La artritis reactiva es una espondiloartropatía aguda que parece ser precipitada por una infección, por lo general urogenital o digestiva. Las manifestaciones frecuentes incluyen artritis asimétrica de gravedad variable que tiende a afectar los miembros inferiores, con deformidad en salchicha de los dedos de manos y/o los pies, derrames grandes de rodilla, síntomas generales, entesitis, tendinitis y úlceras mucocutáneas, incluidas lesiones hiperqueratósicas o vesiculosas costrosas (queratodermia blenorrágica). El diagnóstico es clínico. El tratamiento se realiza con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y a veces sulfasalazinau otros inmunosupresores.
La espondiloartropatía asociada con uretritis o cervicitis, conjuntivitis y lesiones mucocutáneas es un tipo de artritis reactiva.
Etiología de la artritis reactiva
Existen 2 formas de artritis reactiva frecuentes: de transmisión sexual y disentérica.
La forma de transmisión sexual aparece sobre todo en hombres entre 20 y 40 años de edad. Por lo general se asocia con una infección genital por Chlamydia trachomatis.
El hombre o la mujer pueden adquirir la forma disentérica luego de una infección intestinal, principalmente Shigella, Salmonella, Clostridioides difficile, Yersinia o Campylobacter.
También se ha informado que la inyección del bacilo de Calmette-Guerin para el cáncer de vejiga desencadena artritis reactiva.
Aproximadamente en el 40% de los casos, no pueden identificarse patógenos infecciosos (1).
La artritis reactiva es una artritis posinfecciosa. Si bien a veces pueden detectarse antígenos microbianos en la membrana sinovial mediante la reacción en cadena de la polimerasa, no pueden cultivarse microorganismos a partir del líquido articular.
Referencia de la etiología
1. Fendler C, Laitko S, Sörensen H, et al. Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis and the relative importance of the tests used for diagnosis. Ann Rheum Dis. 2001;60(4):337-343. doi:10.1136/ard.60.4.337
Epidemiología de la artritis reactiva
La prevalencia del alelo del antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) en pacientes con artritis reactiva puede llegar a ser de aproximadamente un 80% (1), en comparación con las estimaciones de la población general, que indican un 7% en controles sanos (2, 3), lo que respalda una predisposición genética.
En comparación con los pacientes sin alelo HLA-B27 , los pacientes con alelo HLA-B27 tienen artritis más grave, manifestaciones extraarticulares y evoluciones más prolongados.
Referencias de epidemiología
1. Parida JR, Kumar S, Ahmed S, et al. Reactive arthritis and undifferentiated peripheral spondyloarthritis share human leucocyte antigen B27 subtypes and serum and synovial fluid cytokine profiles. Rheumatology (Oxford). 2021;60(6):3004-3011. doi:10.1093/rheumatology/keaa746
2. Costantino F, Talpin A, Said-Nahal R, et al: Prevalence of spondyloarthritis in reference to HLA-B27 in the French population: results of the GAZEL cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(4):689-693. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204436
3. Bentaleb I, Abdelghani KB, Rostom S, Amine B, Laatar A, Bahiri R. Reactive Arthritis: Update. Curr Clin Microbiol Rep. 2020;7(4):124-132. doi:10.1007/s40588-020-00152-6
Signos y síntomas de la artritis reactiva
La artritis reactiva puede variar desde una artritis monoarticular transitoria hasta una afección multisistémica grave. Los síntomas generales pueden incluir fiebre, astenia y pérdida de peso. La artritis puede ser leve o grave. La afectación articular suele ser asimétrica y oligoarticular, predomina en los dedos de los pies y en las grandes articulaciones de los miembros inferiores, y puede incluir grandes derrames de rodilla que a menudo son sorprendentemente poco dolorosos. Puede haber dolor de espalda, por lo general en enfermedad grave. Un daño articular rara vez se produce. El compromiso axial crónico se informa con mayor frecuencia en pacientes con HLA-B27 positivo y suele ser asimétrico, con sindesmofitos grandes y voluminosos.
La entesopatía (inflamación en la insersión del tendón en el hueso –p. ej., fascitis plantar, periostitis digital, tendinitis aquiliana–) es frecuente y característica.
Las lesiones mucocutáneas (úlceras superficiales pequeñas, transitorias, relativamente indoloras) son frecuentes en la mucosa bucal, la lengua y el glande (balanitis cercenada). Son características las vesículas (a veces idénticas a las de la psoriasis pustulosa) en las palmas y plantas y alrededor de la uñas, que se vuelven hiperqueratósicas y forman costras (queratodermia blenorrágica). La queratodermia blenorrágica también puede incluir eritema, placas y descamación. Las uñas pueden volverse distróficas. También se ha informado eritema nudoso en la artritis reactiva, especialmente después de una infección por Yersinia.
Las úlceras de esta foto son superficiales y relativamente indoloras.
Las úlceras de esta foto son superficiales y relativamente indoloras.
© Springer Science+Business Media
Esta fotografía muestra extensas placas de psoriasis, eritema generalizado y marcada descamación en las palmas de las manos de un paciente con artritis reactiva.
Esta fotografía muestra extensas placas de psoriasis, eritema generalizado y marcada descamación en las palmas de las m
© Springer Science+Business Media
Esta fotografía muestra placas, eritema significativo y descamación en un paciente con artitritis reactiva.
Esta fotografía muestra placas, eritema significativo y descamación en un paciente con artitritis reactiva.
© Springer Science+Business Media
Esta imagen muestra los cambios distróficos de las uñas como resultado de la artritis reactiva.
Esta imagen muestra los cambios distróficos de las uñas como resultado de la artritis reactiva.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Las úlceras de esta foto son superficiales y relativamente indoloras.
Las úlceras de esta foto son superficiales y relativamente indoloras.
© Springer Science+Business Media
Esta fotografía muestra extensas placas de psoriasis, eritema generalizado y marcada descamación en las palmas de las manos de un paciente con artritis reactiva.
Esta fotografía muestra extensas placas de psoriasis, eritema generalizado y marcada descamación en las palmas de las m
© Springer Science+Business Media
Esta fotografía muestra placas, eritema significativo y descamación en un paciente con artitritis reactiva.
Esta fotografía muestra placas, eritema significativo y descamación en un paciente con artitritis reactiva.
© Springer Science+Business Media
Esta imagen muestra los cambios distróficos de las uñas como resultado de la artritis reactiva.
Esta imagen muestra los cambios distróficos de las uñas como resultado de la artritis reactiva.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Puede producirse una uretritis no infecciosa de 7 a 14 días después del contacto sexual (o en ocasiones, después de una disentería); en las semanas siguientes, aparecen fiebre baja, conjuntivitis y artritis. A veces sólo se ven algunas de estas características, y deben considerarse formas incompletas. En hombres, la uretritis es menos dolorosa y produce menos secreción purulenta que la uretritis gonocócica aguda y puede asociarse con cistitis hemorrágica o prostatitis. En mujeres, puede haber uretritis y cervicitis leve (con disuria o secreción vaginal leve) o asintomática.
La lesión ocular más frecuente es la conjuntivitis. Produce un leve enrojecimiento y sensación de arenilla en el ojo, aunque también puede aparecer una queratitis y una uveítis anterior, con dolor ocular, fotofobia y lagrimeo.
Rara vez aparecen complicaciones cardiovasculares (p. ej., aortitis, insuficiencia aórtica, defectos de conducción cardíaca), pleuritis y síntomas en el sistema nervioso central o periférico.
Diagnóstico de la artritis reactiva
Artritis típica
Síntomas de infección digestiva o urogenital previa
Otra característica extraarticular
Debe sospecharse artritis reactiva en pacientes con artritis aguda asimétrica que afecta las grandes articulaciones de las extremidades inferiores o los dedos del pie, en particular si hay entesitis, dactilitis, o antecedentes de diarrea o disuria.
En última instancia, el diagnóstico es clínico y requiere la presencia de la típica artritis periférica con síntomas de infección genitourinaria o gastrointestinal, o de una de las otras características extraarticulares. Dado que estas características se manifiestan en distintos momentos, el diagnóstico definitivo puede tardar varios meses. Los niveles de complemento en suero y en líquido sinovial están elevados, aunque estos hallazgos no son diagnósticos y no es necesario medirlos. En pacientes con artritis reactiva grave, se debe considerar la infección por VIH.
Una infección gonocócica diseminada puede simular una artritis reactiva. Es posible que no puedan diferenciarse en la artrocentesis debido a las características inflamatorias del líquido sinovial en ambas afecciones y la dificultad de cultivar gonococos en este líquido. Las características clínicas pueden ayudar al diagnóstico; la infección gonocócica diseminada tiende a afectar las extremidades superiores e inferiores de igual manera, es más migratoria al inicio, no causa dolor de espalda y las vesículas no suelen ser hiperqueratósicas. Un cultivo gonocócico positivo en sangre o en lesiones cutáneas ayuda a diferenciar ambos trastornos. Un cultivo positivo de la uretra o el cuello uterino respalda firmemente una infección diseminada, pero si los síntomas de una infección genitourinaria han sido persistentes, puede haber un componente reactivo secundario. En raras ocasiones, puede ser necesario evaluar la respuesta al tratamiento con ceftriaxona después de aproximadamente una semana para realizar un diagnóstico y tratamiento simultáneos.
La artritis psoriásica puede simular una artritis reactiva y producir lesiones cutáneas similares, uveítis y artritis asimétrica.
Tratamiento de la artritis reactiva
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
A veces, sulfasalazina, metotrexato o un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF por sus siglas en inglés)
Medidas sintomáticas
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., indometacina 25 a 50 mg por vía oral 3 veces al día) suelen ayudar a aliviar los síntomas de la artritis reactiva (1). Si la causa es una infección por C. trachomatis, doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante hasta 3 meses puede acelerar la recuperación, aunque esto es discutido. La sulfasalazina utilizada del mismo modo que en el tratamiento de la artritis reumatoide es útil. Si los síntomas son graves a pesar del uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y sulfasalazina, pueden considerarse el metotrexato. Para los pacientes resistentes a los AINE y a los FARME sintéticos convencionales (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, específicamente sulfasalazina y metotrexato), pueden considerarse inhibidores del TNF. La justificación de este enfoque se basa en el tratamiento de pacientes con espondiloartropatía periférica.
La inyección local de glucocorticoides de depósito para la entesopatía o la oligoartritis resistente puede aliviar los síntomas. El tratamiento físico orientado a mantener la movilidad articular ayuda durante la fase de recuperación. La uveítis anterior se trata como siempre, con corticoides y gotas oftálmicas midráticas para prevenir la cicatrización. La conjuntivitis y las lesiones mucocutáneas requieren sólo tratamiento sintomático.
Se recomienda la realización de pruebas de cribado para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y otras infecciones de transmisión sexual y el tratamiento de las parejas sexuales.
Referencia del tratamiento
1. Wendling D, Prati C, Chouk M, Verhoeven F. Reactive Arthritis: Treatment Challenges and Future Perspectives. Curr Rheumatol Rep. 2020;22(7):29. Published 2020 May 26. doi:10.1007/s11926-020-00904-9
Pronóstico de la artritis reactiva
A menudo, la artritis reactiva se resuelve en 3 a 4 meses, pero hasta un 50% de los pacientes presentan síntomas recurrentes o prolongados durante varios años, especialmente si es inducida por clamidia y en pacientes con alelos HLA-B27 positivos (1). Puede haber inflamación o deformidad articular, vertebral o sacroilíaca. Algunos pacientes quedan incapacitados.
Referencia del pronóstico
1. Garcia Ferrer HR, Azan A, Iraheta I, et al. Potential risk factors for reactive arthritis and persistence of symptoms at 2 years: a case-control study with longitudinal follow-up. Clin Rheumatol. 2018;37(2):415-422. doi:10.1007/s10067-017-3911-3
Conceptos clave
La artritis reactiva es una forma de espondiloartropatía que se desencadena por una infección y que ocurre en forma típica después de una infección de transmisión sexual o entérica.
Las manifestaciones pueden incluir artritis (generalmente asimétrica y que afecta grandes articulaciones y dedos de los miembros inferiores), entesopatía, lesiones mucocutáneas, conjuntivitis y flujo no purulento (p. ej., uretritis, cervicitis).
El diagnóstico se confirma con los hallazgos típicos de artritis sumados a los síntomas o los antecedentes de infección gastrointestinal o genitourinaria o un hallazgo extraarticular característico.
Tratar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y a veces sulfasalazina, metotrexato o un inhibidor del TNF (por las siglas en inglés de Factor de necrosis tumoral).
