La otitis externa aguda es, con mayor frecuencia, una infección de la piel del conducto auditivo típicamente causada por bacterias; Pseudomonas es la causa bacteriana más común. Los síntomas incluyen dolor, secreción, y la pérdida de la audición si el conducto auditivo se ha edematizado; la manipulación del pabellón auricular causa dolor. El diagnóstico se basa en la anamnesis y la inspección. El tratamiento consiste en el desbridamiento cuidadoso de la piel muerta y la cera, medicamentos tópicos (incluidos antibióticos, glucocorticoides y ácido acético o una combinación de los anteriores) y precauciones para mantener el oído seco.
La otitis externa aguda puede manifestarse como un forúnculo localizado o como una infección difusa de todo el conducto (otitis externa aguda difusa). Esta última a menudo se denomina oído de nadador; la combinación de agua en el conducto auditivo y el uso de hisopos de algodón es el principal factor de riesgo. La otitis externa maligna es una osteomielitis grave (por lo general debida a Pseudomonas) del hueso temporal, que generalmente afecta a adultos mayores, pacientes con diabetes y pacientes inmunocomprometidos.
La otitis externa aguda es una afección común con una prevalencia estimada del 10% a lo largo de la vida (1).
Referencia general
1. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;107(2):145-151.
Etiología de la otitis externa aguda
La otitis externa difusa aguda suele ser causada por bacterias, como Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus, o Escherichia coli. Los forúnculos suelen ser causados por S. aureus y por S. aureus resistente a la meticilina (SARM). La otitis externa micótica (otomicosis), causada por Aspergillus niger o Candida albicans, es menos frecuente.
Los factores predisponentes incluyen:
Lesión accidental del conducto causada por la limpieza con hisopos de algodón u otros objetos (p. ej., llaves, horquillas para el cabello)
Nadar
Alergias
Disminución de la acidez del conducto (posiblemente debido a la exposición repetida al agua)
Irritantes (p. ej., spray para el cabello, tinturas de cabello)
Uso de tapones para los oídos o audífonos (en particular si estos dispositivos no se limpian adecuadamente o no se ajustan correctamente)
Las alteraciones en la barrera piel-cerumen (p. ej., incluso abrasiones menores) contribuyen al desarrollo de infección. La cera proporciona una barrera ácida e hidrofóbica que previene naturalmente la acumulación de agua y, debido a su bajo pH, impide el crecimiento microbiano. Los intentos de limpiar el conducto auditivo con hisopos de algodón pueden causar microabrasiones de la delicada piel del conducto auditivo externo (estas microabrasiones actúan como puertas de entrada para las bacterias) y pueden empujar los detritos y la cera más profundamente en el conducto. Estas sustancias acumuladas tienden a atrapar agua y producen maceración de la piel, que favorece las condiciones para la infección bacteriana.
Síntomas y signos de la otitis externa aguda
Los pacientes con otitis externa aguda tienen dolor y secreción. En comparación con la otitis externa crónica, la otitis externa aguda se caracteriza por la rápida aparición de síntomas (generalmente en un plazo de 48 horas) (1). Si el conducto se inflama o se llena con detritos purulentos, los pacientes a veces presentan secreción maloliente y pérdida de la audición.
El signo clínico característico de la otitis externa aguda es la sensibilidad extrema que acompaña a la tracción del pabellón auricular o a la presión sobre el trago. El examen otoscópico en estos pacientes es doloroso y difícil de realizar. El conducto auditivo aparece eritematoso, edematizado y lleno de detritos purulentos húmedos y epitelio descamado. En algunos casos, pueden presentarse además adenopatía regional, celulitis del pabellón auricular o pericondritis de la oreja.
La otitis externa leve y moderada se caracteriza por dolor de oído, supuración y pérdida auditiva (síntomas no sistémicos limitados al oído afectado).
La otitis externa grave se caracteriza por síntomas locales que incluyen dolor de oído, supuración, pérdida auditiva, y síntomas más sistémicos como fiebre y fatiga; los signos incluyen posible adenopatía regional, eritema y edema del pabellón auricular.
La otitis externa maligna (también llamada otitis externa necrosante u osteomielitis de la base del cráneo) se caracteriza por fiebre alta y la presencia de tejido de granulación o necrótico en el conducto auditivo externo, generalmente en un paciente diabético o inmunocomprometido (1). Puede producirse una extensión que afecte a los nervios craneales adyacentes, con neuropatía subsiguiente. Para más información, véase Otitis externa maligna.
Esta imagen muestra edema, eritema y secreción seca como resultado de la otitis externa.
La otomicosis es más pruriginosa que dolorosa, y los pacientes también refieren sensación de plenitud en el pabellón auricular. La otomicosis causada por A. niger suele manifestarse con puntos grises negruzcos o amarillos (conidióforos del hongo) rodeados por material similar al algodón (hifas del hongo). En pacientes con infección causada por C. albicans, los hongos no son visibles pero, por lo general, hay un exudado caseoso, espeso y cremoso de color blanco que puede estar acompañado por esporas con aspecto aterciopelado.
Esta imagen muestra otomicosis del conducto auditivo externo, indicado por el hallazgo de hifas fúngicas y conidióforos de Aspergillus niger.
Los forúnculos producen dolor intenso y pueden drenar un material sanguinolento o purulento. Aparecen como una tumefacción eritematosa focal (espinilla).
En los pacientes con otitis externa, el conducto auditivo aparece eritematoso y edematizado y puede estar lleno de detritos purulentos. Como se observa en esta imagen, en el conducto infectado puede desarrollarse un forúnculo (flecha).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;107(2):145-151.
Diagnóstico de la otitis externa aguda
Historia clínica y exploración física (incluida la otoscopia)
A veces, pruebas adicionales (es decir, imagenología, cultivo)
El diagnóstico de la otitis externa se basa típicamente en la inspección y en obtener antecedentes de condiciones predisponentes. Se sospecha un diagnóstico clínico en pacientes que presentan todo lo siguiente (1):
Inicio rápido de los síntomas (generalmente en 48 horas) que han estado presentes durante menos de 3 semanas
Síntomas inflamatorios que incluyen otalgia intensa, secreción del oído, sensación de oído tapado (con o sin pérdida auditiva o dolor mandibular)
Signos inflamatorios que incluyen sensibilidad del trago, el pabellón auricular o ambos, y/o edema o eritema difuso del conducto auditivo (con o sin otorrea, linfadenitis regional o celulitis del pabellón auricular), y secreción purulenta
Puede ser necesaria la timpanometría (evaluación de la movilidad y función de la membrana timpánica) para distinguir la otitis media aguda de la otitis externa aguda, ya que la primera puede requerir terapia antimicrobiana sistémica (1). Cuando la secreción es abundante, puede ser difícil diferenciar la otitis externa de una otitis media aguda purulenta con perforación de la membrana timpánica. El dolor provocado al tirar del pabellón auricular sugiere la presencia de una otitis externa.
Los cultivos de rutina generalmente no son necesarios para la otitis externa aguda no complicada, ya que el diagnóstico se realiza con frecuencia clínicamente. Se pueden considerar cultivos en pacientes con infecciones persistentes, recurrentes o graves, o en pacientes inmunocomprometidos (1). Las infecciones micóticas pueden diagnosticarse por su aspecto o mediante cultivo.
En algunos casos, pueden ser necesarios estudios de diagnóstico por imágenes (p. ej., TC o RM) para identificar una posible extensión de la infección a la base del cráneo o afectación ósea (otitis externa maligna).
Referencia del diagnóstico
1. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Cannon CR, et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(1 Suppl):S1-S24. doi:10.1177/0194599813517083
Tratamiento de la otitis externa aguda
Desbridamiento
Ácido acético tópico y glucocorticoides
A menudo, antibióticos tópicos
El tratamiento de la otitis externa aguda leve o moderada consiste en agentes tópicos (principalmente antimicrobianos tópicos) durante 7 a 10 días con analgésicos para el manejo del dolor (1, 2). Ninguna preparación tópica es clínicamente superior para el tratamiento inicial (3); por lo tanto, la selección se basa en factores logísticos, clínicos y del paciente (costo, estado de la membrana timpánica, adherencia y perfiles de efectos adversos). Los antibióticos sistémicos se reservan para la infección grave, la propagación más allá del conducto, la celulitis periauricular o en pacientes de alto riesgo. Los enfoques complementarios incluyen la limpieza minuciosa del conducto (desbridamiento), evitar la acumulación de agua y más traumatismos del conducto auditivo (abandonar el uso de hisopos).
En la otitis externa aguda leve o moderada, resultan eficaces los antibióticos y los glucocorticoides tópicos (p. ej., ciprofloxacina y fluocinolona) (1, 4). En primer lugar, se deben eliminar los detritos infectados del conducto con suavidad y en su totalidad mediante aspiración o con hisopos secos bajo iluminación y visualización adecuadas. Está absolutamente contraindicada la irrigación del conducto con agua.
La otitis externa leve puede tratarse mediante la alteración del pH del conducto auditivo con una solución de ácido acético al 2% (o vinagre blanco) y aliviar la inflamación con hidrocortisona tópica; se administran 5 gotas 3 veces al día durante 7 días.
La otitis externa moderada requiere el agregado de una solución o suspensión antibacteriana, como ciprofloraxina o ofloxacina. Ya no se recomienda la neomicina/polimixina porque el componente de neomicina es muy sensibilizante y causa una reacción alérgica en hasta el 13% de los pacientes (5). Además, la neomicina es ototóxica y conlleva el riesgo de lesión del oído interno y pérdida auditiva permanente en presencia de una perforación de la membrana timpánica. Cuando la inflamación y el edema del conducto auditivo son relativamente graves, debe colocarse una mecha ótica en el conducto auditivo y humedecerse con solución de Burow (acetato de aluminio al 5%) o con un antibiótico tópico 4 veces al día. La mecha ayuda a dirigir las gotas más profundamente en el conducto auditivo externo cuando el canal está muy edematizado. La mecha se deja durante 24 a 72 horas (o podría caerse sola), tras lo cual la inflamación puede haberse reducido lo suficiente como para permitir la instilación de gotas directamente en el conducto.
La otitis externa grave o la presencia de celulitis que se extiende más allá del conducto auditivo puede requerir la administración de antibióticos sistémicos (p. ej., ciprofloxacina 500 o 750 mg por vía oral 2 veces al día durante 10 días). Los antibióticos quinolónicos proporcionan cobertura contra P. aeruginosa y S. aureus (1); sin embargo, no se recomienda su uso en niños porque existe el riesgo de daño en los tendones y el cartílago (6). Durante las primeras 24 a 48 hs, puede ser necesario un analgésico, como un medicamento antiinflamatorio no esteroideo o incluso un opioide oral.
La otitis externa micótica requiere la limpieza cuidadosa del conducto auditivo y la aplicación de una solución antimicótica (p. ej., violeta de genciana, acetato de cresilato, nistatina, clotrimazol, o incluso una combinación de ácido acético e isopropil alcohol). Sin embargo, estas soluciones no deben utilizarse si la membrana timpánica está perforada, ya que pueden causar dolor o daños graves en el oído interno. A veces se precisan limpiezas y tratamientos repetidos para erradicar por completo la infección. Otras medidas eficaces consisten en reducir la humedad relativa en el conducto auditivo evitando el uso de audífonos e incluso secando el conducto con un secador a baja temperatura para evaporar la humedad.
En un forúnculo, si presenta una punta evidente, se debe hacer incisión y drenaje. Sin embargo, si el paciente se diagnostica en una etapa temprana, la incisión tiene escasa utilidad. Los antibióticos tópicos son ineficaces; deben administrarse antibióticos antiestafilocóccicos orales. Los analgésicos pueden ser necesarios para aliviar el dolor. El calor seco también puede disminuir el dolor y apresurar la resolución.
En general, mantener el conducto auditivo lo más seco posible y reducir los traumatismos (p. ej., por el uso de hisopos de algodón) disminuye la probabilidad de infección. Se recomienda encarecidamente tomar precauciones para mantener el oído seco (p. ej., usar gorro de ducha, evitar la natación) tanto para la otitis externa como para la otitis externa fúngica. También se puede usar un secador de pelo a baja temperatura para reducir la humedad existente en el conducto.
Perlas y errores
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Referencias del tratamiento
1. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Cannon CR, et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(1 Suppl):S1-S24. doi:10.1177/0194599813517083
2. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;107(2):145-151.
3. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD004740. Published 2010 Jan 20. doi:10.1002/14651858.CD004740.pub2
4. Chu L, Acosta AM, Aazami H, et al. Efficacy and Safety of Ciprofloxacin Plus Fluocinolone Acetonide Among Patients With Acute Otitis Externa: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2221699. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.21699
5. Schapowal A. Contact Dermatitis to antibiotic ear drops is due to neomycin but not to ciprofloxacin. Allergy. 2001;56(suppl 68):14
6. Jackson MA, Schutze GE. The use of systemic and topical fluoroquinolones. Pediatrics. 2016;138 (5):e20162706. doi: 10.1542/peds.2016-2706
Prevención de la otitis externa aguda
A menudo, la otitis externa puede prevenirse aplicando unas pocas gotas de una mezcla 1:1 de alcohol isopropílico y vinagre blanco o gotas de ácido acético (siempre que el tímpano esté intacto) inmediatamente después de nadar (1). El alcohol ayuda a eliminar el agua (la evapora) y el vinagre altera el pH del conducto. El uso de hisopos de algodón u otros instrumentos en el cocducto debe ser totalmente desaconsejado.
Referencia de la prevención
1. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;107(2):145-151.
Conceptos clave
La otitis externa aguda suele ser bacteriana (seudomonal); las infecciones micóticas son menos frecuentes y causan más prurito y menos dolor.
El dolor intenso cuando se estira el pabellón auricular sugiere una otitis externa aguda.
Se deben eliminar cuidadosamente los detritos infectados del conducto mediante succión o hisopos de algodón secos, bajo visualización directa estrecha.
No irrigar el oído.
En casos leves, aplicar ácido acético y gotas con hidrocortisona.
Para los casos moderados o graves son cruciales el desbridamiento y los antibióticos tópicos (usar una mecha si el canal está inflamado); en algunos casos, administrar antibióticos sistémicos.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Hajioff D, MacKeith S. Otitis externa. BMJ Clin Evid. 2015;0510. Published 2015 Jun 15.
