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Dolor abdominal agudo

Por

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Última modificación del contenido abr. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad de cirugía y debe ser atendido con rapidez: en ciertos cuadros (p. ej., irrigación intestinal interrumpida debido a una obstrucción estrangulante o a una embolia arterial), pueden producirse una gangrena y una perforación intestinal Perforación aguda del tubo digestivo Cualquier parte del tubo digestivo puede perforarse y liberar contenido gástrico o intestinal al espacio peritoneal. Las causas varían. Los síntomas aparecen en forma súbita, con dolor intenso... obtenga más información Perforación aguda del tubo digestivo en < 6 h desde el comienzo de los síntomas. El dolor abdominal preocupa particularmente en pacientes muy jóvenes o muy mayores, y en aquellos con infección por HIV o medicados con inmunosupresores (incluidos corticosteroides).

Las descripciones de los libros de texto del dolor abdominal tienen limitaciones, porque la gente reacciona de manera diferente ante el dolor. Algunos, en particular adultos mayores, son estoicos, mientras que otros exageran sus síntomas. Los lactantes, los niños pequeños y algunos adultos mayores pueden tener dificultad para localizar el dolor.

El término abdomen agudo hace referencia a signos y síntomas abdominales de tal intensidad o tan preocupantes que exigen considerar una cirugía.

Fisiopatología

El dolor visceral se origina en las vísceras abdominales, que están inervadas por fibras nerviosas autónomas y responden, principalmente, a sensaciones de distensión y contracción muscular, no a cortes, roturas ni irritación local. Por lo general, el dolor visceral es vago, sordo y provoca náuseas. Está mal localizado y tiende a percibirse en zonas correspondientes al origen embrionario de la estructura afectada. Las estructuras derivadas del intestino anterior (estómago, duodeno, hígado y páncreas) causan dolor abdominal superior. Las derivadas del intestino medio (intestino delgado, colon proximal y apéndice) causan dolor periumbilical. Las estructuras derivadas del intestino posterior (colon distal y aparato urogenital) causan dolor abdominal inferior.

El dolor somático se origina en el peritoneo parietal, que está inervado por nervios somáticos y responde a una irritación debida a procesos infecciosos, químicos u otros procesos inflamatorios. El dolor somático es agudo y bien localizado.

El dolor referido se percibe lejos de su origen y se debe a la convergencia de fibras nerviosas en la médula espinal. Los ejemplos comunes de dolor referido son el escapular causado por un cólico biliar, el inguinal causado por un cólico renal y la omalgia secundaria a sangre o infección que irrita el diafragma.

Peritonitis

La peritonitis es la inflamación de la cavidad peritoneal. La causa más grave es la perforación del tubo digestivo Perforación aguda del tubo digestivo Cualquier parte del tubo digestivo puede perforarse y liberar contenido gástrico o intestinal al espacio peritoneal. Las causas varían. Los síntomas aparecen en forma súbita, con dolor intenso... obtenga más información Perforación aguda del tubo digestivo , que provoca una inflamación química inmediata seguida de una infección por microorganismos intestinales. Asimismo, la peritonitis puede deberse a cualquier trastorno abdominal que cause inflamación pronunciada (p. ej., apendicitis Apendicitis La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice vermiforme, que suele provocar dolor abdominal, anorexia y dolor a la palpacion abdominal. El diagnóstico es clínico, complementado a menudo... obtenga más información Apendicitis , diverticulitis Diverticulitis colónica La diverticulitis es la inflamación con o sin una infección de un divertículo, que puede causar un flemón de la pared intestinal, peritonitis, perforación, fístula o absceso. El síntoma principal... obtenga más información Diverticulitis colónica , obstrucción intestinal Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es la alteración mecánica significativa o la detención completa del tránsito de contenido a lo largo del intestino debido a la enfermedad que causa un bloqueo en el... obtenga más información Obstrucción intestinal con estrangulación, pancreatitis Generalidades sobre la pancreatitis La pancreatitis se clasifica en aguda o crónica. La pancreatitis aguda es la inflamación que cura ad integrum tanto clínica como histológicamente. La pancreatitis crónica se caracteriza por... obtenga más información , enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) La enfermeda pelviana inflamatoria (EPI) es una infección polimicrobiana del tracto genital femenino superior: el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y los ovarios; puede... obtenga más información , isquemia mesentérica Isquemia mesentérica aguda La isquemia mesentérica aguda es la interrupción del flujo sanguíneo por embolia, trombosis o un estado de bajo flujo. Induce la liberación de mediadores, inflamación y, por último, infarto... obtenga más información Isquemia mesentérica aguda ). La sangre intraperitoneal de cualquier origen (p. ej., rotura de un aneurisma, traumatismos, cirugía, embarazo ectópico Embarazo ectópico En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es deci, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal... obtenga más información ) es irritante y causa peritonitis. El bario provoca plastrones y peritonitis grave y nunca debe administrarse a un paciente en quien se sospecha una perforación del tubo digestivo. En cambio, se pueden utilizar en forma segura agentes de contraste hidrosolubles. Las derivaciones peritoneosistémicas, los drenajes y los catéteres de diálisis en la cavidad peritoneal predisponen al paciente a peritonitis infecciosa, así como el líquido ascítico.

La peritonitis causa desplazamiento de líquido hacia la cavidad peritoneal y el intestino, lo que causa deshidratación y alteraciones electrolíticas graves. Rápidamente puede aparecer un síndrome de dificultad respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS) La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda es una hipoxemia arterial grave refractaria al tratamiento con suplemento de oxígeno. Es causada por el cortocircuito intrapulmonar de la sangre... obtenga más información Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS) . Y luego puede aparecer una insuficiencia renal, una insuficiencia hepática y una coagulación intravascular diseminada. Sin tratamiento, la muerte se produce en cuestión de días.

Etiología

Muchos trastornos intraabdominales causan dolor abdominal (véase figura Localización del dolor abdominal y posibles causas Localización del dolor abdominal y posibles causas El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad... obtenga más información ); algunos son triviales, pero otros plantean una amenaza inmediata para la vida, lo que exige un diagnóstico e intervención quirúrgica rápidos. Estos comprenden rotura de aneurisma de la aorta abdominal Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA) Un diámetro de la aorta abdominal ≥ 3 cm constituye en forma típica un aneurisma aórtico abdominal. La causa es multifactorial, pero la aterosclerosis a menudo está involucrada. La mayoría de... obtenga más información Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA) (AAA), perforación visceral, isquemia mesentérica Isquemia mesentérica aguda La isquemia mesentérica aguda es la interrupción del flujo sanguíneo por embolia, trombosis o un estado de bajo flujo. Induce la liberación de mediadores, inflamación y, por último, infarto... obtenga más información Isquemia mesentérica aguda y rotura de embarazo ectópico Embarazo ectópico En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es deci, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal... obtenga más información . Otros (p. ej., obstrucción intestinal Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es la alteración mecánica significativa o la detención completa del tránsito de contenido a lo largo del intestino debido a la enfermedad que causa un bloqueo en el... obtenga más información Obstrucción intestinal , apendicitis Apendicitis La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice vermiforme, que suele provocar dolor abdominal, anorexia y dolor a la palpacion abdominal. El diagnóstico es clínico, complementado a menudo... obtenga más información Apendicitis , pancreatitis aguda Pancreatitis aguda La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas (y en ocasiones de los tejidos adyacentes). Los desencadenantes más comunes son la litiasis biliar y el consumo de alcohol. La gravedad... obtenga más información Pancreatitis aguda grave) también son graves y casi igual de urgentes. Asimismo, varios trastornos extraabdominales provocan dolor abdominal (véase tabla Causas extraabdominales de dolor abdominal Causas extraabdominales de dolor abdominal El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad... obtenga más información ).

Localización del dolor abdominal y posibles causas

Localización del dolor abdominal y posibles causas
Tabla
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En recién nacidos, lactantes y niños pequeños, el dolor abdominal tiene numerosas causas no halladas en los adultos. Estas causas comprenden enterocolitis necrosante Enterocolitis necrosante La enterocolitis necrosante es una enfermedad adquirida que afecta sobre todo a recién nacidos pretérmino o enfermos, caracterizada por necrosis de la mucosa o, incluso, de capas más profundas... obtenga más información Enterocolitis necrosante , peritonitis meconial, estenosis pilórica Estenosis hipertrófica de píloro La estenosis hipertrófica de píloro es la obstrucción de la luz pilórica secundaria a hipertrofia muscular del píloro. El diagnóstico se realiza con una ecografía abdominal. El tratamiento es... obtenga más información , vólvulo de un intestino con malrotación intestinal Malrotación intestinal La malrotación del intestino consiste en el fracaso para asumir su posición normal en el abdomen durante el desarrollo intrauterino. El diagnóstico se realiza con radiografía de abdomen. El... obtenga más información Malrotación intestinal , ano imperforado Atresia anal La atresia anal es un ano imperforado. (Véase también Generalidades sobre las anomalías digestivas congénitas). En la atresia anal, el tejido que cierra el ano puede ser de varios centímetros... obtenga más información , intususcepción Intususcepción La invaginación es la penetración de un porción del intestino (invaginado) en la luz de un segmento adyacente (invaginante), lo que causa obstrucción intestinal y, en ocasiones, isquemia intestinal... obtenga más información y obstrucción intestinal causada por atresia Atresia yeyunoileal La atresia yeyunoileal es la formación incompleta de una parte del intestino delgado. El diagnóstico se realiza con radiografía de abdomen. El tratamiento consiste en reparación quirúrgica.... obtenga más información Atresia yeyunoileal .

Evaluación

La evaluación del dolor leve e intenso sigue el mismo proceso, aunque en caso de dolor abdominal intenso, el tratamiento a veces es simultáneo e incluye la consulta temprana con un cirujano. La anamnesis y el examen físico suelen descartar todas las causas posibles, excepto unas pocas, y el diagnóstico final se confirma mediante el uso criterioso de pruebas de laboratorio y estudios por la imagen. Siempre deben descartarse causas potencialmente fatales antes de centrarse en diagnósticos menos graves. En pacientes muy comprometidos con dolor abdominal intenso, la medida diagnóstica más importante puede ser la exploración quirúrgica rápida. En pacientes con cuadros leves, lo mejor puede ser la observación estricta y una evaluación diagnóstica.

Anamnesis

Por lo general, una anamnesis exhaustiva sugiere el diagnóstico (véase tabla Anamnesis en pacientes con dolor abdominal agudo Anamnesis en pacientes con dolor abdominal agudo El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad... obtenga más información ). Resulta de particular importancia la localización del dolor (véase figura Localización del dolor abdominal y posibles causas Localización del dolor abdominal y posibles causas El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad... obtenga más información ) y sus características, los antecedentes de síntomas similares y los síntomas asociados. Los síntomas concomitantes, como pirosis, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, descenso de peso y moco o sangre en materia fecal ayudan a orientar la evaluación ulterior. La anamnesis farmacológica debe incluir detalles concernientes a fármacos de venta bajo receta, así como consumo de drogas ilícitas y alcohol. Muchos fármacos provocan molestias digestivas. La prednisona o los inmunosupresores pueden inhibir la respuesta inflamatoria a la perforación o la peritonitis, lo que determina menor dolor espontáneo y a la palpación o leucocitosis de los que cabría esperar. Los anticoagulantes pueden aumentar las probabilidades de hemorragia y la formación de hematomas. El alcohol predispone a la pancreatitis.

Tabla
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Es importante indagar sobre las enfermedades médicas diagnosticadas y las cirugías abdominales previas. Se les debe preguntar a las mujeres si están embarazadas.

Examen físico

El aspecto general es importante. Un paciente contento, que impresiona cómodo, rara vez tiene un problema grave, a diferencia de otro que está ansioso, pálido, diaforético o con dolor evidente. Deben evaluarse la tensión arterial, el pulso, el estado de conciencia y otros signos de perfusión periférica. Sin embargo, el foco del examen es el abdomen: se comienza con la inspección y la auscultación, seguidas de palpación y percusión. Son esenciales el tacto rectal y el examen pelviano (en las mujeres) para localizar dolor a la palpación, masas y sangre.

La palpación se inicia con suavidad, lejos de la zona de máximo dolor, para detectar zonas de dolor a la palpación particular, así como la presencia de defensa, rigidez y dolor a la descompresión (todo lo cual sugiere irritación peritoneal) y una masa. La defensa es una contracción involuntaria de los músculos abdominales que es algo más lenta y más sostenida que la contracción rápida y voluntaria de los pacientes sensibles o ansiosos. El dolor a la descompresión consiste en una contracción definida al retirar de manera brusca la mano del examinador. Deben palparse las regiones inguinales y todas las cicatrices quirúrgicas para investigar hernias Hernias de la pared abdominal Una hernia de la pared abdominal es una protrusión del contenido abdominal a través de una zona adquirida o congénita de debilidad o defecto de la pared. Muchas hernias son asintomáticas, pero... obtenga más información Hernias de la pared abdominal .

Signos de alarma

Ciertos hallazgos plantean la sospecha de una etiología más grave:

  • Dolor intenso

  • Signos de shock (p. ej., taquicardia, hipotensión, diaforesis, confusión)

  • Signos de peritonitis

  • Distensión abdominal

Interpretación de los hallazgos

Las equimosis de los ángulos costovertebrales (signo de Grey Turner) o periumbilical (signo de Cullen) sugieren pancreatitis Pancreatitis aguda La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas (y en ocasiones de los tejidos adyacentes). Los desencadenantes más comunes son la litiasis biliar y el consumo de alcohol. La gravedad... obtenga más información Pancreatitis aguda hemorrágica, pero su sensibilidad no es muy alta para este trastorno.

La anamnesis a menudo es sospechosa (véase Tabla Anamnesis en pacientes con dolor abdominal agudo Anamnesis en pacientes con dolor abdominal agudo El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad... obtenga más información ). El dolor de leve a moderado en presencia de peristaltismo activo de tono normal sugiere una enfermedad no quirúrgica (p. ej., gastroenteritis Gastroenteritis La gastroenteritis es la inflamación del revestimiento del estómago y el intestino delgado y grueso. La mayoría de los casos son de etiología infecciosa, aunque puede producirse gastroenteritis... obtenga más información ), aunque también puede corresponder a las manifestaciones tempranas de un trastorno más grave. Es más probable que un paciente que se retuerce intentando sentirse más cómodo presente un mecanismo obstructivo (p. ej., cólico renal o biliar).

Estudios complementarios

Los estudios se eligen en función de la sospecha clínica:

  • Prueba de embarazo en orina para todas las mujeres en edad fértil

  • Determinados estudios por la imagen sobre la base del diagnóstico presuntivo

Suelen realizarse los estudios de rutina (p. ej., hemograma completo, pruebas bioquímicas, análisis de orina), pero son de escaso valor debido a la baja especificidad; pacientes con patología significativa pueden tener resultados normales. Los resultados anormales no ofrecen un diagnóstico específico (en particular, el análisis de orina puede mostrar piuria o hematuria en una amplia variedad de enfermedades) y también pueden aparecer en ausencia de enfermedad significativa. Una excepción es la lipasa sérica, que sugiere fuertemente un diagnóstico de pancreatitis aguda. Debe efectuarse una prueba rápida de embarazo a todas las mujeres en edad fértil, porque un resultado negativo descarta con precisión la rotura de embarazo ectópico.

Cuando se sospecha una perforación o una obstrucción, debe realizarse una seriada abdominal, que consiste en radiografías de abdomen, en decúbito y bipedestación, y de tórax en bipedestación (si el paciente no puede pararse, se realizan la radiografía de abdomen en decúbito lateral izquierdo y un tórax de frente). Sin embargo, estas radiografías simples pocas veces son diagnósticas de otros trastornos y no es necesario que se realicen automáticamente. Debe efectuarse una ecografía si se presume una patología de la vía biliar o un embarazo ectópico (sonda transvaginal) y si se sospecha apendicitis en niños. La ecografía también permite detectar un aneurisma de la aorta abdominal, pero no identifica de manera fiable la rotura. La TC helicoidal sin contraste es la modalidad de elección cuando se sospecha una litiasis renal. La TC con contraste oral e IV es diagnóstica en alrededor del 95% de los pacientes con dolor abdominal considerable y ha reducido mucho la tasa de laparotomías negativas. De todos modos, no debe permitirse que los estudios por la imagen avanzados retrasen la cirugía en pacientes con signos y síntomas definidos.

Tratamiento

Algunos médicos consideran que aliviar el dolor antes del diagnóstico interfiere con su capacidad de evaluación. Sin embargo, dosis moderadas de analgésicos por vía IV (p. ej., fentanilo en dosis de 50 a 100 mcg, morfina en dosis de 4 a 6 mg) no enmascaran los signos peritoneales y, al disiminuir la ansiedad y el malestar, suelen facilitar la exploración.

Conceptos clave

  • Investigue primero causas potencialmente fatales.

  • Descarte el embarazo en mujeres en edad fértil.

  • Busque signos de peritonitis, shock y obstrucción.

  • Las pruebas en sangre son de mínimo valor.

Información: para pacientes
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