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Ictericia

Por

Danielle Tholey

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido ene. 2021
Información: para pacientes
Recursos de temas

La ictericia es una anomalia de coloración amarillenta de la piel y las mucosas causado por hiperbilirrubinemia. La ictericia se evidencia cuando el nivel de bilirrubina alcanza entre 2 y 3 mg/dL (entre 34 y 51 micromol/L).

Fisiopatología

La mayor parte de la bilirrubina se produce cuando la Hb se convierte en bilirrubina no conjugada (y otras sustancias). La bilirrubina no conjugada se une con la albúmina en la sangre para su transporte al hígado, donde es absorbida por los hepatocitos y se conjuga con ácido glucurónico para tornarse hidrosoluble. La bilirrubina conjugada se excreta con la bilis hacia el duodeno. En el intestino, las bacterias metabolizan la bilirrubina para sintetizar urobilinógeno. Parte de éste se elimina con las heces y parte se reabsorbe, extraído por los hepatocitos, donde vuelve a procesarse y se excreta a través de la bilis (circulación enterohepática—véase Generalidades del metabolismo de la bilirrubina Generalidades del metabolismo de la bilirrubina El hígado es un órgano metabólicamente complejo. Los hepatocitos (células parenquimatosas del hígado) desempeñan las funciones metabólicas de este órgano: Formación y excreción de bilis durante... obtenga más información ).

Mecanismos de desarrollo de la hiperbilirrubinemia

La hiperbilirrubinemia podría deberse a un aumento de la bilirrubina no conjugada o conjugada.

La hiperbilirrubinemia no conjugada se debe con mayor frecuencia a 1 de los siguientes elementos:

  • Incremento de la producción

  • Disminución de la absorción hepática

  • Disminución de la conjugación

La hiperbilirrubinemia conjugada se debe con mayor frecuencia a 1 de los siguientes elementos:

  • Disfunción de los hepatocitos (disfunción hepatocelular)

  • Reducción de la velocidad de la salida de la bilis desde el hígado (colestasis intrahepática)

  • Obstrucción al flujo biliar extrahepático (colestasis extrahepática)

Consecuencias

La evolución depende en forma principal de la causa de la ictericia y de la presencia y la gravedad de la disfunción hepática. Este último trastorno puede ocasionar coagulopatía, encefalopatía e hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información (que a su vez puede provocar hemorragia digestiva).

Etiología

Aunque la hiperbilirrubinemia puede clasificarse como un predominio de bilirrubina no conjugada o conjugada, muchas enfermedades hepatobiliares producen ambas formas.

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Evaluación

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual deben incluir el comienzo y la duración de la ictericia. La hiperbilirrubinemia puede oscurecer la orina antes de que se evidencie la ictericia. En consecuencia, el hallazgo de coluria define con mayor precisión el comienzo de la hiperbilirrubinemia que la identificación de ictericia. Los síntomas importantes asociados incluyen fiebre, síntomas prodrómicos (p. ej., fiebre, malestar general, mialgias) antes de la ictericia, cambios en el color de las heces, prurito, esteatorrea y dolor abdominal (localización, gravedad, duración e irradiación). Los síntomas importantes que sugieren una enfermedad grave son náuseas y vómitos, pérdida de peso y posibles síntomas de coagulopatía (p. ej., hematomas o sangrados espontáneos, heces alquitranadas o sanguinolentas).

La anamnesis por aparatos debe evaluar síntomas de las posibles causas, como pérdida de peso y dolor abdominal (cáncer), dolor y tumefacción articular (hepatitis autoinmunitaria Generalidades sobre la hepatitis viral crónica La hepatitis crónica es una hepatitis que dura > 6 meses. Las causas comunes incluyen virus de hepatitis B y C, esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), hepatopatía relacionada con el alcohol... obtenga más información o hepatitis viral Generalidades sobre la hepatitis viral aguda La hepatitis viral aguda es una inflamación generalizada del hígado causada por virus hepatotrópicos específicos que se caracterizan por diversos modos de transmisión y diferentes epidemiologías... obtenga más información , hemocromatosis Hemocromatosis hereditaria La hemocromatosis hereditaria es un trastorno genético caracterizado por acumulación excesiva de hierro (Fe) que provoca daño tisular. Las manifestaciones pueden incluir síntomas sistémicos... obtenga más información Hemocromatosis hereditaria , colangitis esclerosante primaria Colangitis esclerosante primaria (CEP) La colangitis esclerosante primaria es una inflamación irregular, con fibrosis y estenosis de los conductos biliares que no posee una causa reconocida. No obstante, el 80% de los pacientes presenta... obtenga más información , sarcoidosis Sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información Sarcoidosis ) y atraso menstrual (embarazo).

En los antecedentes personales deben buscarse enfermedades hepatobiliares (p. ej., cálculos biliares Colelitiasis La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar. En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el 20% de los individuos... obtenga más información Colelitiasis , hepatitis Causas de hepatitis La hepatitis es una inflamación del hígado caracterizada por necrosis generalizada o en parches. La hepatitis puede ser aguda o crónica (generalmente definida como > 6 meses). La mayoría de... obtenga más información , cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información ), enfermedades que producen hemólisis Generalidades sobre la anemia hemolítica Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida... obtenga más información Generalidades sobre la anemia hemolítica (p. ej., hemoglobinopatía Generalidades sobre hemoglobinopatías Las hemoglobinopatías son trastornos genéticos que afectan la estructura o la producción de la molécula de hemoglobina. Las moléculas de hemoglobina están formadas por cadenas polipeptídicas... obtenga más información , deficiencia de G6PD Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es un defecto enzimático ligado al cromosoma X frecuente en individuos de raza negra, que puede provocar hemólisis después de enfermedades... obtenga más información [glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)]) y trastornos asociados con enfermedades hepáticas o biliares, como enfermedad inflamatoria intestinal Generalidades sobre la enfermedad inflamatoria intestinal La enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, es un trastorno que cursa con recidivas y remisiones, caracterizado por inflamación crónica en... obtenga más información , enfermedades invasoras (p. ej., amiloidosis Amiloidosis La amiloidosis incluye un grupo de trastornos dispares caracterizados por el depósito extracelular de fibrillas insolubles compuestas por proteínas agrupadas irregularmente. Estas proteínas... obtenga más información Amiloidosis , linfoma Generalidades sobre los linfomas Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores que se origina en los sistemas reticuloendotelial y linfático. Los tipos principales son linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin (véase tabla... obtenga más información , sarcoidosis Sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información Sarcoidosis , tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los... obtenga más información Tuberculosis ) e infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) o sida Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) .

Los antecedentes quirúrgicos se analizan con preguntas sobre cirugías previas en las vías biliares (causa potencial de estenosis).

Los antecedentes sociales se exploran a través de preguntas sobre factores de riesgo para hepatitis (véase tabla Algunos factores de riesgo para hepatitis Algunos factores de riesgo para hepatitis La ictericia es una anomalia de coloración amarillenta de la piel y las mucosas causado por hiperbilirrubinemia. La ictericia se evidencia cuando el nivel de bilirrubina alcanza entre 2 y 3... obtenga más información Algunos factores de riesgo para hepatitis ), la cantidad y la duración del consumo de alcohol, drogadicción intravenosa y los antecedentes sexuales.

Los antecedentes familiares deben averiguarse con preguntas sobre la aparición de ictericia leve recurrente en miembros de la familia y sobre trastornos hepáticos hereditarios diagnosticados. Los antecedentes personales de consumo de drogas ilegales y de alcohol deben confirmarse con el relato de amigos o miembros de la familia, siempre que sea posible.

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Examen físico

Deben evaluarse los signos vitales en busca de fiebre y signos de toxicidad sistémica (p. ej., hipotensión, taquicardia).

Debe analizarse el aspecto general, en particular para detectar caquexia y letargo.

El examen de la cabeza y el cuello consiste en la inspección de las escleras y la lengua para identificar ictericia y los ojos en busca de anillos de Kayser-Fleischer Anillos de Kayser-Fleischer La enfermedad de Wilson causa acumulación de cobre en el hígado y otros órganos. Se desarrollan síntomas hepáticos o neurológicos. El diagnóstico se basa en una concentración sérica baja de... obtenga más información Anillos de Kayser-Fleischer (que se observan mejor con lámpara de hendidura). La ictericia leve se evidencia mejor a través del examen de las escleras con luz natural y en general se detecta cuando la concentración sérica de bilirrubina alcanza entre 2 y 2,5 mg/dL (entre 34 y 43 micromol/L). Debe percibirse el aliento (p. ej., para detectar el hedor hepático).

El abdomen se inspecciona para identificar circulación colateral, ascitis Ascitis La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información y cicatrices quirúrgicas. Debe palparse el hígado para detectar hepatomegalia, masas, nódulos e hipersensibilidad a la palpación. Luego se palpa el bazo en busca de esplenomegalia. El abdomen se examina para detectar hernias umbilicales, matidez migratoria, onda líquida, masas e hipersensibilidad. En el recto, debe buscarse sangre macroscópica u oculta.

En los hombres, debe evaluarse la presencia de atrofia testicular y ginecomastia.

El examen neurológico abarca la evaluación del estado mental y la búsqueda de asterixis (un temblor característico de las manos).

En la piel se analiza la presencia de ictericia, eritema palmar, trayectos de pinchazos de agujas, arañas vasculares, excoriaciones, xantomas (compatibles con colangitis biliar primaria Colangitis biliar primaria (CBP) La colangitis biliar primaria (CBP, antes conocida como cirrosis biliar primaria) es una hepatopatía autoinmunitaria caracterizada por destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos... obtenga más información ), escasez de vello axilar y pubiano, hiperpigmentación, equimosis, petequias y púrpura.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Dolor e hipersensibilidad abdominal intensa

  • Cambios en el estado mental

  • Hemorragia digestiva (oculta o macroscópica)

  • Equimosis, petequias o púrpura

Interpretación de los hallazgos

La gravedad de la enfermedad depende sobre todo del grado de disfunción hepática (si es que existe). La colangitis ascendente debe alertar al médico, porque requiere tratamiento urgente.

La encefalopatía (cambios del estado mental, asterixis) o la coagulopatía (p. ej., sangrados espontáneos, púrpura, heces alquitranadas o hemo positivas) señalan la presencia de disfunción hepática grave, en particular en pacientes con signos de hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información (p. ej., circulación colateral abdominal, ascitis, esplenomegalia). La hemorragia digestiva alta masiva sugiere una hemorragia varicosa Várices Las várices son venas dilatadas del segmento distal del esófago o de la región proximal del estómago, secundarias al aumento de la presión en el sistema de la vena porta, habitualmente por cirrosis... obtenga más información Várices secundaria a hipertensión portal (y tal vez asociada con una coagulopatía).

La causa de la ictericia puede presumirse a partir de los siguientes datos:

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Estudios complementarios

Deben indicarse los siguientes:

Los análisis de sangre consisten en medir la concentración de bilirrubina total y directa, aminotransferasa y fosfatasa alcalina en todos los pacientes. Los resultados ayudan a diferenciar la colestasis de la disfunción hepatocelular (importante porque los pacientes con colestasis suelen requerir pruebas de diagnóstico por la imagen):

  • Disfunción hepatocelular: elevación significativa de la aminotransferasa (> 500 U/L [8,35 microkat/L]) y moderada de la fosfatasa alcalina (< 3 veces el valor normal)

  • Colestasis: elevación moderada de la aminotransferasa (< 200 U/L [3,34 microkat/L]) y significativa de la fosfatasa alcalina (> 3 veces el valor normal)

Asimismo, los pacientes con disfunción hepatocelular o colestasis tienen coluria debido a la bilirrubinuria, dado que la bilirrubina conjugada se excreta a través de la orina, pero la bilirrubina no conjugada no lo hace. La división de la bilirrubina en clases también diferencia la forma conjugada de la no conjugada. Cuando las concentraciones de aminotransferasa y fosfatasa alcalina son normales, la clasificación de la bilirrubina también puede ayudar a sugerir las causas, como síndrome de Gilbert Síndrome de Gilbert Los trastornos congénitos o hereditarios del metabolismo pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada o conjugada (véase Generalidades del metabolismo de la bilirrubina). Hiperbilirrubinemia... obtenga más información o hemólisis Generalidades sobre la anemia hemolítica Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida... obtenga más información Generalidades sobre la anemia hemolítica (no conjugada) o síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Dubin-Johnson y síndrome de Rotor Los trastornos congénitos o hereditarios del metabolismo pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada o conjugada (véase Generalidades del metabolismo de la bilirrubina). Hiperbilirrubinemia... obtenga más información o sindrome de Rotor Síndrome de Dubin-Johnson y síndrome de Rotor Los trastornos congénitos o hereditarios del metabolismo pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada o conjugada (véase Generalidades del metabolismo de la bilirrubina). Hiperbilirrubinemia... obtenga más información (conjugada).

También se indican otros análisis de sangre sobre la base de la sospecha clínica y los hallazgos en las primeras pruebas, como por ejemplo:

Los estudios de diagnóstico por la imagen se solicitan si el dolor sugiere una obstrucción extrahepática o colangitis, o si los resultados de los análisis de sangre sugieren colestasis.

La laparoscopia (peritoneoscopia) permite la inspección directa del hígado y la vesícula biliar sin el traumatismo de la laparotomía. La ictericia colestásica de causa desconocida justifica la indicación ocasional de una laparoscopia y, rara vez, una laparotomía.

Tratamiento

  • Tratamiento de causas y complicaciones

Deben tratarse la causa y las complicaciones. La ictericia propiamente dicha no requiere tratamiento en los adultos (pero sí en los recién nacidos, véase Hiperbilirrubinemia neonatal Hiperbilirrubinemia neonatal La ictericia es la anomalia de coloración amarilla de la piel y los ojos causada por hiperbilirrubinemia (aumento de la concentración sérica de bilirrubina). La concentración sérica de bilirrubina... obtenga más información ). Si el prurito es molesto, puede aliviarse con 2 a 8 g de colestiramina por vía oral 2 veces al día. No obstante, la colestiramina no es eficaz en pacientes con obstrucción biliar completa.

Conceptos esenciales en geriatría

Conceptos clave

  • Sospechar hepatitis viral aguda en los pacientes, en particular jóvenes y sanos, que tienen ictericia aguda, en particular con un pródromo viral.

  • Sospechar obstrucción biliar por cáncer en pacientes de edad avanzada con ictericia indolora, pérdida de peso, una masa abdominal y prurito mínimo.

  • Sospechar disfunción hepatocelular si las concentraciones de aminotransferasa son > 500 U/L y la elevación de la fosfatasa alcalina es < 3 veces el valor normal.

  • Sospechar colestasis si las concentraciones de aminotransferasas son < 200 U/L y la elevación de la fosfatasa alcalina es > 3 veces el valor normal.

  • La disfunción hepática es significativa si el estado mental está alterado y existe coagulopatía.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La laparotomía tiene mayor probabilidad de provocar insuficiencia hepática aguda en pacientes con ¿cuál de los siguientes trastornos?
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