Generalidades sobre las canalopatías

Las canalopatías son un grupo de enfermedades genéticas, autoinmunitarias o inflamatorias, que alteran la función de los canales iónicos de los miocardiocitos de una manera que predispone a bradiarritmias o a taquiarritmias en ausencia de cardiopatía estructural. Puede sobrevenir muerte súbita cardíaca. Las canalopatías son un subgrupo de los trastornos conocidos como síndromes arrítmicos hereditarios.

Canales iónicos en el potencial de acción cardíaco

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Esta ilustración del potencial de acción cardíaco muestra la entrada y salida de iones de sodio (Na), potasio (K) y calcio (Ca) a través de los canales iónicos (I_Na, I_to, I_Ca,L, I_K y I_K1).

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Los canales iónicos afectados son los responsables de las corrientes de entrada de sodio o calcio y de la corriente de salida de potasio. La ganancia o la pérdida de función de estos canales iónicos, en particular cuando los canales alterados están distribuidos de manera desigual, promueve entornos electrofisiológicos anormales. La electrofisiología anormal puede ser favorable en una o en ambas de los siguientes situaciones:

• Fallo en la formación o la conducción del impulso, que puede inducir bradiarritmias

• Reentrada y mecanismos de automatismo anormales, que inducen taquiarritmias

Las canalopatías genéticas más frecuentes son síndrome de Brugada (SBr), taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica (TVPC), síndrome de repolarización temprana (SRT), fibrilación ventricular idiopática (FVI), enfermedad de conducción cardíaca progresiva aislada (ECCP aislada), síndromes de intervalo QT largo (SQTL), y síndrome de intervalo QT corto (SQTC). En total, los casos documentados de estas canalopatías genéticas representan hasta el 40% de las muertes súbitas de origen cardíaco en no deportistas ≤ 35 años sin cardiopatía estructural o enfermedad coronaria (1, 2). Las canalopatías genéticas no documentadas también suelen considerarse una etiología importante de muerte súbita en casi el 35% de estos pacientes sin cardiopatía estructural identificable en la autopsia a los que no se les habían realizado pruebas genéticas antes del fallecimiento (1).

Los trastornos reumáticos sistémicos, como el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico, y los trastornos inflamatorios que producen citocinas que afectan la función del canal iónico de los cardiomiocitos se reconocen cada vez más como causas de canalopatías. Los anticuerpos anti-Ro/SSA pueden producir un síndrome de intervalo QT largo al inhibir el canal externo de potasio que está relacionado con el gen humano relacionado con el éter-a-go-go (hERG). Además, la exposición trasplacentaria intrauterina a anticuerpos anti-Ro/SSA es responsable de algunos casos de bloqueo auriculoventricular congénito inmunomediado. La producción de anticuerpos autoinmunitarios y citocinas inflamatorias también puede ser responsable de la variabilidad temporal de la propensión a arritmias, como los efectos nocivos de la fiebre en pacientes con síndrome de Brugada.

El riesgo de arritmia ventricular, arritmia auricular, enfermedad del sistema de conducción y muerte súbita varía según la canalopatía específica y, en muchos casos, el genotipo.

La evaluación diagnóstica de las canalopatías genéticas suele incluir ECG, monitorización cardíaca ambulatoria y, en ocasiones, ergometría. Con frecuencia se ofrecen estudios genéticos, pero no siempre se recomiendan si su sensibilidad para un trastorno en particular es baja. Los pacientes con diagnóstico de canalopatía deben someterse a seguimiento regular con ECG y monitorización cardíaca ambulatoria para detectar arritmias ocultas.

Los miembros de la familia están expuestos al riesgo de enfermedad y deben someterse a evaluación clínica (es decir, para detectar síntomas que sugieran arritmia), ECG, monitorización ambulatoria y, a veces, ergometría para identificar la presencia de la enfermedad antes de su expresión como muerte súbita. Se practican estudios genéticos en los miembros de la familia cuando el caso índice tiene una mutación conocida. Por lo general, primero se investiga a los padres y los hermanos, y luego, a otros familiares en función de los resultados de las pruebas parentales y del modo de herencia (investigación en cascada). Los miembros de la familia también requieren monitorización clínica continua (p. ej., cada 1 a 3 años) para detectar la aparición de arritmias, a menos que no tengan la mutación genética.

Los tratamientos dependen de las manifestaciones de la enfermedad y, cuando esté disponible, de la estratificación del riesgo, pero todos los pacientes deben evitar o moderar los desencadenantes conocidos (p. ej., ejercicio, fiebre, ciertos fármacos). Los pacientes con hallazgos clínicos o electrocardiográficos de arritmias ventriculares significativas suelen requerir un cardiodesfibrilador implantable, a menudo uno con funcionalidad de marcapasos. En algunos trastornos, resultan beneficiosos los beta-bloqueantes y/u otros fármacos antiarrítmicos.