arma) que obliga a los agentes de la ley a matarlos, denominado suicidio por la policía.

Etiología

Las conductas suicidas suelen ser el resultado de la interacción de varios factores.

El principal factor de riesgo remediable en el suicidio es

La duración de un episodio de depresión es el predictor más fuerte de suicidio. Además, el suicidio parece ser más frecuente cuando la angustia grave es parte de la depresión meyor o del trastorno bipolar. El riesgo de pensamientos e intentos de suicidio puede aumentar en los grupos de menor edad después de iniciar la administración de fármacos antidepresivos (ver Conducta suicida : Tratamiento de la depresión y riesgo de suicidio y Comportamiento suicida en niños y adolescentes).

Otros factores de riesgo para el suicidio incluyen los siguientes:

  • La mayoría de los otros trastornos mentales graves

  • Uso de alcohol, drogas ilegales y analgésicos recetados

  • Intentos previos de suicidio

  • Trastornos físicos graves, especialmente en la tercera edad

  • Trastornos de la personalidad

  • Impulsividad

  • El desempleo y las crisis económicas

  • Experiencias infantiles traumáticas

  • Antecedentes familiares de suicidio y/o trastornos mentales

La muerte por suicidio es más frecuente entre las personas con un trastorno mental que entre los controles de la misma edad y género.

Algunos personas con esquizofrenia mueren por suicidio, a veces por depresión, a la cual estos pacientes son propensos. El método de suicidio puede ser extraño y violento. El intento de suicidio entre estas personas es más común de lo que se pensaba.

El alcohol y el abuso de sustancias incrementan la desinhibición y la impulsividad y también empeoran el estado de ánimo—una combinación que puede ser mortal. Aproximadamente entre el 30 y el 40% de las personas que se suicidan han consumido alcohol antes del intento y alrededor de la mitad de ellos estaban intoxicados en ese momento. Los hombres y mujeres jóvenes impulsivos son particularmente susceptibles a los efectos del alcohol; en ellos, niveles moderados de intoxicación pueden conducir a métodos de suicidio más letales (1). Sin embargo, las personas con trastorno de alcoholismo presentan mayor riesgo de suicidio, incluso cuando están sobrios.

Los trastornos físicos graves, en especial los que son crónicos y dolorosos, contribuyen al 20% de los suicidios en la tercera edad.

Las personas con trastornos de personalidad son propensas al suicidio, especialmente las que son emocionalmente inmaduras con un trastorno de la personalidad límite o antisocial, porque toleran mal la frustración y reaccionan impetuosamente al estrés con violencia y agresión.

Algunos factores sociales (p. ej., problemas de pareja, acoso, arresto reciente, problemas judiciales) parecen estar relacionados con el suicidio. Después de estos acontecimientos, el suicidio suele ser el último recurso para estas personas ya en dificultades.

Las experiencias infantiles traumáticas, sobre todo el estrés por abuso sexual o físico, o la privación de los padres, están asociados con los intentos de suicidio y probablemente con la concreción del acto.

El suicidio se transmite en las familias, por lo que los antecedentes familiares de suicidio, los intentos de suicidio o los trastornos mentales están asociados con un mayor riesgo de suicidio en personas susceptibles.

Referencia de la etiología

  • 1. Park CHK, Yoo SH, Lee J, et al: Impact of acute alcohol consumption on lethality of suicide methods. Compr Psychiatry 75:27–34, 2017. doi: 10.1016/j.comppsych.2017.02.012.

Métodos

La elección del método de suicidio está determinada por factores culturales y por la disponibilidad, así como por la gravedad del intento. Algunos métodos (p. ej., saltar desde una altura) hacen que la supervivencia sea prácticamente imposible, mientras que otros (p. ej., la ingestión de fármacos) hacen posible el rescate. Sin embargo, utilizar un método que no haya demostrado ser mortal no implica necesariamente que el intento sea menos grave.

Un método extraño indica una psicosis subyacente.

Para los intentos de suicidio, la ingestión de fármacos es el método más utilizado. métodos violentos, como dispararse y ahorcarse son infrecuentes.

Casi el 50% de los suicidios completados en los Estados Unidos involucran armas de fuego; los hombres usan este método más que las mujeres. Las mujeres usan el envenenamiento más que los varones. Otros métodos típicos de suicidio incluyen ahorcamiento, salto desde una altura, ahogamiento y corte.

Algunos métodos, como arrojarse con un automóvil por un acantilado, pueden poner en peligro a otras personas.

Manejo

Un profesional sanitario que vislumbra que un paciente está planteando el suicidio está obligado, en la mayoría de las jurisdicciones, a informar a los agentes de la ley para que intervengan. Si no lo hace, puede ser acusado penal y civilmente. Estos pacientes no deben ser dejados solos hasta que se encuentren en un entorno seguro. El traslado hasta el centro psiquiátrico debe hacerse acompañado por profesionales entrenados (p. ej., ambulancia, policía).

Cualquier acto suicida, con independencia de si se trata de un gesto o un intento, debe ser tomado en serio. Cualquier persona que tenga una lesión autoinfligida debe ser evaluada y tratada de sus lesiones físicas.

Si se confirmó una sobredosis de un fármaco potencialmente mortal, se deben tomar los pasos inmediatos para evitar su absorción y facilitar su excreción, administrar cualquier antídoto y proporcionar un tratamiento de apoyo (ver Generalidades del envenenamiento : Tratamiento).

La evaluación inicial puede ser realizada por cualquier médico con formación en la evaluación y tratamiento de la conducta suicida. Sin embargo, la evaluación psiquiátrica debe realizarse en cuanto sea posible en todos los casos. Debe tomarse la decisión de si la persona necesita ser internada y si es necesario internarla o atarla en contra de su voluntad. Los pacientes que tienen un trastorno psicótico y algunos con una depresión grave y una crisis no resuelta deben ser internados en una unidad psiquiátrica. Los pacientes con manifestaciones de trastornos médicos potencialmente confusos (p. ej., delirio, convulsiones, fiebre) pueden necesitar ser admitidos en una unidad médica con las precauciones apropiadas.

Después de un intento de suicidio, el paciente puede negar la existencia de problemas, porque la depresión profunda que lo llevó al acto suicida puede ser seguida por una elevación del estado de ánimo de corta duración. No obstante, el riesgo de un suicidio en el futuro es alto, a menos que se trate el trastorno del paciente.

La evaluación médica psiquiátrica identifica algunos de los problemas que contribuyeron con el intento y ayuda al médico a planificar el tratamiento apropiado. Consiste en:

  • Establecer una buena relación y escuchar la narración del paciente (1)

  • Entender el intento de suicidio, sus antecedentes, los episodios que lo precedieron y las circunstancias en las que se produjo

  • Indagar sobre los síntomas de los trastornos mentales que están asociados con el suicidio

  • Evaluar completamente el estado mental del paciente, destacando en particular la identificación de la depresión, ansiedad, agitación, crisis de angustia, insomnio grave u otros trastornos mentales, y el abuso de alcohol o de sustancias (que requieren un tratamiento específico además de la intervención de la crisis)

  • Entender con todo detalle las relaciones personales y familiares que a menudo son pertinentes en el intento de suicidio

  • Entrevistar a los miembros cercanos de la familia y a los amigos

  • Indagar sobre la presencia de un arma de fuego en la casa (excepto en Florida, donde dicha investigación está prohibido por la ley)

  • Planificación de seguridad para ayudar a los pacientes a identificar los factores desencadenantes de la planificación suicida y desarrollar planes para tratar los pensamientos suicidas cuando ocurren (1, 2),

Referencias de gestión

  • 1. Michel K, Valach L, Gysin-Maillart A: A novel therapy for people who attempt suicide and why we need new models of suicide. Int J Environ Res Public Health 14 (3), 2017. pii: E243. doi: 10.3390/ijerph14030243.

  • 2. Stanley B, Brown G: Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cogn Behav Pract 19: 256-264, 2011.

Prevención

La prevención del suicidio requiere que se identifique a las personas en riesgo (ver Factores de riesgo y signos de alarma para el suicidio) y que se inicien las intervenciones apropiadas .

Existe consenso en que los pacientes que ingresan en el hospital después de un intento de suicidio corren mayor riesgo de muerte por suicidio durante los primeros días o semanas después del alta y el riesgo permanece alto durante los primeros 6 a 12 meses después del alta. Después de esto, el riesgo aumenta y disminuye, pero siempre es más alto que en las personas que nunca han tenido tendencias suicidas.

Otras razones para el aumento del riesgo de suicidio incluyen los siguientes:

  • El estado de ánimo del paciente puede tardar mucho tiempo para mejorar.

  • El paciente puede no sentirse lo suficientemente optimista como para tomar los medicamentos recetados.

  • Es posible que el paciente no se sienta lo suficientemente bien como para acudir a la cita programada de seguimiento.

  • Una vez en su domicilio, el paciente siente que los problemas desencadenantes no están resueltos.

En consecuencia, antes del alta, el paciente y los familiares o amigos cercanos deben ser aconsejados sobre el riesgo inmediato de morir por suicidio, y se debe programar una cita para el seguimiento durante la primera semana después del alta antes de que el paciente abandone el hospital. Además, se debe informar al paciente, a los miembros de la familia o a los amigos los nombres, las dosis y la frecuencia de dosis de los medicamentos del paciente.

Si es posible, durante las primeras semanas después del alta, debe realizarse lo siguiente:

  • El paciente no debe dejarse solo.

  • Se debe controlarel cumplimiento del paciente del régimen de medicamentos recetados.

  • Se debe preguntar al paciente a diario sobre el estado mental general, el estado de ánimo, el patrón de sueño y la energía (p. ej., para levantarse, vestirse e interactuar con quienes lo rodean)

Un familiar o un amigo del paciente debe llevarlo a las citas de seguimiento y debe informarle al profesional de la salud sobre el progreso o la falta del mismo. Estas intervenciones deben continuarse durante ≥ 2 meses después del alta.

Tabla
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Factores de riesgo y signos de alarma para el suicidio

Tipo

Factores específicos

Datos demográficos

Hombre

Edad 45-64 años

Situación social

Aniversarios personalmente importantes

Desempleo o dificultades económicas, sobre todo si causaron una caída espectacular en el estado económico

Separación, divorcio o viudez reciente

Detención reciente o problemas judiciales

Aislamiento social con actitud poco empática, real o imaginaria, de familiares o amigos

Antecedentes de conducta suicida

Intento previo de suicidio

Hacer planes suicidas detallados, cumpliendo los pasos para implementar el plan (obtener un arma o píldoras), y tomar precauciones para no ser descubierto

Antecedentes familiares de suicidio o un trastorno mental

Características clínicas

Enfermedad depresiva, especialmente al inicio

Agitación motora importante, intranquilidad y ansiedad con insomnio importante

Sentimientos importantes de culpa, incompetencia y desesperanza, la percepción de ser una carga para otros, autodenigración, ideas delirantes nihilistas

Ideas delirantes o convicción, que casi es una idea delirante, de un trastorno físico (p. ej., cáncer, una cardiopatía, enfermedad de transmisión sexual) u otras ideas delirantes (p. ej., ideas delirantes de pobreza)

Alucinaciones que dan órdenes

Personalidad impulsiva y hostil

Un trastorno psíquico, crónico o doloroso discapacitante, especialmente en pacientes que antes estaban sanos

Uso de drogas

Abuso de alcohol o drogas (incluyendo el abuso de medicamentos recetados), especialmente si el consumo reciente ha aumentado

Uso de fármacos que podrían contribuir a la conducta suicida (p. ej., interrumpir bruscamente la administración de paroxetina y de algunos antidepresivos puede provocar que se agraven la depresión y ansiedad, lo que a su vez aumenta el riesgo de conducta suicida)

Aunque algunos intentos de suicidio o suicidios son una sorpresa y un shock, incluso para los familiares cercanos y compañeros, es posible que haya habido claras advertencias a los miembros de la familia o los amigos y a los miembros del personal médico. Estas advertencias a menudo son explícitas, como comentar abiertamente los planes o redactar o cambiar súbitamente el testamento. Sin embargo, las advertencias pueden ser más sutiles, como hacer comentarios sobre no tener nada por lo cual vivir o estar mejor muerto.

En promedio, los médicos de atención primaria encuentran 6 personas potencialmente suicidas en su práctica cada año. El 77% de las personas que mueren por suicidio fueron vistas por un médico en el año anterior a suicidarse y el 32% había estado bajo asistencia psiquiátrica en el año precedente.

Como los trastornos físicos, graves y dolorosos, el abuso de sustancias y los trastornos mentales, en particular la depresión, son a menudo factores influyentes en el suicidio, el reconocimiento de estos posibles factores y el inicio del tratamiento apropiado son contribuyentes importantes para que el médico pueda impedir el suicidio.

Todos los pacientes con depresión deben ser interrogados sobre sus pensamientos respecto del suicidio. El miedo a que este tipo de indagación pueda imponer la idea de autodestrucción no tiene fundamento. El interrogatorio ayuda al médico a obtener una idea más clara de la profundidad de la depresión, favorece una conversación constructiva y aumenta la conciencia del médico sobre la desesperación profunda del paciente y su desesperanza.

Aun las personas que amenazan con un suicidio inminente (p. ej., un paciente que llama y declara que va a tomarse una dosis letal de un fármaco o una persona que amenaza con saltar desde una gran altura) pueden tener algún deseo de vivir, deseos que deben apoyar el médico u otras personas a las cuales apela el paciente en busca de ayuda.

La ayuda psiquiátrica de urgencia para las personas suicidas incluye:

  • Establecer una relación y una comunicación abierta con la persona

  • Indagar acerca de la atención psiquiátrica actual y anterior y la medicación que se toma actualmente

  • Ayudarle a salir del problema que causó la crisis

  • Ofrecer una ayuda constructiva para el problema

  • Iniciar tratamiento para el trastorno mental de base

  • Derivarlo a un lugar apropiado para su seguimiento tan pronto como sea posible

  • Dar de alta a pacientes de bajo riesgo en compañía de un ser querido o un amigo comprensivo

  • Proporcionarles a estos pacientes el número de teléfono de Lifeline-1-800-273-TALK (8255) o los enlaces en línea Lifeline Crisis Chat, Crisis Text Line (envíe un mensaje de texto HOME al 741741) o American Foundation for Suicide Prevention

Tratamiento de la depresión y riesgo de suicidio

La combinación de antidepresivos y algún tipo de psicoterapia a corto plazo de eficacia comprobada es el tratamiento ideal para la depresión.

Las personas con depresión tienen un riesgo importante de suicidio y deben ser cuidadosamente controladas por conductas o ideas suicidas. El riesgo de suicidio puede estar aumentado al comienzo del tratamiento de la depresión, cuando el retardo psicomotor y la indecisión han mejorado pero el estado de ánimo deprimido sólo se ha elevado parcialmente. Cuando se comienzan los antidepresivos o cuando se aumentan las dosis, algunos pacientes experimentan agitación, ansiedad y un aumento de la depresión, que pueden aumentar la tendencia suicida.

Una advertencia reciente de salud pública sobre la posible asociación entre el uso de antidepresivos (en particular paroxetina) y los pensamientos e intentos suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes produjo una reducción importante (> 30%) de las prescripciones de antidepresivos en esas poblaciones. Sin embargo, las tasas de suicidio juvenil aumentaron en 14% durante el mismo período. Por lo tanto, al desalentar el tratamiento farmacológico en la depresión, esta advertencia pudo haber producido temporalmente más, y no menos, muertes por suicidio. En conjunto, estos resultados sugieren que el mejor enfoque es fomentar el tratamiento, pero con las precauciones adecuadas como

  • Administración de antidepresivos en cantidades subletales

  • Visitas más frecuentes al principio del tratamiento

  • Dar una clara advertencia a los pacientes y a la familia y a otras personas allegadas de estar alerta al empeoramiento de síntomas o la ideación suicida

  • Instruir a los pacientes, la familia y otras personas allegadas para que llamen de inmediato al médico tratante o busquen atención en otro lugar si los síntomas empeoran o aparece la ideación suicida

Varios estudios han demostrado que el litio, cuando se administra con antidepresivos y antipsicóticos atípicos, reduce el número de muertes por suicidio en pacientes con depresión mayor o trastorno bipolar. El litio, incluso en dosis bajas, es altamente eficaz como fármaco antisuicida para la depresión recurrente. Además, la clozapina reduce el riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia.

La terapia electroconvulsiva todavía se usa para el tratamiento de la depresión grave y para la depresión suicida.

Efecto del suicidio

Cualquier acto suicida tiene un efecto emocional importante en todos los afectados. El médico, la familia y los amigos pueden sentirse culpables, con vergüenza y remordimientos por no haber prevenido el suicidio, así como estar enfadados con el fallecido o con otras personas. El médico puede porporcionar una asistencia de gran valor a la familia y a los amigos del difunto, ayudándolos a afrontar sus sentimientos de culpa y pesar.

Asistencia médica para morir

La asistencia médica para morir (antes denominado suicidio asistido) se refiere a la ayuda que dan los médicos a una persona que desea terminar con su vida. Es controvertido y es legal solo en 5 estados de EE. UU. (Oregón, Washington, Montana, Vermont, California) y en Canadá; todos los estados donde es legal la ayuda del médico para morir tienen pautas para los pacientes y médicos participantes, como los requisitos de elegibilidad y presentación de informes (p. ej., el paciente debe ser mentalmente competente y tener una enfermedad terminal con una expectativa de vida < 6 meses). La eutanasia voluntaria es legal en los Países Bajos, Bélgica, Colombia y Luxemburgo. El suicidio asistido es legal en Suiza, Alemania, Japón y Canadá.

El suicidio asistido por un médico (o muerte asistida) implica hacer que los medios letales estén disponibles para que el paciente los use en el momento que elija . En la eutanasia activa voluntaria, el médico desempeña un papel activo en la realización de la solicitud del paciente; usualmente involucra la administración IV de una sustancia letal).

A pesar de la disponibilidad limitada de ayuda médica para morir, los pacientes con trastornos dolorosos, debilitantes e intratables pueden iniciar una conversación sobre este tema con el médico.

La asistencia médica para morir puede plantear problemas éticos difíciles para los médicos.

Más información

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