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Abordaje del paciente con un trastorno del sueño o la vigilia

Por

Richard J. Schwab

, MD, University of Pennsylvania, Division of Sleep Medicine

Última modificación del contenido jun. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

Casi el 50% de todas las personas en los Estados Unidos informan problemas relacionados con el sueño. El sueño alterado puede producir trastornos emocionales, dificultades con la memoria, escasas habilidades motoras, disminución de la eficiencia laboral y mayor riesgo de accidentes de tránsito. Incluso puede contribuir a los trastornos cardiovasculares y la mortalidad.

Los síntomas más frecuentes relacionados con el sueño son el insomno y la somnolencia diurna excesiva.

La somnolencia diurna excesiva no es una enfermedad sino un síntoma de diversos trastornos relacionados con el sueño. El insomnio puede ser un trastorno, aun cuando exista en el contexto de otros trastornos, o puede ser un síntoma de otros trastornos.

Fisiopatología

Existen dos tipos de sueño, cada uno señalado por cambios fisiológicos característicos:

La progresión a través de las 3 etapas, habitualmente seguida por un intervalo breve de sueño REM, aparece de forma cíclica 5 a 6 veces cada noche (véase figura Patrón típico del sueño en los adultos jóvenes Patrón típico del sueño en los adultos jóvenes Casi el 50% de todas las personas en los Estados Unidos informan problemas relacionados con el sueño. El sueño alterado puede producir trastornos emocionales, dificultades con la memoria, escasas... obtenga más información ). Breves períodos de vigilia (fase W) se producen periódicamente.

EEG durante el sueño sin movimientos oculares rápidos (NREM)

Estos trazados electrocardiográficos muestran ondas theta características, husos de sueño y complejos K durante las etapas 1 (N1), 2 (N2) y 3 (N3) del sueño NREM.

EEG durante el sueño sin movimientos oculares rápidos (NREM)

EEG de movimientos oculares rápidos (REM)

Esta figura incluye un trazado EEG (que muestra ondas dentadas características) y un trazado ocular (que muestra movimientos oculares rápidos), que se producen durante el sueño REM.

EEG de movimientos oculares rápidos (REM)

Los requerimientos individuales de sueño varían mucho, entre 6 y 10 h/24 h. Los lactantes duermen gran parte del día; con el envejecimiento, el tiempo de sueño total y el profundo tienden a disminuir y el sueño se interrumpe más. En los adultos mayores, puede desaparecer la etapa N3 del sueño. Estos cambios pueden explicar la somnolencia diurna excesiva y la fatiga crecientes con el envejecimiento, pero no está clara su importancia clínica.

Patrón típico del sueño en los adultos jóvenes

El sueño con movimientos oculares rápidos (REM) aparece de forma cíclica durante toda la noche cada 90-120 min. Breves períodos de vigilia (fase W) se producen periódicamente. En los adultos, el tiempo de sueño transcurre típicamente de la siguiente manera:

  • Estadio N1: 2–5%

  • Estadio N2: 45–55%

  • Estadio N3: 13-23%

  • REM: 20–25%

Patrón típico del sueño en los adultos jóvenes

Etiología

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  • Un trastorno de insomnio (p. ej., trastorno de adaptación al sueño, insomnio psicofisiológico)

  • Higiene inadecuada del sueño

  • Los trastornos psiquiátricos, sobre todo del estado de ánimo, de ansiedad y por consumo de sustancias

  • Diversos trastornos clínicos como trastornos cardiopulmonares, musculoesqueléticos y dolor crónico

La jhigiene inadecuada del sueño se refiere a conductas que no son propicias para dormir. Incluyen

  • Consumo de cafeína o de agentes simpaticomiméticos u otros agentes estimulantes (en general, cerca de la hora de dormir, pero incluso por la tarde en los individuos que son particularmente sensibles)

  • Ejercicio o excitación (p. ej., un programa de televisión que emociona) tarde en la noche

  • Un horario irregular de sueño-vigilia

Los pacientes que compensan la pérdida de sueño durmiendo hasta tarde o con una siesta fragmentan más su período nocturno.

El insomnio por trastorno de adaptación es el resultado de estresores emocionales agudos (p. ej., pérdida de un trabajo, hospitalización) que interrumpen el sueño.

El insomnio psicofisiológico es el insomnio (cualquiera sea su causa) que persiste mucho más allá de la resolución de los factores precipitantes, habitualmente porque los pacientes sienten ansiedad anticipadora ante la perspectiva de pasar otra noche en vela seguida de otro día de cansancio. En general, los pacientes pasan horas en la cama concentrados en su insomnio y dándole vueltas al tema, y tienen mayores problemas para conciliar el sueño en su propio dormitorio que fuera de casa.

Los trastornos mentales importantes se asocian con somnolencia diurna excesiva e insomnio. Alrededor del 80% de los pacientes con depresión mayor Trastornos depresivos Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés... obtenga más información informan somnolencia diurna excesiva e insomnio; por el contrario, el 40% de los insomnes crónicos tienen un trastorno mental de importancia, principalmente un trastorno del estado de ánimo.

El síndrome del sueño insuficiente involucra no dormir lo suficiente a pesar de tener la oportunidad adecuada para hacerlo, en general a causa de diversos compromisos sociales o laborales.

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Los trastornos del ritmo circadiano del sueño Trastornos del sueño vinculados al ritmo circadiano Los trastornos del sueño vinculados al ritmo circadiano consisten en la falta de sincronización entre los ritmos de sueño-vigilia internos y los ciclos de luz-oscuridad. Por lo general, los... obtenga más información conducen a una mala alineación entre los ritmos sueño-vigilia endógenos y el ciclo claridad-oscuridad ambiental. La causa puede ser externa (p. ej., el trastorno de desfase horario por vuelo, el trastorno de trabajo por turnos) o interna (p. ej., el trastorno de las fases retrasadas o adelantadas del sueño).

La apnea central del sueño Apnea del sueño central La apnea del sueño central es un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por alteraciones en el estímulo ventilatorio sin obstrucción de las vías aéreas. La mayoría de estos trastornos... obtenga más información consiste en episodios repetidos de cese de la respiración o de una respiración superficial durante el sueño, que duran por lo menos 10 s y causados por una disminución del esfuerzo respiratorio. El trastorno habitualmente se manifiesta como insomnio o como un sueño perturbado y poco reparador.

La apnea obstructiva del sueño Apnea obstructiva del sueño La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información consiste en episodios de cierre parcial o completo de las vías aéreas superiores durante el sueño, que conducen al cese de la respiración durante ≥ 10 s. La mayoría de los pacientes roncan y, a veces, el paciente se despierta jadeando. Estos episodios interrumpen el sueño y conducen a una sensación de que ha sido poco reparador y a una somnolencia diurna excesiva.

  • La cataplejía es una debilidad o parálisis muscular momentánea sin pérdida de conocimiento que es provocada por reacciones afectivas súbitas (p. ej., el regocijo, la ira, el miedo, la alegría, la sorpresa). La debilidad puede quedar limitada a los miembros (p. ej., los pacientes pueden soltar la caña al picar un pez) o provocar una caída por la flacidez al reírse a carcajadas (como indica la expresión "caerse de la risa") o un enfado súbito. La cataplejía también puede manifestarse como visión borrosa o dificultad para hablar.

  • La parálisis del sueño es la incapacidad transitoria para moverse al quedarse dormido o inmediatamente después de despertar.

  • Los fenómenos hipnagógicos o hipnopómpicos son ilusiones auditivas o visuales vívidas que aparecen cuando acaba de quedarse dormido (hipnagógicas) o, con menos frecuencia, inmediatamente después de despertarse (hipnopómpicas).

El trastorno por movimientos periódicos de los miembros Trastorno por movimiento periódico de los miembros y síndrome de las piernas inquietas (SPI) El trastorno por movimientos periódicos de los miembros y el síndrome de las piernas inquietas se caracterizan por movimientos anormales de los miembros superiores e inferiores y, para el síndrome... obtenga más información se caracteriza por contracciones o pataleos repetitivos (habitualmente cada 20 a 40 s) de las extremidades inferiores durante el sueño. En general, los pacientes se quejan de sueño nocturno fragmentado o somnolencia diurna excesiva. Es típico que no sean conscientes de los movimientos y de los breves despertares que siguen y ellos tampoco tienen sensaciones anormales en las extremidades.

El síndrome de las piernas inquietas Trastorno por movimiento periódico de los miembros y síndrome de las piernas inquietas (SPI) El trastorno por movimientos periódicos de los miembros y el síndrome de las piernas inquietas se caracterizan por movimientos anormales de los miembros superiores e inferiores y, para el síndrome... obtenga más información se caracteriza por una necesidad irresistible de mover las piernas y, con menos frecuencia, los brazos, en general asociada con parestesias (p. ej., sensaciones reptantantes o arrastrantes) en las extremidades al inclinarse. Para aliviar los síntomas, los pacientes mueven el miembro afectado extendiéndolo, pataleando o caminando. Como consecuencia, tienen problemas para conciliar el sueño, sufren despertares nocturnos frecuentes o ambas cosas.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duración y la edad de inicio de los síntomas y de cualquier acontecimiento (p. ej., un cambio vital o laboral, un fármaco nuevo, un nuevo trastorno médico) que haya coincidido con su inicio. Deben registrarse los síntomas durante las horas de sueño y de despertar.

La calidad y cantidad de sueño se identifican mediante la determinación de

  • Hora de acostarse

  • Latencia de sueño (tiempo desde la hora de acostarse hasta conciliar el sueño)

  • Cantidad y tiempo de los despertares

  • Horas del despertar matutino final y de levantarse

  • Frecuencia y duración de la siesta

  • Calidad del sueño (si es reparador)

Es más exacto que el paciente lleve un diario del sueño diurno durante varias semanas que interrogarlo al respecto. Se deben evaluar los acontecimientos al tiempo de acostarse (p. ej., el consumo de alimentos o de alcohol, la actividad física o mental). La ingesta y la interrupción de productos químicos, de alcohol, cafeína y nicotina, así como la intensidad de la actividad física realizada y el momento.

Si la somnolencia diurna excesiva es un problema, hay que cuantificar su intensidad según la propensión a quedarse dormido en diferentes situaciones (p. ej., descansar cómodamente versus conducir un automóvil). Puede emplearse la Escala de somnolencia de Epworth Escala de Somnolencia de Epworth Casi el 50% de todas las personas en los Estados Unidos informan problemas relacionados con el sueño. El sueño alterado puede producir trastornos emocionales, dificultades con la memoria, escasas... obtenga más información ; una puntuación acumulada 10 representa somnolencia diurna excesiva.

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Revisión de sistemas: se deben buscar síntomas de trastornos específicos del sueño, que incluyen

Los compañeros de lecho u otros miembros de la familia pueden identificar mejor algunos de estos síntomas.

Antecedentes personales: deben evaluarse trastornos conocidos que puedan interferir con el sueño, incluido la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información Enfermedad pulmonar obstructiva crónica , el asma Asma El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente... obtenga más información , la insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca , el hipertiroidismo Hipertiroidismo El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres. Los síntomas son numerosos e incluyen taquicardia, cansancio, pérdida... obtenga más información Hipertiroidismo , el reflujo gastroesofágico Reflujo gastroesofágico La incompetenccia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, con el consiguiente dolor urente. El reflujo prolongado puede causar esofagitis,... obtenga más información Reflujo gastroesofágico , los trastornos neurológicos (sobre todo los trastornos del movimiento y degenerativos) y los trastornos dolorosos (p. ej., artritis reumatoide). Los factores de riesgo para la apnea obstructiva del sueño incluyen la obesidad, los trastornos cardíacos, la hipertensión, el accidente cerebrovascular, el tabaquismo, los ronquidos y el traumatismo nasal. Los antecedentes de consumo de sustancias químicas deben incluir preguntas sobre el consumo de cualquier fármaco asociado a un trastorno del sueño (véase tabla Algunos fármacos que interfieren con el sueño Algunos fármacos que interfieren con el sueño Casi el 50% de todas las personas en los Estados Unidos informan problemas relacionados con el sueño. El sueño alterado puede producir trastornos emocionales, dificultades con la memoria, escasas... obtenga más información ).

Examen físico

El examen físico es especialmente útil para identificar signos asociados con una apnea obstructiva del sueño

Puntuación de Mallampati modificada

La puntuación de Mallampati modificada es como sigue:

  • Clase 1: las amígdalas, la úvula y el paladar blando son totalmente visibles.

  • Clase 2: el paladar duro y blando, la parte superior de las amígdalas y la úvula son visibles.

  • Clase 3: el paladar blando y duro y la base de la úvula son visibles.

  • Clase 4: Sólo el paladar duro es visible.

Puntuación de Mallampati modificada

Debe examinarse el tórax para detectar sibilancias espiratorias y cifoescoliosis. Deben registrarse los signos de insuficiencia ventricular derecha, como edema de los miembros inferiores. Se debe realizar un examen neurológico detallada.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Quedarse dormido al conducir o durante otra situación potencialmente peligrosa

  • Ataques repetidos de sueño (quedarse dormido sin advertencia)

  • Interrupciones de la respiración o despertar con jadeo según lo informa el compañero de lecho

  • Una condición cardíaca o pulmonar inestable

  • Un accidente cerebrovascular reciente

  • Un estado catapléjico (ataques continuos de cataplejía)

  • Antecedentes de conductas violentas o autolesionarse o lesionar a otro durante el sueño

  • Sonambulismo frecuente u otro comportamiento fuera de la cama

Interpretación de los hallazgos

En la anamnesis suele evidenciarse una higiene inadecuada del sueño y estresores ambientales. La somnolencia diurna excesiva que desaparece cuando se aumenta el tiempo de sueño (p. ej., los fines de semana o las vacaciones) sugiere un síndrome de sueño insuficiente. La somnolencia diurna excesiva que se asocia con cataplejía, alucinaciones hipnagógicas/hipnopómpicas o parálisis del sueño sugiere una narcolepsia.

Debe distinguirse la dificultad para quedarse dormido (insomnio del inicio del sueño) de la dificultad para mantener el sueño y del despertar temprano (insomnio del mantenimiento del sueño).

Los médicos deben sospechar apnea obstructiva del sueño en pacientes con ronquidos importantes, despertares frecuentes y otros factores de riesgo. El índice STOP-BANG puede ayudar a predecir el riesgo de sufrir apnea obstructiva del sueño (véase tabla Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño Casi el 50% de todas las personas en los Estados Unidos informan problemas relacionados con el sueño. El sueño alterado puede producir trastornos emocionales, dificultades con la memoria, escasas... obtenga más información ).

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Estudios complementarios

Las pruebas se realizan cuando los síntomas o signos específicos sugieren la apnea obstructiva del sueño, ataques nocturnos, narcolepsia, trastorno del movimiento periódico de las extremidades u otros trastornos cuyo diagnóstico se basa en la identificación de los hallazgos polisomnográficos característicos. Los estudios complementarios también se realizan cuando el diagnóstico clínico está en duda o cuando la respuesta al tratamiento presuntivo inicial es insuficiente. Si los síntomas o signos sugieren fuertemente determinadas causas (p. ej., el síndrome de las piernas inquietas, malos hábitos de sueño, estrés, trastorno del trabajo por turnos), no se requiere la prueba.

La polisomnografía resulta especialmente útil cuando se sospecha una apnea obstructiva del sueño, una narcolepsia, convulsiones nocturnas, un trastorno por movimientos periódicos de las extremidades o parasomnias. También ayuda a los médicos a evaluar conductas violentas y potencialmente nocivas relacionadas con el sueño. Controla la actividad cerebral (a través del EEG), los movimientos oculares, la frecuencia cardíaca, las respiraciones, la saturación de oxígeno y el tono y la actividad muscular durante el sueño. Puede utilizarse un registro con video para identificar movimientos anormales durante el sueño. La polisomnografía se realiza habitualmente en un laboratorio de sueño; los estudios de sueño en el domicilio se usan con frecuencia en la actualidad para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño, pero no para otros trastornos del sueño (1) Referencia de la evaluación Casi el 50% de todas las personas en los Estados Unidos informan problemas relacionados con el sueño. El sueño alterado puede producir trastornos emocionales, dificultades con la memoria, escasas... obtenga más información .

La prueba de latencia múltiple del sueño evalúa la velocidad de comienzo del sueño en 5 oportunidades de siesta diurna separadas por 2 h. El paciente se recuesta en una habitación oscura y se le pide que duerma. Se controla mediante polisomnografía el inicio del sueño y sus fases (incluido el sueño REM) para determinar el grado del somnolencia. El principal uso de esta prueba es en el diagnóstico de la narcolepsia.

Para la prueba de conservación de la vigilia, se solicita a los pacientes que permanezcan despiertos en una habitación silenciosa durante 4 oportunidades de vigilia separadas por 2 h mientras están sentados en una cama o un sillón. Probablemente esta prueba ofrece una medida más exacta de la capacidad para mantenerse despiertos en las situaciones cotidianas.

En los pacientes con somnolencia diurna excesiva, puede ser necesario realizar pruebas analíticas para valorar su función renal, hepática y tiroidea.

Referencia de la evaluación

  • 1. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774.

Tratamiento

Se tratan las enfermedades específicas. El tratamiento primario para el insomnio es la terapia cognitivo-conductual, que idealmente se debe hacer antes de prescribir los hipnóticos. Una buena higiene del sueño Higiene del sueño Casi el 50% de todas las personas en los Estados Unidos informan problemas relacionados con el sueño. El sueño alterado puede producir trastornos emocionales, dificultades con la memoria, escasas... obtenga más información es un componente de la terapia cognitiva-conductual, que es importante sea cual fuere la causa, lo que a menudo constituye el único tratamiento que requieren los pacientes con problemas leves.

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual para el insomnio se enfoca en manejar los pensamientos, las preocupaciones y los comportamientos comunes que interfieren con el sueño. Por lo general, se realiza en 4 a 8 sesiones individuales o grupales, pero se puede hacer de forma remota en línea o por teléfono; sin embargo, la evidencia de la eficacia de la terapia remota es más débil.

La terapia cognitivo-conductual para el insomnio consiste en los siguientes elementos:

Restringir la cantidad de tiempo que pasa en la cama tiene como objetivo limitar el tiempo que los pacientes pasan acostados en la cama tratando de dormir sin éxito. Inicialmente, el tiempo en cama se limita al tiempo total de sueño nocturno promedio, que no debe ser < 5,5 h. Se les pide a los pacientes que se levanten de la cama por la mañana a una hora fija y luego calculen la hora de dormir basándose en el tiempo total de sueño. Después de una semana, este enfoque generalmente mejora la calidad del sueño. Luego, el tiempo que pasa en la cama se puede aumentar gradualmente haciendo que la hora de acostarse sea más temprana, siempre que los despertares en el medio de la noche sigan siendo mínimos.

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Hipnóticos

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Para los hipnóticos más comúnmente usados, véase tabla Hipnóticos orales de uso habitual Hipnóticos orales de uso habitual Casi el 50% de todas las personas en los Estados Unidos informan problemas relacionados con el sueño. El sueño alterado puede producir trastornos emocionales, dificultades con la memoria, escasas... obtenga más información . Todos los hipnóticos (excepto el ramelteón, la doxepina en baja dosis y el suvorexant) actúan en el sitio de reconocimiento de las benzodiazepinas en el receptor del ácido gamma-aminobutírico (GABA) y aumentan sus efectos inhibidores.

Los hipnóticos difieren básicamente en su semivida de eliminación (vida media) y en el comienzo de su acción. Los que tienen una semivida corta se emplean para el insomnio del comienzo del sueño. Cuando su vida media es más larga, funcionan bien para el insomnio del inicio del sueño y del mantenimiento del sueño o, en el caso de la doxepina en baja dosis, solo para el insomnio del mantenimiento del sueño. Algunos hipnóticos (p. ej., las benzodiazepinas más antiguas) tienen mayor potencial para producir efectos remanentes durante el día, sobre todo después del uso prolongado y/o en los ancianos. Los nuevos fármacos con una muy corta duración de acción (p. ej., zolpidem sublingual en baja dosis) se pueden tomar en el medio de la noche, durante un despertar nocturno, siempre y cuando los pacientes permanezcan en cama durante al menos 4 h después de su uso.

Los pacientes que experimentan sedación diurna, incoordinación u otros efectos diurnos deben evitar las actividades que exigen mantener la vigilia (p. ej., conducir) y debe reducirse la dosis, discontinuar su administración o, si fuera preciso, utilizar un producto diferente. Otros efectos secundarios son la amnesia, las alucinaciones, la incoordinación y las caídas. La caída es un factor de riesgo significativo en relación con todos los hipnóticos.

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El suvorexantes un nuevo tratamiento para el insomnio que actúa mediante el bloqueo de los receptores encefálicos de orexina, y de este modo bloquea las señales para despertar inducidas por la orexina y permiten que el individuo concilie el sueño. La dosis recomendada es de 10 mg, tomada no más de 1 vez/noche y dentro de los 30 min de ir a la cama, con un mínimo de 7 h antes del horario previsto para despertar. La dosis se puede aumentar, pero no debería exceder de 20 mg 1 vez al día. El efecto adverso más frecuente es la somnolencia.

Los hipnóticos deben emplearse con prudencia en los pacientes con insuficiencia pulmonar. En los ancianos, cualquier hipnótico, incluso en dosis pequeñas, puede producir inquietud, excitación, caídas, o exacerbación del delirio y la demencia. Pocas veces, los hipnóticos pueden producir conductas complejas relacionadas con el sueño, como sonambulismo e incluso conducir dormidos; el uso de dosis más altas de las recomendadas y el consumo simultáneo de bebidas alcóholicas puede aumentar el riesgo de estas conductas. Pocas veces, aparecen reacciones alérgicas graves.

El uso prolongado de hipnóticos Ansiolíticos y sedantes Los ansiolíticos y los sedantes comprenden las benzodiazepinas, los barbitúricos y los fármacos relacionados. Las dosis altas pueden causar estupor y depresión respiratoria, que se tratan con... obtenga más información por lo general se desaconseja debido a que puede desarrollarse tolerancia y porque su interrupción brusca puede causar insomnio de rebote o incluso ansiedad, temblor y convulsiones. Estos efectos son más frecuentes con las benzodiazepinas (sobre todo triazolam) y menos frecuentes con no benzodiazepinas. Las dificultades pueden minimizarse utilizando la dosis eficaz más baja durante períodos breves y reduciendo la dosis antes de interrumpir el fármaco (véase también Abstinencia y desintoxicación Abstinencia y desintoxicación Los ansiolíticos y los sedantes comprenden las benzodiazepinas, los barbitúricos y los fármacos relacionados. Las dosis altas pueden causar estupor y depresión respiratoria, que se tratan con... obtenga más información ).

Otros sedantes

Con el fin de inducir y mantener el sueño, se emplean muchos fármacos no indicados específicamente para el insomnio.

Muchos pacientes utilizan alcohol para ayudar a conciliar el sueño, pero es una mala elección porque su consumo prolongado y en dosis más altas produce un sueño agitado nada reparador con despertares nocturnos frecuentes, que a menudo incrementan la somnolencia diurna. El alcohol también puede deteriorar más la respiración en los pacientes dormidos con una apnea obstructiva del sueño y otros trastornos pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los antihistamínicos de venta libre (p. ej., doxilamina, difenhidramina) pueden inducir el sueño. Sin embargo, su eficacia es imprevisible y estos fármacos tienen una vida media prolongada y producen reacciones adversas como sedación diurna, confusión, retención urinaria y otros efectos anticolinérgicos sistémicos, que son particularmente problemáticos en los adultos mayores.

Los antidepresivos tomados en dosis bajas al acostarse (p. ej., 25 a 50 mg de doxepina, 5 a 20 mg de paroxetina, 50 mg de trazodona, 75 a 200 mg de trimipramina) pueden mejorar el sueño. Sin embargo, deben utilizarse los antidepresivos en estas dosis bajas principalmente cuando no se toleran los hipnóticos estándares (raros) o en dosis más altas (antidepresivas) cuando se presenta depresión. La doxepina en dosis ultrabaja (3 o 6 mg) está indicada para el insomnio del mantenimiento del sueño.

La melatonina es una hormona producida por la glándula pineal (que aparece naturalmente en algunos alimentos). La oscuridad estimula la secreción y la luz la inhibe. Al unirse a sus receptores en el núcleo supraquiasmático, interviene en los ritmos circadianos, sobre todo durante el inicio del sueño fisiológico. La melatonina oral (habitualmente a razón de 0,5 a 5 mg al acostarse) puede ser eficaz para los problemas de sueño debidos al síndrome de la fase retrasada del sueño. Cuando se utilizan para tratar este trastorno, se debe tomar en el momento adecuado (un par de horas antes del aumento vespertino en la secreción de melatonina endógena —en la tarde para la mayoría de la gente, por lo general de 3 a 5 h antes de la hora de dormir deseada) y con una dosis baja de 0,5 a 1 mg; si se toma en el momento equivocado, puede agravar los problemas de sueño. Para otras formas de insomnio, la eficacia de la melatonina no está comprobada y su seguridad está en dudas. Sin embargo, no se han comunicado efectos adversos preocupantes después de su uso generalizado. Los preparados disponibles no están regulados, por lo que es imposible garantizar su contenido y su pureza, y se desconocen los efectos de su uso prolongado.

Conceptos clave

  • Una mala higiene del sueño y las situaciones perturbadoras (p. ej., el trabajo por turnos, los estresantes emocionales) producen muchos casos de insomnio.

  • Deben considerarse trastornos clínicos (p. ej., síndromes de apnea del sueño, afecciones dolorosas) y trastornos psiquiátricos (p. ej., del estado de ánimo) como causas posibles.

  • Por lo general se deben considerar los estudios del sueño (p. ej., polisomnografía) cuando se sospechan síndromes de apnea del sueño, un trastorno por movimiento periódico de las piernas u otros trastornos del sueño; cuando está en duda el diagnóstico clínico o cuando la respuesta al tratamiento presuntivo inicial es insuficiente.

  • La buena higiene del sueño, a veces como parte de la terapia cognitivo-conductual, es el tratamiento de primera línea.

  • Utilizar hipnóticos y sedantes con precaución, en especial en los adultos mayores.

Información: para pacientes
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